Planes docentes centrales
Versión 4
febrero de 2007
Actualización en el tratamiento de la
hipertensión arterial esencial
Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial
Planes docentes centrales
Profesores:
Jordi Calls – Servicio de Nefrología del Hospital de Manacor
Josep Estelrich – Gerencia de Atención Primaria de Mallorca
Francisca Fiol – Médico de Atención Primaria del C.S. Son Serra
Jordi Forteza - Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitari Son Dureta
Antonio Jover – Médico de Atención Primaria del C.S. Arquitecte Benassar
Iciar Martínez - Servicio de Farmacia del Hospital Universitari Son Dureta
José Antonio Martínez – C.S. Sant Antoni Eivissa-Formentera
Andres de la Peña - Servicio de Medicina Interna del Hospital Son LLàtzer
Tomas Ripoll - Servicio de Cardiología del Hospital Son Llàtzer
Fernando Rigo – Médico de Atención Primaria del C.S. Emili Darder
Tomás Rodríguez – Médico de Atención Primaria del C.S. Son Ferriol
Mateo Seguí – Médico de Atención Primaria C.S. Dalt Sant Joan Menorca
Angel Solis – Servicio de Nefrología del Hospital Can Misses de Eivissa
Coordinación del curso
Cecilia Calvo Pita – Centro de Evaluación e información del Medicamento
Directores:
Francisco Campoamor – Centro de Evaluación e información del Medicamento
Montse Vilanova – Centro de Evaluación e información del Medicamento
Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial
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Actitud clínica
ante la HTA
Guía Clínica Nº 3, 2006
RIESGO
CARDIOVASCULAR
Gerencia de Atención
Primaria de Mallorca
Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial
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Clasificación según los niveles de presión
arterial
Categoría
PA sistólica
PA diastólica
óptima
<120
<80
normal
120-129
80-84
normal elevada
130-139
85-89
HTA grado 1 (leve)
140-159
90-99
HTA grado 2 (moderada)
160-179
100-109
HTA grado 3 (grave)
180
110
HTA sistólica aislada
140
<90
(mm Hg)
(mm Hg)
Fuente: 2003 European Society of Hypertension–European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial
hypertension. J Hypertension 2003;21:1011-1053
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La HTA es uno de
los principales
factores de riesgo
de morbilidad y
mortalidad
cardiovascular
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Evaluación clínica del paciente hipertenso
• Identificar la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular
•Repercusión orgánica de la HTA:
-Lesión de órgano diana
-Enfermedad clínica asociada
•Cálculo del riesgo cardiovascular global del paciente
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Tablas REGICOR
•sexo
•diabetes
•tabaco
•edad
•PAs y PAd
•colesterol total
•HDL
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Tratamiento y riesgo cardiovascular
Riesgo de cualquier
acontecimiento
cardiovascular en 10 años
NNT (asumiendo una reducción
de 10/5 mmHg en la PAs y
PAd respectivamente y una
reducción del 25% en el
riesgo relativo)
30%
27
20%
40
15%
53
10%
80
5%
160
2%
400
WHO/ISH writing group. J Hypert 2003;21:1983-92
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Elección del tratamiento según riesgo CV
PA
factores asociados
Normal alta
(130-139/85-89)
riesgo < 10%
sin LOD ni ECA
riesgo 10%
o LOD
ECA
Grado 1 o 2
(140-179/90109)
riesgo < 10%
sin LOD ni ECA
ACTITUD
recomendaciones EV
EV durante 6-12
meses
si no respuesta: valorar
TF(*)
EV + TF
EV durante 6 meses
(controles 1º-3º-6º
mes)
<140/90 control semestral
140-149/90-94 insistir EV y
valorar TF(*)
150/95 TF
ECA o LOD
o riesgo 10%
Grado 3
(180/110)
cualquier situación
EV + TF
EV + TF inmediato
EV: estilo de vida; TF: tratamiento farmacológico; LOD: lesión de órgano diana; ECA: enfermedad clínica asociada.
