RESTRICCION DE CRECIMIENTO
INTRAUTERINO
Dr.Vega Rodriguez
RCIU
1
RESTRICCION DE CRECIMIENTO
INTRAUTERINO
RCIU
2
RCIU.
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
Definición
incidencia
Morbimortalidad
Factores etiológicos
Clasificación
Métodos diagnósticos
Pautas de manejo
RCIU
3
CONCEPTO DE RCIU

Aquellos productos con peso al nacer bajo el
décimo percentil del peso correspondiente
para su edad gestacional.
HIGH-RISK PREGNANCY JOHN
T.QUEENAN the american collage of
Obstetrics and Gynecology 2007
Definición

Todo feto en el cual su crecimiento y
desarrollo falla en alcanzar su maximo
potencial genetico a partir de una
determinada edad gestacional.
Obstetrics Clinical Algorithms,
Management and Evidence, Norwitz
et al 2010
5
Incidencia


La incidencia global es de un 4-8%*.
En medios de carencias nutricionales es
mayor lo mismo que en mujeres con
antecedentes de RCIU o presenten HTA, la
prevalencia puede alcanzar el 25%.
*Obstetrics Clinical Algorithms,
Management and Evidence, Norwitz
et al 2010
RCIU
6
Potencial De Crecimiento

1.
2.
3.
4.
Se acepta ampliamente que existe un
potencial de crecimiento para cada feto,
que depende en gran parte de la
Constitución genética
Factores ambientales,
Demográficos
Maternos
RCIU
7
Potencial De Crecimiento







Factores preconcepcionales:
1.
Raza
2.
Nivel Socioeconómico
3.
Talla Materna
4.
Edad Materna
5.
Paridad Materna
6.
Estado de Salud Materno.













Factores concepcionales:
1.
Placenta (Metabolismo e intercambio de nutrientes)
2.
Número de fetos (Embarazo simple o múltiple)
3.
Ganancia de peso materno
4.
Intervalo intergenésico
5.
Patologías maternas durante la gestación
6.
Defectos congénitos
Factores ambientales y del comportamiento
1.
Altitud sobre el nivel del mar
2.
Control prenatal (cantidad y calidad)
3.
Consumo y abuso de drogas (Tabaco, Alcohol, otras)
4.
Stress
RCIU
8

El RCIU SIGNIFICA:
1.
SUSPENSIÓN DEL POTENCIAL DE CRECIMIENTO
( INSUFICIENCIA PLACENTARIA )
2.
FALTA DE POTENCIAL DE CRECIMIENTO
( ORIGEN GENÉTICO)
RCIU
9
RCIU Vs PEG

RCIU

PEG

CRECIMIENTO ALTERADO
DISMINUCION DE GRASA
SUBCUTANEA
TAMAÑO PEQUEÑO
GENERALMENTE

CRECIMIENTO NO
SIEMPRE ALTERADO
GRASA SUBCUTANEA
NORMAL
SIEMPRE ES PEQUEÑO
ESTADO METABÓLICO
ANORMAL
INDICE PONDERAL BAJO
PERIODO POSNATAL
COMPLICADO

ESTADO METABÓLICO
PUEDE SER NORMAL

INDICE PONDERAL
NORMAL
PERIODO POSNATAL
NORMAL








RCIU
10
ETIOLOGIA



Factores Fetales
Factores Maternos
Factores ovulares o utero Placentarios
RCIU
11
Factores fetales



Mecanismos genéticos.
Hormonas de origen fetal, ( insulina).
Infecciosos.
RCIU
12
Factores Fetales





Mecanismos genéticos juegan un papel mucho
mas importante durante la primera etapa del
embarazo.
Anomalías congénitas mayores 8% de los casos
El 40% de fetos con anomalías cromosomicas
tienen RCIU
Las anomalías autosomicas ocupan el 88% ( 21
18 13 )
Errores innatos del metabolismo
RCIU
13
Factores Fetales

Mecanismo Hormonal La insulina,
principal hormona del crecimiento fetal,
es responsable del crecimiento después
de la semana 26 de la gestación.
RCIU
14
Factores fetales


VIR A LES

B A C TER IA N A S

R ubeola
 Listeriosis

CMV
 Poliom ielitis

H SV
 Tuberculosis

Varicela
Toxoplasm osis

M alaria

Trypanosom iasis
Infecciosos

El 10% de los productos con
RCIU

Virus bacterias protozoarios
TORCH
Usualmente el RCIU de causa
infecciosa es por
primoinfeccion CMV antes de
la semana 20.

