TOXOPLASMOSIS Y
EMBARAZO
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ESTUDIO Y TRATAMIENTO:
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*Dr. Washington Lauría y **Dr. Andrés
Puime
/
* Prof. Agdo. Clínica Ginecotocológica “A” UDELAR
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Integrante del equipo de Toxoplasmosis del CHPR - MSP
/
** Ex Grado 2 del Departamento de Parasitología
UDELAR Director (int.) del Servicio Nacional de Laboratorio
de Salud Pública y Encargado de la Unidad de
TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO
/
ES LA ZOONOSIS PARASITARIA MAS
FRECUENTE (40-50 % de la población
mundial)
/
SU FRECUENCIA varía según las zonas
geográficas y de acuerdo a los niveles socio
económicos y culturales de cada país.
/
En la práctica diaria existe un muy mal
manejo de esta afección:
* Iatrogenia por omisión
* Iatrogenia por exceso de tratamiento
TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO
/
DENTRO DE SUS CARACTERÍSTICAS
MAS NOTABLES ESTÁ LA POSIBILIDAD
DE TRANSMISION CONGENITA
/
Nos referiremos a la Toxoplasmosis
adquirida durante la gestación o en el
período inmediatamente anterior a esta
TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO
/
35 a 40 % de las mujeres susceptibles
contraen la enfermedad en la edad
reproductiva.
/
Existiría una sero conversión de un 8 %o de
estas pacientes seronegativas, durante la
gestación
/
En la madre es sintomática solo en un 5 %
de los casos: Linfoadenopatías; fiebre;
astenia; mialgias.
TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO
*La afectación fetal no es constante en la
embarazada que ha sufrido una seroconversión.
?
* Nacen con Toxoplasmosis congenita (T.C)
aproximadamente un 3 %o de los niños de la
población mundial.
* A su vez solo un 20 % de los R.N con T.C
tienen una enfermedad clínica evidente .
* El 80 % restante no presenta manifestaciones
clínicas evidentes , pudiendo llegar a
manifestarse hasta varios años despues
.
TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO
El tipo de afectación que presenta el R.N dependerá
del momento en que se produce la infección durante
el embarazo.
PRIMER TRIMESTRE:
* Poco frecuente (6 al 33 %)
* Grave
* Por lo general abortan o se producen graves
mal formaciones fetales
TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO
/
SEGUNDO TRIMESTRE:
* Igual porcentaje de afectación que en el
trimestre anterior.
/
* El 50 % de estos R.N nacen con T.C
inaparente.
/
TERCER TRIMESTRE:
+ Es más frecuente la infestación fetal (6080 %)
+ En su mayoría es inaparente
+Cuando da síntomas se pueden ver:
miocarditis; neunonitis; hepatomegalia;
esplenomegalia; ictericia; etc
INFLUENCIA DE LA TOXOPLASMOSIS
SOBRE EL EMBARAZO
No se produce infección del feto
Muerte intra uterina o parto de pretermino sin
afectación fetal manifiesta
Infección fetal: TERATOGENESIS;
0BITO FETAL y/o PREMATUREZ; RCIU
ENFERMEDAD CONGENITA :
* Daño cerebral y/o ocular (16%)
* Calcificaciones intracraneales
* Hidrocefalia
* Coriorretinitis
Infección post natal persistente sin enfermedad
manifiesta
Neonatos normales
TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO
Patogenia
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El Toxoplasma produce alteraciones del
metabolismo celular pudiendo causar su muerte.
Cuando estas lesiones curan, producen fibrosis
Luego de existir una parasitemia en la madre,
llegan a la cara materna de la placenta,
provocando una vellositis focal
Se concentran preferentemente entre el estroma y
el trofoblasto, s/t en la periferia de la vellosidad
corial y las cercanias de los espacios intervellosos
TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO
Patogenia
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Una vez llegados a la placenta, pueden quedar
alojados allí, sin producir afectación fetal.
Pero PUEDEN AFECTAR AL FETO:
+ por embolia de tejido coriónico necrótico e
infectado.
+ por infección secundaria del L.A el cual es
aspirado y deglutido por el feto.
El grado de afectación es mayor cuanto más
precoz se adquiere la infección
En la primoinfección durante el embarazo, el
parásito puede invadir la placenta y el embrión y
provocar abortos.
TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO
Patogenia
/
ANTES: Se creía en una posible reactivación
de una Toxoplasmosis latente o residual en
las embarazadas, capaz de producir
Toxoplasmosis Congenita en gestaciones
sucesivas.
/
ACTUALMENTE: En las pacientes inmuno
competentes no se acepta el criterio de
repetición de Toxoplasmosis Congenita.