(*)Valorar según preferencias del paciente y nivel de riesgo (si diabetes se recomienda<130/80).
Fuente: Guía Clínica Nº 3, 2006. Riesgo cardiovascular. Gerencia de Atención Primaria de Mallorca.
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Elección del tratamiento en función del
riesgo cardiovascular global
Fuente: ESH/ESC, 2003.
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Objetivos del tratamiento de la HTA
•Disminuir las cifras tensionales hasta niveles adecuados
Objetivo de la terapia
PA a alcanzar
en general
<140/<90
diabetes, nefropatía crónica o riesgo alto
<130/<80
insuficiencia renal y proteinuria >1g/día
<125/<75
•Reducir el riesgo cardiovascular del paciente (morbilidad
y mortalidad)
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TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
Instaurar incluso cuando se prescribe tratamiento farmacológico
No fumar
Evitar el sobrepeso
Ejercicio físico
Dieta hiposódica
Limitar el consumo de alcohol
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
diuréticos
beta-bloqueantes
calcioantagonistas
IECA
ARA-II
alfa-bloqueantes
Los alfa-bloqueantes no se recomiendan
como tratamiento inicial de la HTA
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SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIAL
situación de los alfa-bloqueantes
•Doxazosina se ha asociado a
un mayor riesgo de desarrollo
de insuficiencia cardiaca
•No se deben seleccionar
como tratamiento inicial de
la HTA salvo que se justifique
por la presencia de otras
circunstancias del paciente
distintas a la HTA (hiperplasia
benigna de próstata)
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Fármacos antihipertensivos: indicaciones y precauciones
indicación principal
posible utilidad
contraindicación
precaución
Diuréticos
- edad avanzada
- raza negra
- HTA sistólica aislada
- IC (asa, espironolactona)
- prevención 2ª IAM
(espironolactona)
- prevención 2ª ictus
(tiazidas)
- diabetes
- osteoporosis
- gota e hiperuricemia
- hiperpotasemia (antag. aldoster.)
- IRC (antag. aldoster.)
- dislipemia (dosis altas)
- embarazo
Betabloqueantes
- cardiopatía isquémica
- IC
- taquiarrítmia
- embarazo
- migraña
- hipertiroidismo
- temblor esencial
- fibrilación auricular
- Asma, EPOC
- bloqueo AV 2º-3r grado
- bradicardia (<50 lpm)
- Raynaud y arteriopatía periférica
moderada-grave
- dislipemia (dosis altas)
- intolerancia a la glucosa
- depresión
- limitación de la capacidad de
ejercicio
Calcioantagonistas
- HTA sistólica aislada
(DHP)
- edad avanzada (DHP)
- angina
- taquicardia
supraventricular (no DHP)
- arteriopatía periférica
- aterosclerosis carotídea (no
DHP)
- fibrilación auricular (no DHP)
- HTA por ciclosporina o
tacrolimus (DHP)
- IC (verapamil, diltiazem)
- bloqueo AV 2º-3r grado
(verapamil, diltiazem)
- taquiarrítmia (DHP)
- IC (DHP)
IECAs
- IC
- prevención 2ª IAM
- diabetes
- nefropatía diabética tipo 1
- nefropatía diab. 2
incipiente
(microalbuminuria)
- prevención 2ª ictus
- nefropatía no diabética
(precaución si Cr ≥2,5)
- proteinuria
- embarazo
- estenosis bilateral arteria renal
- hiperpotasemia
ARA-2
- nefropatía diabética 2
- HVI
- intolerancia a IECAs (tos)
- embarazo
- estenosis bilateral arteria renal
- hiperpotasemia
- antecedente de edema
angioneurótico con IECAs
alfa-bloqueantes
- prostatismo
- dislipemia
- hipotensión ortostática
- IC
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SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIAL
consideraciones generales
•La prescripción de tratamiento farmacológico no excluye la
necesidad de insistir en las medidas higiénico-dietéticas
•Todos los grupos de antihipertensivos presentan similar eficacia
para reducir la presión arterial y mejorar el pronóstico de la HTA
•Es más importante la reducción de las cifras de presión
arterial que el fármaco con el que se consigue
•Las pautas de una sola toma diaria facilitan el cumplimiento
terapéutico
En pacientes sin otra patología asociada ningún grupo de
fármacos resulta superior a dosis bajas de tiazidas, ni en
eficacia, ni en seguridad, ni en abandonos, ni en coste
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SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIAL
situación de las tiazidas
Fuente: El ojo de Markov, Nº 5, junio de 2004
Son la opción más razonable como primera elección en sujetos con HTA
leve-moderada que no presenten otra patología o condición asociada
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SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIAL
situación de los beta-bloqueantes
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SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIAL
¿monoterapia o dos fármacos en asociación?
