FACULTAD DE MEDICINA. CORDOBA
PATOLOGIA MEDICA I
CURSO ACADEMICO 2010-2011
GASTRITIS AGUDAS
GASTROPATIA POR AINE
Antonio A. Reyes López
GASTRITIS : Infiltrado inflamatorio en la mucosa gástrica con/sin
lesiones macroscópicas asociadas
GASTROPATIA : Lesiones, generalmente erosivas o hemorrágicas,
sin componente inflamatorio
DISOCIACION CLINICA - ENDOSCOPIA - HISTOLOGIA
GASTRITIS NO ESPECIFICAS
Alcohol
Cáusticos
Quimioterapia
Radioterapia
Reflujo biliar (postgastrectomía)
GASTRITIS INFECCIOSAS
Gastritis flemonosa
Infecciones en el SIDA
Fúngicas, Parasitarias,
H. Pylorii
GASTROPATIAS AGUDAS
Lesiones agudas por estrés
Gastropatía por AINE
ETIOPATOGENIA:
Isquemia de mucosa gástrica
ANATOMIA PATOLOGICA:
Localización: Gástricas
Múltiples
Superficiales
CLINICA:
Hematemesis y/o Melenas
ETIOLOGIA
•Quemaduras extensas
•Traumatismo craneoencefálico
•Sepsis
•Politraumatismos
•Insuficiencia respiratoria
•Insuficiencia hepática
•Trasplante de órganos
•Insuficiencia renal aguda
CONTROL HEMODINAMICO (Shock como factor de riesgo)
FACTORES DE RIESGO
•Antecedente de hemorragia
•Shock, Sepsis grave
•Necesidad de ventilación mecánica
•Fallo multiorgánico
•Tratamiento anticoagulante o Coagulopatía
FARMACOS
•Sucralfato (vía oral)
•Ranitidina
•Inhibidores de la bomba de protones
GASTROPATIA POR AINE
SIGNIFICACION
• ALTA PREVALENCIA DE ENFERMEDADES REUMATICAS
•EFICACIA ANALGESICA Y ANTIINFLAMATORIA
• ALTO CONSUMO MUNDIAL Y ELEVADA AUTOMEDICACION
•ALTO CONSUMO MUNDIAL : > 300 x106 PRESCRIPCIONES/AÑO
• INCIDENCIA DE EFECTOS GASTROINTESTINALES
• AMPLIACION DE INDICACIONES : ANTIAGREGACION
PREEPITELIAL
EPITELIAL
Moco
Bicarbonato
Función secretora
Membrana fosfolipídica
Regeneración celular
SUBEPITELIAL
PROSTAGLANDINAS
Flujo sanguíneo
Barrera física
Microclima alcalino
Moco/bicarbonato
Retrodifusión H+
Integridad
O2 y nutrientes
Aclaramiento H+
Reparación tisular
Efecto citoprotector
FISIOPATOLOGIA DE LAS PROSTAGLANDINAS
Aumento de la
secreción de
moco y CO3H
Aumento de los
fosfolípidos de
membrana
PROSTAGLANDINAS
Aumento del
flujo sanguíneo
mucoso
Disminución de la
secreción ácida
Estimulación de la
regeneración celular
GASTROPATIA POR AINE
FISIOPATOLOGIA DE LAS LESIONES
EFECTOS LOCALES (AAS)
•Acidos débiles
•Liposolubles
•No ionizados
en medio acido
Acumulación
intracelular
• Cariolisis
• Necrosis
• Hemorragia
EFECTOS SISTEMICOS
•Reducción síntesis PG
•Disminución moco /bicarbonato
•Reducción proliferación epitelial
•Descenso flujo sanguíneo
FISIOPATOLOGIA DE LAS LESIONES
COX-1
Constitutiva
ACIDO ARAQUIDONICO
COXIBS
Ciclooxigenasa
COX-2
Inducible
AINEc
Efectos
secundarios
Prostaglandinas
protectoras
Citoprotección
gastrointestinal
AINEc
Efectos
terapéuticos
Prostaglandinas
proinflamatorias
Dolor
Inflamación
Fiebre
MANIFESTACIONES CLINICAS
SINTOMAS DISPEPTICOS
50 %
Síntomas intensos / persistentes
25 %
Necesidad de retirada
10 %
COMPLICACIONES
1–3%
Hemorragia digestiva
Perforación
MANIFESTACIONES ENDOSCOPICAS
TIPOS DE LESIONES
Petequias
Erosión .......... No traspasa muscularis mucosae
Generalmente menor de 5 mm
Ulcera ............. Traspasa muscularis mucosae
Generalmente mayor de 5 mm
LOCALIZACION DE LAS LESIONES
Estómago 2/3 de los casos
•Predominio antral
Duodeno 1/3 de los casos
MANIFESTACIONES CLINICAS