/
La infección fetal solo se produciría si la gestante adquiere
la primoinfección durante el embarazo o en el período
inmediato al comienzo de este. En las pacientes
INMUNOCOMPROMETIDAS, una infección crónica de T.G
puede reactivarse y afectar al feto.
TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO
Diagnóstico
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Sumamente importante detectar que
embarazadas son seronegativas o sea
susceptibles de contraer la primo infección.
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Son la población de riesgo, y es en ellas en
donde debemos realizar tareas educacionales
de prevención primaria.
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Si se detecta una seroconversión, lo más
probable es que se haya adquirido la infección
en etapas recientes.
/
Se debe realizar consulta con Infectólogo
TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO
Diagnóstico
OBSTETRICAMENTE:una vez hecho el diagnóstico
se inicia el tratamiento y se buscan elementos de
una probable afección fetal:
ECOGRAFIA
+ Hidrocefalia
+ Microcefalia
+ Calcificaciones intracraneales
+ Alteraciones oculares
+ Hepato-esplenomegalia
+ Volumen del líquido amniótico
AMNIOCENTESIS
TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO
Tratamiento
LA EMBARAZADA CON UNA TOXOPLASMOSIS ACTIVA
DEBE SER TRATADA.
FARMACOS EFECTIVOS:
* Piremetamina: Droga de elección
Bloquea la síntesis de nucleoproteinas en el metabolismo de los Toxoplasmas.
Inhibe la síntesis del ácido paraaminobenzoico.
Suspende la proliferación Toxoplásmica
Efectos secundarios: Trombocitopenia, leucopenia,
Potencialmente teratogenico.
Contraindicada durante el primer trimestre
TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO
Tratamiento
Sulfadiacina: Mecanismo de acción similar al
de la anterior. Se asocia con la Espíramicina
óptimos resultados.
Dosis : 4 a 6 grs /día
Contraindicada en el primer trimestre
Espiramicina: Es un macrólido.
Se concentra a nivel placentario.
Se usa en dosis de 500 mgrs/6 horas
durante 30 a 60 días.
TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO
Esquema terapeutico
Antes de las 16 semanas de E.G:
ESPIRAMICINA (Rovamicina)
Después de las 16 semanas:
PIREMETAMINA
* 1° dia: 25 mgrs
* 2 ° dia 50 mgrs
* 3 ° dia , se le agrega 25 mgrs /día por 14 dias
SULFAMIDAS:
Se agregan al tercer día del tratamiento en dosis de 3 a 4
grs/día
/
Se le asocia
Ac. Folínico
TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO
Controversias
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Mal manejo obstetrico de esta afección
Interpretaciones erróneas de los títulos de IgG e IgM
específicos
Poca o nula educación en prevención primaria, en las
pacientes seronegativas
Frecuentes demoras en la entrega de resultados
paraclínicos en algunas Instituciones
Falta de registros correctos en las H. Clínicas
No figuraba (hasta hace poco) como entidad específica en
la Hoja del S.I.P del C.L.A.P.
Se consideran sinónimos infección y enfermedad
Toxoplasmosis congénita
Tiempos diagnósticos
1º Definir etapa de la infección materna
No infectada
Infección previa a la actual gestación
Probabilidad de infección en la actual gestación
2º Determinar la posibilidad de infección fetal
Datar la infección materna
Ecografía, cuando y qué esperar?
Amniocentesis, cuando, cómo y que esperar?
