IATROGENIA
Maldonado 28 agosto 2010
Alberto Sosa Álvarez
Médico Internista y Geriatra
Introducción
• Geriatría
• Gerontología
• Paciente Geriátrico
• Atención Primaria en Salud
• Niveles de Atención
• Concepto de salud
Principio Básico
“Todas las sustancias son
venenosas, no hay ninguna
que no sea un veneno. La
dosis justa diferencia un
veneno de un medicamento.”
Paracelso (1493-1541)
Algunos datos
Revisión 14 estudios prospectivos mostró
que fármacos responsables 51% de las
RAM y que motivaron internación
pertenecen a 4 grupos farmacológicos:
1. Antiagregantes (16%)
2. Diuréticos (16%)
3. AINE’s (11%)
4. Anticoagulantes (8%)
Howard RL, et alli Which drugs cause presntable admission to hospital ? 2007; 63:136-47
Fármacos que provocan reacciones
adversas más graves son:
1. Cardiovasculares
2. Aine’s
3. Antiagregantes
4. Anticoagulantes
5. Psicofármacos
Algunos datos
• 12% >65 años consumen el 33%
•
•
•
fármacos de toda la población
Polifarmacia hecho común en
geriatría
10 a 30% internaciones está
relacionado con fármacos
90% de los >65 años toma 1
medicamento por día
Algunos datos:
• Los más usados: cardiovasculares,
•
antihipertensivos, AINE’s,
psicofármacos, preparados
gastrointestinales, hierbas
En casas de salud 2/3 reciben 2 o 3
fármacos y en la mayoría 7 por
internado
Mayo Clin Proc. December 2003, vol 78, 1565-73
Agravantes:
•
•
•
•
•
•
Varios médicos
Internet
Ausencia de trabajo en equipo
Unidades móviles
Medicación sintomática a/v innecesaria
No hacer una indicación puede ser una
falta grave
• Ausencia revisión historia de crónicos
• Falta de capacitación personal auxiliar
• No aplicar criterio: fecha comienzo vrs
fecha finalización
Prescripción adecuada debe tener
en cuenta
•
•
•
•
•
•
Esperanza de vida del paciente
Terapias preventivas a/v fuera de tiempo
De preferencia pocos fármacos
De toma simple
Considerando a la persona como un todo
No olvidar aspectos sensoriales,
socioeconómico y culturales
Prescripción inapropiada
• Riesgo de sufrir efectos adversos superior
•
•
•
•
a beneficio clínico
Uso de fármacos por períodos superiores a
los indicados
Fármacos con elevada probabilidad de
efectos adversos medicamentomedicamento o medicamento-enfermedad
Fármacos duplicados
No indicación fármacos que sí deberían
usarse
Herramientas para detección
prescripción inapropiada
• Criterios Beers (controvertidos s/t en Europa,
•
•
•
muchos fármacos que dice estar contraindicados
no lo están, faltan fármacos que sí están
contraindicados)
IPET (Improved Prescribing in the Elderly Tool)
origen Canadá. No se utilizan porque tienen
grandes contradicciones. Por ejemplo
(Contraindica BB en insuficiencia cardíaca)
MAI (Medication Appropriateness Index) No hace
referencia a los fármacos beneficiosos que no se
usan.
ACOVE (Assessing Care of Vulnerable Elders)
Tiene muchas imprecisiones)
Criterios STOPP/START
Screening Tool of Older Person’s potentially inappropiate Prescriptions/Screening Tool to Alert doctors to the Right)
• Organizados por sitemas fisológicos
• Pueden ser aplicados rápidamente
• Recogen los errores más comunes de
•
•
tratamiento y omisión en la prescripción
Fáciles de relacionar con diagnósticos
activos y la lista de los fármacos que
aparecen en las historias clinicas
Hace incapié en urea/creatinina/clearence
Eva Delgado Silveira y col Prescripción inapropiada de medicamentos en los pacientes mayores: los criterios STOPP/START Rev Esp Geriatr Gerontl.
2009;44(5):273-279
Criterios STOPP para detección
prescripciones inapropiadas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Sistema cardiovascular
Sistema nervioso central y psicofármacos
Sistema gastrointestinal
Sistema respiratorio
Sistema músculo esquelético
Sistema urogenital
Sistema endócrino
Fármacos que afectan negativamente a los
propensos a caerse
9. Analgésicos
10. Clase de medicamento duplicado
Criterios START llama la atención del médico
sobre tratamientos indicados y apropiados
1. Sistema CV: warfarina, aas, antihipertesivos,
2.