ESCASA CORRELACION CLINICO – ENDOSCOPICA
ASINTOMATICOS ........................................................... 75 %
•Endoscopia alta sin lesiones
•Lesiones leves (erosiones/petequias)
•Lesiones graves (úlceras)
50 %
45 %
5%
SINTOMAS INTENSOS/PERSISTENTES........................25 %
•Endoscopia alta sin lesiones
•Lesiones leves (erosiones/petequias)
•Lesiones graves (úlceras)
20%
50 %
30 %
GASTROPATIA POR AINE
OTRAS LESIONES DEL TUBO DIGESTIVO
ULCERACIONES EN INTESTINO DELGADO Y COLON
ESTENOSIS ANULARES MULTIPLES (DIAFRAGMAS)
ENTEROPATIA PIERDE-PROTEINAS
EMPEORAMIENTO DE LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA
COMPLICACIONES DE ENFERMEDAD DIVERTICULAR
No se previenen con fármacos antiulcerosos
FACTORES DE RIESGO
HISTORIA PREVIA DE HEMORRAGIA DIGESTIVA
HISTORIA PREVIA DE ULCERA PEPTICA NO COMPLICADA
EDAD MAYOR DE 60 AÑOS
ASOCIACION CON ANTICOAGULANTES
ASOCIACION CON ESTEROIDES
EMPLEO DE DOSIS ELEVADAS DE AINE
ASOCIACION DE VARIOS AINE
FACTORES DE RIESGO. TIPO DE AINE
ALTO
Piroxicam
Ketoprofeno
MEDIO
+
Indometacina
Vida media
Naproxeno
Eliminación biliar
AAS
Indice COX2/COX1
Sulindaco
BAJO
Diclofenaco
Ibuprofeno
INHIBIDORES SELECTIVOSA DE LA COX-2
ROFECOXIB Y CELECOXIB
VENTAJAS
INCONVENIENTES
Reducción de lesiones
endoscópicas
Coste elevado
Reducción de eventos
gastrointestinales
Reducción de complicaciones
gastrointestinales
Pérdida de efecto protector
con AAS a baja dosis
EFECTOS SECUNDARIOS
CARDIACOS
INDICACION: PACIENTES DE RIESGO
MEDIDAS GENERALES
Revisar indicación del AINE
Vigilancia periódica de existencia de factores de riesgo
Régimen de tratamiento
• Tipo de AINE ( el menos toxico)
• Dosis mínima eficaz
• Evitar asociaciones:
• Otros AINES o AAS
•Anticoagulantes
•corticoides
MEDIDAS FARMACOLOGICAS
ANTAGONISTAS RECEPTORES H2
Ranitidina sólo es activa frente a lesiones duodenales
Famotidina puede ser útil a doble dosis (80 mg/día)
No se usan
MISOPROSTOL
Es activa frente a lesiones gástricas y duodenales
Ha demostrado reducir la incidencia de eventos GI graves
Dosis de 600 - 800 microg / día: Diarrea en 20 %
Efectos 2º: Diarrea, Dolor abdominal , abortivo
INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES
Es activa frente a lesiones gástricas y duodenales
En la practica son los mas usados:
curacion
profilaxis secundaria
Farmacos:
Omeprazol
Lanzoprazol
Pantoprazol
Rabeprazol
Esomeprazol
AINE y H. pylori son factores de riesgo independientes
No ofrece ventajas en la cicatrización frente al tratamiento IBP
No ofrece ventajas a fin de evitar la recidiva ulcerosa
No evita el tratamiento con IBP si se continúa el AINE
POSIBLES AREAS DE UTILIDAD
Al inicio del tratamiento AINE: ¿ Menor incidencia de UP ?
Pacientes con AAS a dosis bajas
En úlcera documentada: ¿ Útil si no se va a seguir AINE ?
CONTROVERTIDO
PARECE NO OFRECER VENTAJAS
NO
FACTORES DE RIESGO
No precisa
profilaxis
SI
Profilaxis
SINTOMAS
PERSISTENTES
No lesiones
Lesiones leves
Tratamiento
sintomático
ENDOSCOPIA
ALTA
Ulcera
Tratamiento
específico
Revisar la indicación del AINE
Puede
suspenderse
Tratar como
úlcera normal
No puede
suspenderse
IBP dosis normal 12 semanas
IBP dosis doble
Control cicatrización
Sí
Profilaxis
No
Retirar AINE
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GASTROPATIA POR AINE FISIOPATOLOGIA. BARRERA