3º Definir la existencia de infección en el Recién Nacido
Rol de la clínica e imagenología
Aporte de la inmunología
Buscar elementos de diagnóstico parasitológico
1º Definir etapa de la infección materna
(lo más precozmente posible durante la gestación)
Embarazadas no inmunes
Ausencia de Ac IgG específicos
+
Ausencia de IgM específica
Embarazadas inmunes
Presencia de Ac IgG específicos
+
Ausencia de IgM específica (EIA) 2
Embarazadas con serología de riesgo
 Presencia de Ac específicos de tipo IgG e IgM
 Presencia de Ac. IgG > 300 UI/ml
Posibilidad de competencia IgG vs IgM con los métodos clásicos
2 La persistencia de las IgM por estos métodos es de 1 año
aproximadamente
1
Embarazadas no inmunes
(30 – 80%)
Ausencia de Ac IgG específicos
+
Ausencia de IgM específica
Transmisión por ooquistes
Prevención Primaria
Puede evitar hasta el 60%de
las toxoplasmosis maternas
+
Lavado por arrastre de los alimentos
(frutas y verduras)
Lavado de manos
Evitar manipular tierra
Evitar contacto con materias fecales de gatos
Transmisión por carnivorismo
Buena cocción de la carne
Evitar chacinados caceros
Serología al menos trimestral
(Normas MSP)
1º Definir etapa de la infección materna
(lo más precozmente posible durante la gestación)
Embarazadas no inmunes
Ausencia de Ac IgG específicos
+
Ausencia de IgM específica
Embarazadas inmunes
Presencia de Ac IgG específicos
+
Ausencia de IgM específica (EIA) 2
Embarazadas con serología de riesgo
 Presencia de Ac específicos de tipo IgG e IgM
 Presencia de Ac. IgG > 300 UI/ml
Posibilidad de competencia IgG vs IgM con los métodos clásicos
2 La persistencia de las IgM por estos métodos es de 1 año aproximadamente
1
1º Definir etapa de la infección materna
(lo más precozmente posible durante la gestación)
Embarazadas no inmunes
Ausencia de Ac IgG específicos
+
Ausencia de IgM específica
Embarazadas inmunes
Presencia de Ac IgG específicos
+
Ausencia de IgM específica (EIA) 2
Embarazadas con serología de riesgo
 Presencia de Ac específicos de tipo IgG e IgM
 Presencia de Ac. IgG > 300 UI/ml
Posibilidad de competencia IgG vs IgM con los métodos clásicos
2 La persistencia de las IgM por estos métodos es de 1 año
aproximadamente
1
Embarazadas inmunes
(20 –60%)
Presencia de Ac IgG específicos
+
Ausencia de IgM específica (EIA)1
Certificado de inmunidad
Serología durante el 1º trimestre
Ausencia de riesgo de transmisión vertical
No se realizan nuevas serologías en el actual
ni en futuros embarazas
1La
serología debe ser realizada precozmente durante la gestación.
Este mismo criterio en el tercer trimestre no excluye una infección
durante la actual gestación.
Embarazadas con serología de riesgo
Presencia de Ac específicos de tipo IgG e IgM
Presencia de Ac. IgG > 300 UI/ml
1º Confirmar y Datar la infección
Solicitar un nuevo estudio serológico.
Cuantificar IgG
IgM por dos técnicas (IFI, EIA).
Recurrir eventualmente a técnicas
complementarias (test de Avidez)
Correcta anamnesis clínica que permite
datar la infección en 20% de los casos.
Embarazadas con serología de riesgo
2º Estimar los riesgos de transmisión vertical y de afectación
grave fetal.
3º Iniciar profilaxis secundaria con Espiramicina 3g/día.
2º Diagnóstico de infección fetal
Ecografía
Signos ecográficos
Dilataciones ventriculares
Densidades cerebrales
Ecogenicidad intestinal aumentada
Inflamatorios placentarios
Hepatomegalia y densidades hepáticas
Si infección materna antes de la 16ºs
60% de fetos infectados con signos ecográficos
Presencia de signos
Si infección materna entre la 17 y 23ºsemana
ecográficos
25% de fetos infectados con signos ecográficos
Si infección materna > 24s de gestación
<3% de fetos infectados con signos ecográficos
2º Diagnóstico de infección fetal
Amniocentesis
Cuando?
Luego de la semana 16 de edad gestacional
Al menos 4 semanas después del inicio de la infección
Cómo?
Al menos utilizar dos técnicas
Recomendadas: inoculación al ratón y PC (sens 65-75%)
3º Diagnóstico de infección toxoplásmica en el RN
Valoración clínica e imagenológica al nacimiento.
Confirmar diagnóstico con métodos parasitológicos e inmunológicos
Métodos parasitológicos
 Búsqueda parasitológica en placenta:inoc. ratón y PCR (Sens 75% juntas)
 Búsqueda parasitológica en sangre de cordón: ratón y PCR (16 y 12% resp)
Métodos inmunológicos
Muestras: sangre de cordón, d 15, d 30, luego muestras mensuales
Búsqueda de IgG: método cuantitativo. Observar vida ½ de IgG
Búsqueda de IgM: sensibilidad de 69% con ISAGA
Búsqueda de IgA: sensibilidad de 62% con ISAGA
Ambos isotipos: sensibilidad global de 75%
Comparación de perfiles madre-hijo: IB IgG e IgM
(77 a 90%) antes de los 3 meses de vida
Conductas e indicaciones terapéuticas
Primo infección materna (confirmada o probable) durante la gestación.
Iniciar profilaxis secundaria con espiramicina 3g / día
Valorar infección fetal con ecografía seriada y con amniocentesis
(si infección materna > 7s de edad gestacional)
Si hay infección fetal confirmada (en embarazos de más de 12
semanas)
Iniciar tratamiento con pirimetamina + sulfadiazina + acido folínico
(pulsos cada 4 semanas, continuando con espiramicina)
Si infección materna en el tercer trimestre de gestación
Iniciar tratamiento con pirimetamina + sulfadiazina + ac. folínico
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