PR O TO ZO A R IA S



RCIU
15
Factores maternos
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Enfermedad vascular*
Preeclampsia
HTA crónica
Trombofilias?
Síndrome antifosfolipidos
Nutricionales
CUCI ( colitis ulcerativa cronica)
Fumado
Drogadicción
Embarazo multiple
HIGH-RISK PREGNANCY JOHN T.QUEENAN the american
collage of Obstetrics and Gynecology 2007
RCIU
16
Factores útero placentarios.


Insuficiencia útero-placentaria

Inadecuada invasión y placentación trofoblástica durante
el primer trimestre de la gestación.

Reducido flujo sanguíneo materno en el lecho placentario.
Insuficiencia feto-placentaria
Anormalidades vasculares del cordón y la placenta.

Disminución de la funcionalidad de placentaDesprendimiento de placenta, placenta previa, embarazo
de post-termino.
RCIU
17
CRECIMIENTO FETAL NORMAL
F A S E S D E L C R E C IM IE N T O Y D E S A R R O L L O N O R M A L
H IP E R P L A S I A
H IP E R P L A S I A
H IP E R T R O F I A
H IP E R T R O F I A
RCIU
18
Fases del crecimiento fetal

Hiperplasia celular

Ocurre en las primeras 16 semanas de gestación

Hiperplasia e hipertrofia

De las 16 a 32 semanas

Hipertrofia celular

De la semana 32 en adelante
RCIU
19
Tasa de crecimiento fetal








Zona de baja tasa de crecimiento
primeras 16 sem y es de 10 gramos o menos semanal
Zona de crecimiento acelerado
De la semana 16 a 27 y es de 85 gramos por semana
Zona de máximo crecimiento
De la semana 28 a la 38 es de 200 gramos por semana
Zona de desaceleración del crecimiento
De la semana 38 en adelante con unos 70 gramos por semana
RCIU
20
Fases del crecimiento fetal
HIPERPLASIA
HIPERPLASIA +
HIPERTROFIA
HIPERTROFIA
SEMANAS
RCIU TIPO I
20
RCIU INTERMEDIO 28
RCIU TIPO II
40
BIOMETRIA ASIMETRICA
BIOMETRIA DISMINUIDA
ARMONICA
Relacion LF/CA >0.24
REECE 1992
RCIU
21
Período Crítico

El concepto de período crítico llama la
atención al hecho de que un tejido es mas
sensible al daño cuando está en su
momento de mayor velocidad de
crecimiento.
RCIU
22
FISIOPATOGENIA DEL RCIUPERIODO CRITICO
P E R IO D O C R IT IC O D E L C R E C IM IE N T O F E T A L
Noxa de
Irru p c ió n P re c o z
y D u ra c ió n P ro lo n g a d a
A c tú a s o b re :
V e lo c id ad d e C re cim ien to
Noxa de
Irru p c ió n
T a rd ía
Huesos
L a rg o s
N e u ro n a s
15
20
25
N e u ro n a s
H . L a rg o s
A d ip o c ito s
Si
Si
Si
N e u ro n a s
H . L a rg o s
A d ip o c ito s
No
No
Si
R e s u lta
 P .C .
 T a lla
 P e s o (P A )
P .C . N L
T a lla N L
 P e s o (P A )
P .E . G
S im é tric o
P .E .G .
A s im é tric o
A d ip o c ito s
30
35
40
S E M A N A S D E G E S T A C IÓ N
RCIU
23
Mecanismos de defensa fetal
Redistribución de flujo hacia los sitios de mayor
importancia
Cerebro
Corazón
Suprarrenales
 Quedan con menor irrigación
Riñón
Hígado
Celular subcutaneo
Todo esto provoca asimetría en el crecimiento clasificarlos
en Simétricos o Asimetricos

RCIU
24
Mecanismos de defensa fetal
M E C A N IS M O S D E D E F E N S A F E T A L
F a c to re s
M a te rn o s
F a c to re s
P la c e n ta rio s
F a c to re s
F u n ic u la r e s
  A p o r te d e O 2 y n u trie n te s
A r g in in a
v a s o p r e s in a
R E D IS T R IB U C IÓ N D E L A C IR C U L A C IÓ N F E T A L
C e re b ro
C o ra z ó n
S u p ra rre n a le s
H íg a d o
R iñ ó n
T . C .S .
T im o
RCIU
R
C
I
U
25
Clasificación