3.
4.
5.
6.
estatinas, ieca´s, bb
Sistema Resp.: agonistas B2, corticoides, O2
SNC: levodopa, antidepresivos
SGI: inhibidores bomba, fibra
SM esquelético: MTX, bifosfonatos, calcio, vit. D
Sistema endocrino: metformina, ieca o ARAII en
diabetes e IR con albuminuria, antiagregantes y
estatinas en diabetes mellitus
Recordar que:
• Fármacos necesarios pueden llevar a:
•
efectos adversos, interacciones drogadroga, efectos tóxicos
Estos últimos problemas ocurren con
frecuencia en los ancianos por cambios
farmacocinéticos y farmacodinámicos,
reducción funcional órganos, poli
patologías y número de fármacos indicado
Recordar que:
• Las reacciones adversas son 7 veces más
•
•
•
comunes en los viejos
a mayor número de drogas mayor
proporción efectos adversos
reacciones adversas en los viejos más
severas que en los jóvenes
síntomas de reacciones adversas: caídas,
confusión mental, sedación, retención
orina, manifestaciones extrapiramidales
Interacciones de medicamentos
Siempre que se administra a un mismo
paciente más de un medicamento en
forma simultánea, se puede producir
una interacción entre los principios
activos, o sea que existe la
posibilidad de que se modifique el
efecto farmacológico de uno o
incluso de ambos por la presencia del
otro
Interacciones de medicamentos
Las interacciones medicamentosas
pueden resultar en disminución del
beneficio terapéutico, efectos
adversos o daño al paciente
Las interacciones medicamentosas van
ligadas a los efectos adversos
Farmacoepidemiología
Drs Francisco Estevez y Susana Parrillo
• Matemáticamente si un paciente toma 5 medicamentos a la
vez existe la posibilidad de 50% de una IM, cuando los
fármacos son 8 la posibilidad asciende a 100%
• Las IM son responsables del 4.4% de todas las
hospitalizaciones atribuídas a fármacos y representan 4.6%
de todas la RAM en pacientes hospitalizados
• Un estudio prospectivo con 1000 ancianos mostró que 6%
de las hospitalizaciones fueron atribuidas a consecuencias
de IM
• 1600 ancianos de 6 países europeos 46% recibía una
combinación de fármacos que podía generar una IM de
relevancia clínica
Bjorkman IG and Pharmaceutical Care of the Elderly in European Research. Ann Pharmacother 2002;36:1675-81
10 IM más frecuentes
• Warfarina-aine’s
• Warfarina-sulfas
• Warfarina•
•
macrolidos
Warfarinaquinolonas
Warfarinafenitoína
• IECA’s-K
• IECA’s•
•
•
espironolactona
digoxinaamiodarona
Digoxinaverapamilo
Teofilinaquinolonas
Tipos de IM
• Fármaco-fármaco: BB y calcioantagonistas,
•
•
•
warfarina y AINE
Fármaco-enfermedad: BB y asma
Fármaco-alcohol: psicofármacos-alcohol, sulfasalcohol
Fármaco-nutriente: acciones sobre el apetito,
alteraciones en absorción, digestión,
metabolismno o excreción (jugo de pomelo con
antagonistas cálcicos, anticoagulantes orales,
ISRS, etc. Así como IMAOS con alimentos ricos en
tiamina
Antes de recetar:
• Hacer valoración diagnósticos
• Conocer estado nutricional
• Estado de la cavidad oral y carrefour
•
•
•
•
orofaringeo
Función renal y hepática
Estado órganos de los sentidos
Estado mental
Historia farmacológica
Comentarios sobre algunos fármacos
de uso frecuente en geriatría
• Drogas
•
•
•
•
•
•
anticolinérgicas
antidepresivos
antipsicóticos
barbitúricos
benzodiazepinicos
meprobamato
antihistamínicos
• AINE’s
• analgésicos
•
•
•
•
•
emparentados con
opiáceos
dipiridamol
digoxina
antihipertensivos
antieméticos
hierbas
Drogas anticolinérgicas
• Efectos precoces: sequedad de boca, alteraciones
•
•
•
•
de la sudoración, visión borrosa, constipación