PAs <20 mmHg o PAd <10 mmHg por monoterapia
encima del objetivo terapéutico
PAs 20 mmHg o PAd 10 mmHg por
encima del objetivo terapéutico
terapia combinada
(tiazida + otro fármaco)
Las asociaciones preferentes serán aquellas que
incluyan una tiazida
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Asociaciones de fármacos
antihipertensivos recomendadas
Diurético
IECA/ARA
BBQ
ACA
alfa-bloq
*
Líneas contínuas: asociaciones recomendadas; líneas discontínuas: asociaciones
potencialmente útiles. * Solo dihidropiridinas (no asociar con BBQ verapamil ni diltiazem).
Algoritmo de
tratamiento
de la HTA
esencial
Medida PA
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riesgo cardiovascular global
tto farmacológico indicado?
NO
CONTROL
SI
¿≥20/10 mmHg
por encima objetivo?
NO
<65 años
≥65 años o subsahariano
T (o A o B)
T (o C)
SI
Escalón 1
respuesta
insuficiente
T + (A o B)
T+C
Escalón 2
insuficiente
T+A+B
T+A+C
Escalón 3
insuficiente
aumentar dosis diurético, asociar α-bloq
ESPECIALIZADA
Escalón 4
A- IECA (o ARA si
intolerancia)
B- betabloqueante
C- calcioantagonista
T- tiazida
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SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIAL
en presencia de otras patologías o condiciones asociadas (1)
ELECCIÓN
ALTERNATIVA
< 65 años sin otra
condición asociada
tiazida dosis baja
BBQ, IECA
> 65 años
tiazida dosis baja
ACA
etnia subsahariana
(cualquier edad)
tiazida dosis baja
ACA
HTA sistólica aislada
tiazida dosis baja
ACA (DHP)
diabetes
tiazida dosis baja o IECA
ARA (si intolerancia a IECA), ACA,
BBQ
nefropatía diabética
IECA o ARA
nefropatía no diabética
IECA (precaución si Cr
>2,5; vigilar K+)
diurético de asa
ARA (si intolerancia a IECA)
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SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIAL
en presencia de otras patologías o condiciones asociadas (2)
ELECCIÓN
IC
IECA, BBQ,
espironolactona
fibrilación auricular o
taquiarritmia
supraventricular
BBQ o ACA
(verapamil,
diltiazem)
angina
BBQ, amlodipino
prevención 2ª IAM
BBQ (+IECA si
disfunción
ventricular)
prevención 2ª ictus
IECA+tiazida
arteriopatía periférica
tiazida dosis baja
ALTERNATIVA
COMENTARIOS
ARA (si intolerancia a
IECA)
DHP de acción corta
(nifedipino) y
doxazosina
contraindicados
ACA no-DHP (si no
tolera BBQ)
DHP de acción corta
contraindicadas
ACA (DHP)
contraindicadas
IECA
BBQ (cardioselectivo)
sólo si leve
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SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIAL
en presencia de otras patologías o condiciones asociadas (3)
ELECCIÓN
ALTERNATIVA
COMENTARIOS
asma o EPOC
tiazida dosis baja
precaución BBQ
migraña
BBQ o verapamil
prostatismo
alfabloqueante
IECA indicado pero no
tolerado (tos)
ARA
embarazo
alfa-metildopa
BBQ (atenolol,
labetalol)
hidralazina
IECA, ARA
contraindicados
precaución diuréticos
urgencia hipertensiva
captopril
atenolol, furosemida
nunca furosemida i.m.
(riesgo de sdr.
coronario agudo
concomitante no
diagnosticado) ni
nifedipino sublingual
ARA también causan
edema angioneurótico
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SELECCIÓN DE LA MOLÉCULA DE ELECCIÓN DENTRO DE
CADA GRUPO FARMACOLÓGICO
criterios de selección
Existencia de ensayos clínicos comparativos de tamaño y calidad
metodológica adecuada frente a una alternativa terapéutica apropiada
en los que se demuestre:
•superioridad en eficacia clínicamente relevante
•alguna mejora en otros aspectos (seguridad, conveniencia) que
aporten un beneficio en algunos pacientes
Llevar más de 5 años comercializado → perfiles de efectividad y
seguridad bien conocidos
Relación coste/beneficio adecuada
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SELECCIÓN DE LA MOLÉCULA DE ELECCIÓN DENTRO DE
CADA GRUPO FARMACOLÓGICO
fármaco recomendado
DIURÉTICO
BBQ
tiazida
hidroclorotiazida
clortalidona
indapamida
asa
furosemida
cardioselectivo
atenolol
alfa-beta
carvedilol
IECA
enalapril
Lisinopril (ALLHAT)
Ramipril (HOPE)
ARA-II
Losartán (LIFE)
Irbesartán
ACA
dihidropiridina (DHP)
nifedipino retard
nifedipino Oros
amlodipino
no DHP
verapamil (ret. o HTA)
diltiazem retard
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Principales ensayos de ARA en HTA
(tomado de la Guía de la SEH-LELHA)
ensayo
N
ARA
vs
objetivo 1º
LIFE
9.193
losartán
atenolol
0,85 (0,76-0,96)
SCOPE
1.513
candesartán
placebo
0,89 (0,75-1,04)
VALUE
15.245
valsartán
amlodipino
1,04 (0,94-1,15)
IDNT
1.146
irbesartán
amlodipino
0,77 (0,63-0,93)
RENAAL
1.513
losartán
placebo
0,84 (0,72-0,98)
IRMA-2
590
irbesartán
placebo
0,30 (0,14-0,61)
MARVAL
322
valsartán
amlodipino
0,64 (0,54-0,73)
1.405
eprosartán
nitrendipino
0,79 (0,66-0,96)
MOSES
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HTA resistente o refractaria
Cuando no se alcanza el objetivo terapéutico a pesar de:
•Instaurar
modificaciones en el estilo de vida
•Prescribir
al menos tres fármacos (uno de ellos diurético)
Causas de HTA resistente







HTA secundaria
incumplimiento terapéutico
fármacos con efecto presor (AINE, corticoides,
anticonceptivos, cocaína..)