RCIU Simétrico o tipo I

La noxa actúa tempranamente en el producto

RCIU Asimétrico o tipo II

La noxa actúa tardiamente

Afecta el peso por disminucion de higado grasa y masa muscular
RCIU
26
Clasificación
Según la severidad



• Leve,
• Moderado,
• Severo,
p5-p10
p2-p5
>-p2
RCIU
27
Clasificación
Dependiendo del momento de instalación.


Forma precoz, antes de las 28 semanas
Forma tardía, después de las 28 semanas
RCIU
28
Factores asociados
RCIU
SIMÉTRICO TIPO I
Anomalías cromosomicas
Síndromes o constitución
genéticos
Infección intrauterina
Desnutrición severa
Hábitos maternos
Enfermedad hipoxica
materna

ASIMETRICO TIPOII
Enfermedad vascular
materna
Dbm colagenopatias
Emb múltiple
Malformaciones placenta
Sangrado III trimestre

RCIU
29
RCIU
Caracteristicas
RCIU Simetrico
Frecuencia 10 a 30%
Armónicos
No hipoxia fetal
Poca insuficiencia
metabólica
Malf. Fetales graves
Pronostico cerebral
reservado
Desarrollo posnatal
deficiente


RCIU Asimetrico
Frecuencia 70- 90%
Distrofico
Hipoxia fetal y perinatal
Insuf. Metabólica constante
Asociado a patología
materna
Desarrollo posnatal
satisfactorio
RCIU
30
Clasificación
Simétrico
La cabeza y el cuerpo son
proporcionadamente
pequeños.
Se asocia a problemas en
el desarrollo fetal
temprano.
Asimétrico
El cerebro es anormalmente
grande comparado con el
higado.
Se asocia a problemas en el
desarrollo tardío.
En los niños normales el peso del cerebro es 3 veces mayor que el higado. En
el RCIU asimétrico, el cerebro puede pesar 5 o 6 veces más que el higado
RCIU
31
Clasificación de fetos pequeños para
edad gestacional
PEG
SCAN DETALLADO FETAL
CARIOTIPO
SCEENING VIRAL
NORMAL
ANORMAL
RCIU Anormal
Doppler Arteria Umbilical
Normal
Anormal
PEG NORMAL
Rciu placentario
RCIU
32
Clasificación
Asimétrico
Simétrico
RCIU
33
RESTRICCION DE CRECIMIENTO
INTRAUTERINO




Constituye la segunda causa de mortalidad
perinatal.
Aumenta la taza de mortalidad en 6 a 10
veces la esperada en productos sanos.
Cerca del 40% de los obitos fetales son
portadores de RCIU.
Casi un 50% de los fetos con RCIU cursan
con asfixia intraparto.
RCIU
34
Respuesta fetal a la deprivación crónica
Respuesta fetal a la depravación crónica, → de la compensación a la descompensación
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Disminución de crecimiento fetal
Policitemia fetal
Redistribución de flujo a órganos vitales
Disminución del liquido amniótico
Ausencia de flujo de fin de diástole en arteria umbilical.
Perdida de movimientos fetales.
Perdida de variabilidad de FCF.
Flujo reverso de fin de diástole en AU.
Onda A reversa en Ductus Venoso
Colapso circulatorio fetal y muerte.
Clinical obstetrics and Gynecology
vol 5, number 4, 869-878, 2010
C
o
m
p
e
n
s
a
c
i
ó
n
a
d
e
s
c
o
m
p
e
n
s
a
c
i
ó
n
Morbimortalidad


Anteparto
Neonatal
Emaciación de partes blandas
Circulación fetal persistente
Aspiración meconial
Encefalopatía hipoxicoisquemica
Alteraciones metabólicas
1.
Hipoglicemia
2.
Hipocalcemia
3.
Hiperviscocidad ( policitemia)
4.
Hipotermia
Relacionada con la causa especifica
Oligohidramnios
Acidosis fetal intraparto
Mortinatos
Sufrimiento fetal
Abortos tardios
RCIU
36
DIAGNOSTICO