Síntomas moderados: aumento de la sed,
taquicardia, dilatación pupilar
Toxicidad anticolinérgica: retención orina,
agitación, alucinaciones, convulsiones, arritmias,
paro cardíaco, delirio, deterioro cognitivo,
hipotensión postural
Toxicidad aumenta si se usan más de dos drogas
Cambian tolerancia al calor y afectan la termoregulación
Drogas anticolinérgicas o con efecto
anticolinérgico
• Anti-parkinsonianos
• Antidepresivos tricíclicos
• fenotiazídicos
• Anti-histamínicos
Antidepresivos: tricíclicos
• Son liposolubles y se distribuyen
•
•
ampliamente en los viejos
Existen dos tipos: aminas terciarias como
aminotriptilina, imipramina con muchos
efectos anticolinérgicos, más que las
aminas secundarias como la nortriptilina
complicación más seria son los trastornos
de la conducción A-V
Antidepresivos: tricíclicos
• Ventajas: efecto sedante, mejoran sueño,
•
controlan dolor, dosis diaria única, nivel
terapéuticos en sangre apropiados
Desventajas: aumento de peso, sedación,
sequedad de boca, constipación,
hipotensión ortostática, problemas de
memoria, alto costo la dosificación en
sangre, riesgo de sobredosificación,
mareos, síntomas extrapiramidales
Antidepresivos: tricíclicos
• Nortriptilina tiene menos efectos
•
•
•
anticolinérgicos y antihistamínicos pero
los efectos 2arios son peores por
recaptación norepinefrina y así dan:
temblor, taquicardia, disfunción eréctil y
eyaculatoria
Sarotex*: aminotriptilina
Tofranil*: imipramina
Altilev 25*: nortriptilina
Antidepresivos: ISRS
• Ventajas: dosis, únicas, no requieren titulación,
•
benefician síntomas obsesivos y ansiedad,
ausencia de efectos cardio-vasculares, pérdida de
peso, disminución irritabilidad, menor riesgo
sedación, menor costo, menor riesgo sobre dosis
Desventajas: anorexia, nauseas, ansiedad,
disfunción eréctil, insomnio, sedación, temblor,
sudoración, síntomas extrapiramidales,
hiponatremia, síndrome de deprivación, riesgo
interacción droga-droga, costo
Antidepresivos: ISRS
• Interacciones: nafazodone y
fluvoxamina con terfenadina,
astemizol y cisaprida, pueden dar
arritmias; fluoxetina y paroxetina
aumentan niveles tricíclicos y en
general los ISRS modifican los
niveles de warfarina, fenitoína y
teofilina
Antidepresivos: ISRS
• IRSA: inhibidores recaptación serotonina y
•
•
antagonistas 5 HT-2: nefazodone y
trazodone (Taxagón*)
IRSN: inhibidores recaptación serotonina y
noradrenalina: venlaflaxina (Efexor*)
ISRC: inhibidores selectivos recaptación
catecolaminas: bupropion (Wellbutrim*)
Antidepresivos: ISRS
• ISRS: inhibidores selectivos
recaptación serotonina: citalopram
(Seropram*), fluoxetina (Floxet*),
fluvoxamina (Dumirox*), paroxetina
(Aropax*), sertralina (Zoloft*)
• NASSA: antagonistas específicos
noradrenalina y serotonina:
mirtazapina (Remerón*)
Otros antidepresivos
• Inhibidores de la mono-amioxidasa:
moclobemida (Aurorix*), toloxatona
(Humoryl*)
• Raíces del hipérico
• asociaciones
Antipsicóticos
• Muy usados en los trastornos del comportamiento
•
•
•
•
de los dementes. Amplio uso en los residenciales
Efectos adversos: sequedad de boca,
constipación, visión borrosa, retención urinaria y
alteraciones cognitivas. Síntomas
extrapiramidales
Uso prolongado puede dar disquinesias
muchos tienen efecto quinidino símil como los
tricíclicos y por lo tanto prolongar la conducción
y/o dar arritmias. Elevan prolactina.
Haloperidol, tioridazida, risperidona, olanzapina,
quetiapina
Barbitúricos
• Se usan como sedantes, ansiolíticos y anticonvulsivantes
• Antes de los BZD se usaron como sedantes y ansiolíticos.