no seguimiento de las recomendaciones de estilo de
vida (aumento de peso, alcohol,…)
sobrecarga de volumen (insuficiencia renal, dosis
insuficiente de diuréticos, ingesta de sal)
apnea del sueño
HTA espúrea (manguito pequeño, bata blanca)
Derivación a Atención Especializada
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Crisis hipertensivas
Emergencia hipertensiva
-Compromiso vital por lesión en órgano diana
-reducir la PA de modo urgente
Tratamiento con labetalol y remisión a Urgencias hospitalarias
No emplear nifedipino sublingual ni furosemida intramuscular
Urgencia hipertensiva
-No existe compromiso vital por lesión en órgano diana
-Reducir la PA de modo subagudo
Tratamiento con captopril, atenolol o labetalol administrados
por vía oral
No emplear nifedipino sublingual ni furosemida intramuscular
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Hipertensión en el embarazo
No hay evidencia de que el tratamiento de presiones arteriales
inferiores a 170/110 mmHg aporte beneficios ni para el feto ni para
la madre
Elección
-metildopa
BBQ (incluyendo labetalol)
(en 1er-2º trimestre se han
asociado a bajo peso al nacer)
Alternativas de segunda línea
ACA (nifedipino de liberación
retardada)
hidralazina
Contraindicados
IECAs/ARA2
diuréticos (salvo si fallo
cardiaco en preeclampsia)
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Educación en salud del paciente:
promover hábitos de vida saludables y estimular el
cumplimiento terapéutico
•Recordar siempre que el riesgo cardiovascular es multifactorial y debe ser
valorado de forma global (valorar antiagregantes, etc)
•Educar al paciente acerca de la HTA y la necesidad de controlarla
•Ayudar al paciente a desarrollar estrategias realistas capaces de lograr
reducir el peso y combatir la inactividad física de forma sostenida a largo plazo
•Enfatizar la importancia en el cambio de estilo de vida y la necesidad de
persistir en esos cambios aunque se reciba medicación, así como explicar la
utilidad de las medidas no farmacológicas para disminuir la necesidad de
medicación
•A igualdad de relación beneficio-riesgo, elegir pautas de una sola toma diaria,
para facilitar el cumplimiento
•Usar dosis bajas siempre que sea posible, como modo de minimizar los
efectos secundarios
•Informar al paciente sobre los posibles efectos secundarios de las nuevas
medicaciones y cuál deba ser su actitud ante los mismos
•Citar al paciente con mayor frecuencia durante las primeras semanas tras
iniciar o cambiar la pauta medicamentosa
•No retrasar el recurso a la terapia combinada con dos o más fármacos
cuando existan criterios para ello
•Individualizar el tratamiento, tomando en consideración factores personales
que puedan influir sobre la valoración subjetiva de los posibles efectos
adversos (capacidad de ejercicio, disfunción sexual, etc), incluyendo el coste
de la medicación para el sistema y el paciente
Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial
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Coste comparado del tratamiento antihipertensivo
DILTIAZEM retard 120-300 m g/día
371
19 2 ,7
VERAPAMIL retard 240 m g/día
12 4 ,1
AMLODIPINO 5-10 m g/día
2 0 0 ,7
5 5 ,5
NIFEDIPINO retard 20-60 m g/día
2 4 0 ,9
8 0 ,3
IRBESARTÁN 150-300 m g/día
4 16 ,1
3 10 ,2
2 19
2 15 ,3
LOSARTÁN 50-100 m g/día
RAMIPRIL 2,5-5 m g/día
10 2 ,2
LISINOPRIL 10-20 m g/día
7 6 ,6
ENALAPRIL 5-20 m g/día
12 4 ,1
6 8 ,1
2 5 ,5
CARVEDILOL 12,5-25 m g/día
13 1,4
15 5 ,7
19
2 6 ,8
13 ,4
ATENOLOL 25-50 m g/día
FUROSEMIDA 40 m g/día
4 0 ,1
8 0 ,3
10 0 ,7
INDAPAMIDA 1,5-5 m g/día
14 ,6
7 ,3
CLORTALIDONA 12,5-25 m g/día
HIDROCOLOROTIAZIDA 12,5-50 m g/día
c o s t e ( e uro s )
2 1,9
0
5 1,1
50
100
150
200
250
300
350
400
450
Coste anual del tratamiento en monoterapia de los fármacos antihipertensivos
seleccionados para la Guía
Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial
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Guías clínicas revisadas en la elaboración de este
capítulo de la Guía interniveles de Baleares
•2003 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertension
2003;21:1011-1053.
•2003 WHO/ISH statement on management of hypertension. J Hypertension
2003;21:1983-92.
•The seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation
and treatment of high blood pressure: the JNC VII report. JAMA 2003;289:2560-72.
•NICE Clinical Guideline 18. Management of hypertension in adults in primary care (June
2006).
•CEIPC 2004. Adaptación española de la guía europea de prevención cardiovascular.
Hipertensión 2004;21:403-17.
•Guía Española de Hipertensión Arterial 2005. Sociedad Española de Hipertensión - Liga
Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial (SEH-LELHA). Hipertensión
2005;22 (supl 2):58-69.
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farmacoterapia HTA