La vigilancia antenatal del crecimiento fetal debe
contemplar:
a. Métodos de diagnóstico de tamizaje (screening)
para ser usados en la rutina del control prenatal en
todos los niveles de atención.

b. Métodos diagnósticos de confirmación que
requieren un nivel de complejidad tecnológica mayor
y que generalmente se encuentran en servicios
especializados.
RCIU
37
Diagnóstico




Clínico
Ultrasonografico
Bioquímico
Etiológico
RCIU
38
Diagnostico clínico






Historia medica obstétrica
Ganancia de peso
Altura uterina
Clínico. Medición de la altura uterina (no
detecta el 50% de los RCIU)
Sensibilidad 27%,
Especificidad 88%
RCIU
39
Diagnostico Ecográfico






Circunferaencia abdominal
Diámetro biparietal
Circunferencia abdominal
Longitud femoral
Diámetro transverso
cerebeloso
Proporciones morfometricas
Cc\Ca
Lf\Ca
PFE
Liquido amniotico
RCIU
40
CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL
1.
Disminuye tanto en el RCIU asimétrico como simétrico.
2.
Refleja el tamaño del hígado y guarda correlación con el grado
de desnutrición fetal y con el volumen de grasa subcutánea.
3.
Permite predecir el RCIU con mayor exactitud que DBP o LF.
4.
La sensibilidad oscila entre 80 y 88%, con un VPN de 99%.
5.
El incremento de la CA fetal debe ser de al menos 10mm cada
14 días
6.
Su patrón de crecimiento es lineal a partir de las 15 semanas
RCIU
41
ÍNDICES MORFOMETRICAS

Se utilizan como elementos ultrasonográficos para predecir RCIU:

-

Estas se entrecruzan hacia la semana 35-37 siendo el valor superior a la unidad antes de esta etapa e inferior a uno despues de dicha edad
Circunferencia Cefálica / Circunferencia Abdominal
fetal.

-
Longitud Femoral* / Circunferencia Abdominal valor 22+\-2% independiente de la edad
gestacional a partir de la semana 21

El incremento anormal de las proporciones FL/AC o CC/AC pueden indicar crecimiento
asimétrico y puede ser útil para diferenciar un feto con crecimiento apropiado y el que
muestra este patrón de RCIU.

*ultimo parametro biometrico en sufrir alteraciones en su crecimiento es el que nos indica con mayor precision la
edad gestacional.
RCIU
42
El índice ponderal


PESO\TALLA identifica fetos con masa
de tejidos blandos por debajo del desarrollo
esqueletico.
Fetos con índice ponderal menor del
décimo percentil sugiere RCIU.
RCIU
43
INDICE DE LIQUIDO AMNIOTICO



El oligoamnios se presenta en 24-84% de los
fetos RCIU.
Relación oligoamnios-RCIU se asocia a una
mortalidad perinatal en el rango de 10-19%.
Se ha utilizado éste parámetro para mejorar los
criterios de diagnóstico y predecir deterioro fetal.
RCIU
44
CORDOCENTESIS

Puede realizarse a partir del segundo trimestre de
gestación y el procedimiento aporta información
valiosa sobre:

- Cariotipo fetal (anomalías cromosómicas)
- Valoraciòn de la infección congénita
- Análisis de gases sanguíneos fetales
- Estado de nutrición
- Metabolismo fetal
- Otros datos de interés hematológico
Terapeutica fetal






RCIU
45
Estudio Doppler

El principio doppler se basa en que cuando
una onda sonora emitida a una frecuencia
determinada choca contra algo en movimiento
devuelve la onda con una frecuencia diferente
que es captada por un transductor e impresa
en forma de onda.
RCIU
46
Doppler para el diagnostico de RCIU





ARTERIAS UTERINAS.
ARTEIAS UMBILICALES
ARTERIAS CEREBRALES
CIRCULACION PERIFERICA
FLUJOS VENOSOS.
RCIU
47
Doppler en RCIU




Complementa el estado
metabólico fetal.
El índice de relación de flujo
sístole diástole calcula la
velocidad de flujo en un vaso
y por ende su resistencia
RCIU hay disminución de
flujo
Hay correlación con
parámetros biofisicos y
bioquímicos
RCIU
48
VELOCIMETRIA DOPPLER EN EL
RCIU