•
•
•
•
Ahora no son adecuados para tales fines
Suprimirlos puede dar efecto rebote y pesadillas
Inducen citocromo P450 por lo que inter-actúan con otras
drogas
Altas dosis dan depresión respiratoria y/o coma. Tienen
efecto aditivo y pueden dar adicción con fenómeno de
deprivación
Su única indicación es en la epilepsia refractaria
Benzodiazepínicos
• Mayor avance en tratamiento de
•
•
•
•
trastornos del humor
Se clasifican por su vida media y por la
presencia o no de metabolitos activos
Vida media corta: oxazepan, lorazepan
Vida media larga: diazepan,
clordiazepóxido
Se utilizan para el insomnio:
flurnitrazepan, midazolan
BZD: continuación
• Se degradan en el hígado
• pueden dar mucha sedación,
dependencia, trastornos cognitivos,
caídas
• Se deben usar con prudencia
• Preferir los de vida media corta y
usarlos por breves períodos de
tiempo
Meprobamato
• Viejo ansiolítico y miorelajante
• Provoca hábito, deprivación y al
suspender pude dar convulsiones
• Luego de los BDZ no se justifica
su uso
Antihistamínicos
• Se usan en: alergias cutáneas, respiratorias,
•
•
•
•
rinitis alérgica, prurito senil, insomnio
Difenilhidramina, de 1ra generación, pasa BHE y
es de riesgo en los viejos
Difenilhidramina puede dar: confusión mental,
enlentecimiento cognitivo, sequedad de mucosas,
constipación, visión borrosa
se deben usar los de 2da generación: fexofedrina,
loratadina y ceterizida. A/v preferir los corticoides
cuando se dan por períodos prolongados
aumentan el apetito
AINE´s
• Antipiréticos, antiinflamatorios y analgésicos
• Inhibidores de la ciclo-oxigenasa enzima
•
•
•
requerida para la conversión del ácido
araquidónico en prostaglandina
son usados frecuentemente en los viejos pero son
solamente sintomáticos. No modifican curso de la
enfermedad
4% de todas las indicaciones son AINE´s
Complicaciones son: G.I., renales,
cardiovasculares, SNC y hematológicas
AINE´s
• Pueden dar: ulcus, perforación, gastropatía,
•
•
esofagitis, hemorragia, estenosis desde esofago a
colon. Uso rectal también da complicaciones G.I.
Elevan la P.A., empeoran Insuficiencia cardíaca,
pueden dar elevación enzimas hepáticas y
provocar nefropatía
Cada año mueren más de 20.000 personas por
complicaciones G.I., de ellas 3000 son >65 años
Anticoagulados que toman AINE´s tienen 12 veces
más posibilidad hacer hemorragia y los que
toman corticoides y AINE´s 7 veces más de hacer
hemorragia
AINE´s
• Preferible no usarlos en los viejos, de
•
•
necesitarlos darlos por períodos breves y
preferir COX2 (celecoxib)
Hay otras alternativas: dipirona,
paracetamol y tramadol (cuidado
convulsiones y sedación)
Protección gástrica es necesaria:
misoprostol, inhibidores de bomba o H2
Analgésicos emparentados con
opiáceos
• Propoxifeno: constipación, depresión SNC,
•
•
•
alteraciones cognitivas. Se elimina por riñón. Se
vende asociada a otros analgésicos. Es de riesgo
en los viejos.
Meperidina: más usado como analgésico narcótico
como alternativa a la morfina. Se usa para el
dolor post-operatorio, en IAM. Los efectos 2rios:
ansiedad, temblor, convulsiones
Tramadol
Cuando se requiere analgesia poderosa es
preferible el uso de fentanyl, metadona o morfina
Antiagregantes plaquetarios
• Dipiridamol: puede dar hipotensión
postural, no está probado su eficacia
antitrombótica. Los efectos 2rios son:
G.I., cefaleas y sangrados. No hay
evidencias que justifiquen su uso.
• Ácido acetil salicílico
• Clopidogrel
Digoxina
• Dos grandes acciones: efecto inotrópico positivo
•
•
•
aumentando el out-put en falla cardíaca
congestiva y para tratar arritmias
supraventriculares debido al aumento del período
refractario nodal atrio-ventricular
efectos tóxicos pueden verse por debajo de los
rangos terapéuticos
vigilar siempre función renal
hipokalemia, hipomagnesemia e hipercalcemia
aumentan toxicidad
Digoxina
• AINE´s reducen clearence renal digoxina
• vida media eliminación digoxina + o - 2
•
•
días
Síntomas intoxicación: náuseas,vómitos,
cefaleas, visión amarillenta o verdosa,
diplopía, bloqueo A-V, arritmias
Es una opción en determinados tipo de
falla cardíaca y en la fibrilación auricular
Antihipertensivos
•
•
•
•
•
•
•
Diuréticos
Beta bloqueantes
Antagonistas cálcicos
Inhibidores de la enzima conversora y de
los receptores de angiotensina II
alfametildopa (simpaticolítico)
alfa bloqueantes (prazozina)
vasodilatadores (hidralazina,
nitroprusiato)
Antieméticos
• Diferenciarlos de los proquinéticos con
•
•
•
acciones antieméticas: domperidona,
mosapride, cisaprida (Prepulsid*)
Antidopaminérgicos: alizapride (Plitican*)
y metoclopramida (Primperan*)
Antiserotoninérgicos: granisetron,
ondasetron
Antieméticos antihistamínicos H1:
doxilamina (Benedit*)
Antihiperglucemiantes orales
•
•
•
•
•
•
Sulfoniureas: clorpropamida
tiazolinedionas
acarbosa
Biguanidas: metformina
Secretagogos de insulina no
sulfoniluréicos: repaglinida y nateglinida
Incretinas: Januvia
Hierbas
• Deben comprarse en centros responsables para
•
•
evitar que tengan contaminantes, que estén
adulteradas y que no se confundan unas por otras
Es difícil reconocer los efectos adversos que se
desarrollan en el tiempo (por ej: hipokalemia por
laxantes antranoides) o diferenciarlos de
afecciones subclínicas (hepatitis)
tampoco se conocen los efectos embriogénicos,
fitotóxicos o cancerígenos
Interacciones potenciales entre
hierbas y fármacos
• Ginko con aas, warfarina, trazodone
• hipérico con tri, tetracíclicos, isrs, ciclosporina,
•
•
•
•
digoxina, indinavir, midazolam, sinvastatina,
tacrolimus, teofilina, warfarina
ginsen con fenelzina, warfarina
ajo con ritonavir
saquinavir, warfarina
kava con alprazolam, cimetidina, terazosin
Hierbas:
• Ginko biloba
• Saw palmeto
• Hipérico
• hierbas chinas
Ginko
• Múltiples indicaciones: deterioro, demencia,
•
•
•
tinnitus
Mecanismo de acción ?
Efectos secundarios: digestivos, sangrado, están
descritas convulsiones
interactúa con: floxetina (hipomanía); insulina
(altera metabolismo); warfarina (aumenta efecto
anticoagulante); tiazídicos (aumenta presión
arterial); trazodona (coma)
Arch Neurol 56: 1409-1415,1998
Clin Drug Invest 17: 301-308, 1999
Saw palmeto
• Usos: hipertensión arterial, sedación,
•
•
•
•
antiinflamatorio, antiséptico
Mejora erección
Posible eficacia en cáncer de próstata en
combinación con otras 7 hierbas
Disminuye APE, promueve apoptosis celular,
disminuye testosterona
Efectos secundarios: aumenta sangrado cuando
se usa con antiplaquetarios y anticoagulantes
JAMA 280:1604-1609, 1998
St.John’s Wort: hipérico
• Usos: depresión, distimia, ansiedad, cefaleas,
•
•
•
•
fibromialgia
Moderada eficacia en: depresión y síntomas
depresivos asociados al envejecimiento
Mecanismo de acción: Modulación receptores
serotonina, dopamina y otros
Efectos adversos: insomnio, ansiedad, pesadillas,
manifestaciones G.I., sequedad boca, manía en
bipolares, disminución líbido, deprivación
Interacciones con: ISRS, barbitúricos, triciclicos,
sulfas
St.John’s Wort: hipérico
• Interfiere con el INR el cual disminuye y
•
•
aumenta la TSH
Interactúa con alimentos ricos en tiamina
pudiendo provocar crisis hipertensivas
Con los ISRS puede llevar a provocar
sindrome serotoninérgico
Jama 2001: 285, 1978-1986
Claves en el tratamiento
demencias y afines
1. Tener un diagnóstico
2. Medidas no farmacológicas
3. Tratamiento del tipo psicopatológico o sea del
4.
5.
6.
7.
síndrome demencia
Tratamiento del tipo clínico
Tratamiento de los trastornos anímicos
(ansiedad y depresión), psicóticos (agitación,
alucinaciones, delirios e irritabilidad) y de
conducta (apatía, euforia, desinhibición)
Tratamiento de las co morbilidades
Prevención
Javier Gómez Pavón, y col. Recomendaciones en la prevención de reacciones adversas a medicamentos en personas mayores con demencia Rev Esp Geriatr
Gerontol. 2010;45(2):89-96
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