Hay 3 índices numéricos que se utilizan para describir la forma de
las ondas de flujo:
-Relación S/D: Pico del flujo sistólico/ Flujo de fin de diástole
-Indice de Resistencia: S - D / S
-Indice de Pulsatilidad: S - D /Flujo promedio
Todos los índices aumentan en la medida que aumenta la resistencia
vascular.
RCIU
49
Velocimetría doppler

Reglas básicas


Menor Flujo
Mayor Flujo
Mayor resistencia
Menor resistencia

Arteria umbilical vs
mayor flujo
menor resistencia
Arteria cerebral
menor flujo
mayor resistencia

Relación IR Aumb/ IR ACM
Siempre menor de 1
IR Aumb 0.5
RCIU
IR ACM 0.7
50
Resistencias Cerebral y Umbilical
1
0.9
Cerebral
0.8
0.6
Umbilical
R c/u
>1
0.4
0.2
26 28 30 32 34 36 38 40 sem
RCIU
51
Significado de la Alteración de la
relación Cerebro/umbilical
RCIU
52
Ecografía y Bienestar Fetal

Test biofísicos
Doppler de arterias uterinas
Uso para la predicción de la
RCIU muerte perinatal
preeclampsia DPPNI parto
prematuro.
Un doppler anormal sugiere
una causa placentaria.
RCIU
53
Arteria uterina
RCIU
54
Doppler Arteria Uterina
Patológico
•Valores por encima del
percentilo 95 o 2DS en una
arteria
•I.R. > 0.65
•índice S/D >2.7
•Persistencia del notch
despues de la semana 24
RCIU
55
Arteria umbilical



El crecimiento del árbol vascular y la placenta se
asocia con una disminución de la resistencia.
Un índice de resistencia alterado infiere un RCIU
de origen placentario
Las formas de onda de velocidad de flujo umbilical preceden a los
signos cardiotocograficos e hipoxemia en 90% de los casos con un
intervalo medio entre la ausencia de flujo de fin de diastole y la
aparicion de desaceleraciones tardias del monitoreo fetal en 12 dias
(rango de 0-90dias)
RCIU
56
Arteria Umbilical
Normal
RCIU
57
Interpretación de la OVF
VELOCIDAD
DIF PRESION
TIEMPO
RESISTENCIA
SISTOLE
DIASTOLE
RCIU
SISTOLE
DIASTOLE
58
Interpretación de la OVF
VELOCIDAD
DIF PRESION
TIEMPO
RESISTENCIA
SISTOLE
DIASTOLE
DIASTOLESISTOLE
RCIU
DIASTOLE
DIASTOLE
59
Valoración por doppler de la
placenta
RCIU
60
Esquema de vascularización normal
del cordón / placenta
RCIU
61
Esquema de vascularización anormal
del cordón / placenta
RCIU
62
Arterias cerebrales

El efecto preservador del flujo cerebral es un
mecanismo protector de inicio temprano que
precede en mucho tiempo a la aparición de
desaceleraciones tardías en el monitoreo fetal
RCIU
63
Redistribución circulatoria
RCIU
64
Cambios en circulación periférica
(arteria aorta)

Hay un aumento en la
resistencia que puede
llegar hasta la
ausencia de flujo en
diástole o flujo
inverso en la misma.
RCIU
65
FLUJOS VENOSOS


La presencia de anomalías en estos flujos implica
una situación mas severa, permitiendo inferir que
se trata de un feto hipoxico y con acidosis, que
esta perdiendo su capacidad compensatoria y ha
comenzado a comprometer su función cardiaca.
La transmisión de la pulsatilidad a la vena
umbilical es el signo mas tardío y ominoso.
RCIU
66
Circulación fetal
RCIU
67
Descompensación
hemodinámica
Disminución de PO2
Vasoconstricción periférica
Aumento poscarga del ventrículo derecho
Vasodiltaciòn cerebral
Hipoxia miocárdica
Falla cardiaca
Aumento de la presión auricular derecha
s
D
a
a
RCIU
68
Doppler en RCIU
RCIU
69
Cambios progresivos en la OVF
Arteria uterina

Arteria umbilical
Baschat, A. Fetal growth restriction due to placental
disease. Seminars in Perinatology. Vol 28 (1):
67-80. Ene. 2004
Harman, C and Baschat A. Arterial adn venous dopplers in
IUGR Clinical Obstetrics and Gynecology. 46
(4): 931-946. Dic. 2003
RCIU
70
Cambios progresivos en la OVF


Arteria cerebral
media
RCIU
Vena cava inferior
Baschat, A. Fetal growth restriction due to
placental disease. Seminars in
Perinatology. Vol 28 (1): 67-80. Ene.
2004
71
Resultado relacionado con ausencia o flujo
reverso en diastole umbilical
Alta mortalidad, anormalidades cromosomicas,(trisomia
13,18,21) anomalias congenitas, 17% obitos, 28% mortalidad
neonatal, resultados neurologicos adversos a largo plazo.
Si se presenta indica interrupcion inmediata si es ≥ 28 sem.
Ausencia de diastole en en doppler
arteria umbilcal
Manejo


Pregestacional ( preventivo)
Gestacional ( anteparto e intraparto)
RCIU
74
Pregestacional.


Meramente preventivo
Eliminar factores de riesgo modificables
RCIU
75
Interrumpir la gestación
Tratamiento
RIESGO DE:
RIESGO DE:
PREMATURIDAD
 DIFICULTADES PARA
LA VIDA EXTRA
UTERINA
RCIU

RCIU
MEDIO
AMBIENTE
HOSTIL INTRA
UTERINO
76
TRATAMIENTO DEL RCIU
GESTACIONAL

A. Medidas específicas para el tratamiento de los
factores etiológicos , si son corregibles o tratables

B. Medidas generales para el tratamiento del RCIU
Disminución de la actividad física de la madre
Reposo en cama, en posición de decúbito lateral
izquierdo ha probado mejorar el flujo sanguíneo
uteroplacentario y con ello mejorar el crecimiento del
producto.
Uso de sustancias que incrementan el flujo
sanguíneo uterino AAS.
La hiperalimentación fetal. Se han propuestos dos
vías: a través de la madre o directamente al feto.
-
-
RCIU
77
Evaluación de la madurez pulmonar fetal

Es primordial valorar el grado de
maduración pulmonar, porque una vez que se
confirma debe interrumpirse el embarazo ya
que el medio hostil a que está sometido el
feto supera todos los beneficios que se le
puedan ofrecer in utero
RCIU
78
RCIU
79
Manejo
A
L
G
O
R
I
T
M
O
D
E
R
C
I
U
IDENTIFICACIÓN DE
PACIENTES EN RIESGO
ANT., FUR, AU
M
A
N
E
J
O
IDENTIFICACION DE
FETOS PEQUEÑOS
DBP, CC, CA, PFE
IDENTIFICACION DE
FETOS MALNUTRIDOS
CC/CA, LF/CA, IPF, DOPPLER
PEQUEÑOS
Y SANOS
RCIU
NST
ILA
ARMF
PARTO A TERMINO
TERMINAR EMBARAZO
si FFG(+)
ó NST ANORMAL
RCIU
80
ASISTENCIA DURANTE EL PARTO
R C IU
M AN EJO DE LABO R Y PARTO







M O N IT O R E O F E T A L D IR E C T O
A M N IO IN F U S IÓ N S I O L IG O A M N I O S
p H D E C U E R O C A B E L L U D O S I S .F .
F O R C E P S P R O F IL A C T IC O S
A N E S T E S IA E P I D U R A L C O N T R O L A D A
NEO NATOLO G O EN SALA
A N A T O M O P A T O L O G IA D E P L A C E N T A
RCIU
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El Parto Quirúrgico

Se considera seriamente si los estudios prenatales
denotan deterioro importante del estado fetal y no
existen condiciones cervicales para inducir el
trabajo de parto.

Es importante recordar que estos fetos están
sometidos a hipoxia crónica y tienen un estado
metabólico deficiente con disminución de su
reserva respiratoria, de ahí que se puede producir
la muerte intraútero o quedar una secuela cerebral
permanente.
RCIU
82
bibliografia
Normas del servicio de obstetricia hospital mexica julio 2000
Daniel Cafici Ultrasonografia en obstetricia y diagnostico prenatal
1ra edición 2007
John t. Queenan High-Risk Pregnancy the american college of
obstetrics and gynecologists 2007
vincenzo Berghella Maternal-Fetal Evidence based guidelines 2008
RCIU
83
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RETARDO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO