Ecotomografia Doppler
en el Embarazo
Dr. Daniel Rodriguez A.
Servicio de Obstetricia y Ginecologia
Hospital Base de Puerto Montt
Fundamentos del Doppler.
• El efecto Doppler se funda en la variación de
frecuencia que experimenta una onda al
acercarse o alejarse del observador.
• Su aplicación permite calcular la direccion y la
velocidad del objeto en movimiento que emite
o refleja la onda
• Se utiliza en numerosas aplicaciones tecnicas,
cientificas y de uso diario, tales como sonar y
eco sondas, astronomia, usos belicos, o el
“radar” de los carabineros.
Fundamentos del Doppler
• En Ultrasonografía la propiedad se usa para evaluar
estructuras en movimiento, en particular el movimiento de
los eritrocitos en el interior de los vasos sanguíneos.
• Utiliza un transductor similar a los habituales, pero que
incluye una función de analisis doppler, es decir emite un
pulso dirigido hacia una ventana de exploración de tamaño
apropiado y evalua el cambio de frecuencia que se produce
cuando la onda ultrasónica es reflejada por la masa de eritrocitos
circulantes y muestra este cambio de distintas formas
Formas de usar el Doppler
• Doppler pulsado en detectores de pulso fetal
• Muestra el resultado del analisis en la forma de un sonido
• Doppler continuo o pulsado en analisis espectral o
“waveform analysis”
• Muestra el movimiento como una grafica del tipo de un
histograma de altura proporcional a la velocidad del flujo.
• Doppler continuo o pulsado en mapeo de color o
“color flow mapping”
• Muestra un mapa de colores cuyo espectro es reflejo de la
direccion y de la velocidad del flujo. Esta es una función del
computador del equipo. Por convención, los flujos hacia el
transductor se muestran como rojo y los que se alejan como azul
Análisis espectral o de
Forma de onda
Mapeo de color o “Color
Flow mapping”
¿Que significa la imagen espectral?
• La curva muestra la variacion
de velocidad de la masa de
globulos rojos en el tiempo.
Los valores positivos( hacia
arriba) representan flujo hacia
el Transductor y los negativos
los que se alejan, o sea, en
sentido opuesto.
• El valor maximo corresponde
al peak de velocidad sistólica y
el minimo a la velocidad en el
diástole
Sístole
Díastole
* Notese que el grafico es expresión de la velocidad de flujo,
no del volumen. Este se manifiesta en la intensidad de la
imagen.
* Para evaluar correctamente el volumen del flujo es
necesario conocer el diámetro del vaso explorado y tener la
certeza de que la ventana de exploración no incluye otros
vasos.
* La exploración debe hacerse con el menor ángulo posible
con el eje longitudinal del vaso. Mientras mayor sea aquel,
los resultados son menos confiables o aparecen como 0
cuando ese ángulo es de 90 º, o muestra flujo en los 2
sentidos simultáneamente.
*Los resultados pueden mostrarse como valores absolutos de
las velocidades de flujo, lo que tiene escaso significado, pues
depende de variables independientes como la dimensión o el
tipo de vaso o el tamaño de la ventana de exploración.
*Por ello habitualmente se usan índices, los que relacionan la
velocidad sistólica con la velocidad diástolica dentro del mismo
vaso.
*Los índices mas usados son :
*El índice sístole/diástole (Vsis/Vdias)
*El índice de resistencia
o indice de Pourcelot
*El indice de pulsatilidad
(Vsis-Vdias)
Vsis
(Vsis-Vdias)
Vmedia
Significado de los índices
Todos representan conceptualmente lo mismo, la
impedancia o resistencia a la circulación en el territorio
vascular por delante del punto de exploración.
El indice Sistole Diastole tiene el inconveniente de no poder
calcularse cuando el flujo diastólico está ausente, por la
imposibilidad de la división por 0, y el indice de pulsatilidad
el del cálculo de la velocidad media, pero esta operación es
habitual- mente realizada por los equipos
Usos Clinicos de la Ecografía
Doppler en Obstetricia
• Evaluación de la circulación uterina
• Evaluacion fetal, como elemento de control del bienestar
y de la función placentaria
• Como parte de la ecocardiografía fetal
Fundamentos Clínicos
• CIRCULACION UTERINA.
• El flujo uterino no grávido es de alta resistencia,
es decir, con altas velocidades sistólicas y bajas
velocidades diastólicas, por tanto con índices de
impedancia elevados.
Fundamentos Clínicos
La gravidez significa un
shunt que lo transforma en
un flujo de baja resistencia,
proceso progresivo y dependiente de las 2 etapas de
angiogenesis placentaria. La
segunda significa la desaparicion del notch o escotadura protodiastolica, y ocurre
entre las semanas 24 y 26
Fundamentos Clínicos
• La persistencia de un patron de alta resistencia
despues de esta EG y/o la
de la escotadura o notch,
se correlaciona significativamente con el posterior
desarrollo de un cuadro
hipertensivo. Sin embargo,
aún no está claro cual es el
valor predictivo de este
hallazgo.
Fundamentos Clínicos
• CIRCULACION FETAL
• También en este caso los
flujos de las arterias umbilicales se transforman
progresivamente en flujos
de baja impedancia, reflejando la disminución
de resistencia en el territorio placentario, la que
es progresiva y lineal en
toda la segunda mitad del
embarazo. El índice de
pulsatilidad desciende de
1.54 a las 20 semanas a
0.91 a las 40.
Fundamentos Clínicos
• Las alteraciones de la placentación se traducen en
aumento de la resistencia en la arteria umbilical, y
el fenómeno es particularmente notorio en los
cuadros hipertensivos, en especial la preeclampsia
y en el RCIU debido a insuficiencia placentaria, sea
idiopatica o secundaria a PE.
• El aumento de resistencia significa disminución de
flujo. Puesto que la oxigenación fetal es flujodependiente, el aumento de los índices es una señal
de disminución del aporte de oxigeno al feto, y en
niveles críticos, de franca hipoxia fetal, como
sucede con flujo ausente o reverso en diástole, y el
feto hace uso de mecanismos de redistribución de
flujo para proteger territorios nobles de la hipoxia.
Fundamentos Clínicos
• Esto se traduce en
vasoconstricción
esplacnica y aumento de resistencia en
aorta descendente o
arteria renal y en
vasodilatación cerebral o de carotida
interna
Fundamentos Clínicos
• Si la hipoxia progresa, se
produce falla miocardica
e insuficiencia cardíaca
que se refleja en alteracion de los flujos venosos,
en venas cavas, ductus
venoso e incluso vena
umbilical. Finalmente falla
la autonomia de la vasodilatación cerebral y aparece un nuevo aumento
terminal de la resistencia
de la arteria cerebral
media.
Utilidad Clinica del Doppler
• 2 áreas fundamentales:
-Prediccion precoz de preeclampsia
-Vigilancia de la unidad fetoplacentaria y del
bienestar fetal.
Los resultados en la predicción de preeclampsia
son aún materia de discusión. No es un examen de
screening, pero si muestra utilidad en poblaciones
de riesgo.
La utilidad es particularmente notoria en 3
situaciones: RCIU, hipertensión y embarazo
gemelar, todas ellas factibles de asociación a
insuficiencia placentaria.
Utilidad Clinica del Doppler
• En el RCIU permite separar 2 poblaciones, una sin alteración de los flujos y que corresponde a PEG constitucionales, y otra que se asocia a insuficiencia placentaria.
• En esta la primera manifestación es la alteracion nutricia, representada por el crecimiento bajo el percentil 10, con moderado descenso de los índices. Posteriormente aparecen las manifestaciones hipoxicas,
asociadas a restricción de flujo mas severa.
Utilidad Clinica del Doppler
• En hipertensión los resultados son similares, pero los
fenómenos son más rápidos y dinámicos, de modo
que la hipoxia puede ocurrir en forma simultánea a la
alteración nutricia, con crecimiento en patrón normal.
• En el caso de los gemelos, es la unica herramienta
realmente eficaz de control de los gemelos discordantes, al permitir distinguir oportunamente el grado
de riesgo que enfrenta el gemelo afectado y de ese
modo programar oportunamente la interrupción
Utilidad Clinica del Doppler
• Otra capacidad es la
de mostrar graficamente alteraciones
del ritmo cardiaco,
tales como extrasistolía, arritmia
completa y otras.
Utilidad Clinica del Doppler
• Permite mostrar la
presencia de asas de
cordón o de nudos
verdaderos, y en ocasiones fluctuaciones
de los índices causados por esta condición
Utilidad Clinica del Doppler
• Tambien permite
mostrar estructuras
vasculares específicas
y confirmar su
indemnidad
Valor del Doppler.
• Tiene valor como predictor de un fenómeno de
difícil pronóstico, como es la muerte fetal, y
algo menor de la muerte neonatal.
• Su uso permite una reducción significativa de
los fenómenos mas graves de morbilidad
neonatal como la encefalopatía hipóxica y la
hemorragia ventricular severa, como lo
muestra el siguiente cuadro.
Valor del Doppler
• La manifestación crítica es la aparición de signos de
redistribución de flujo o el flujo diastólico ausente o
reverso en arteria umbilical.
• Pueden preceder a las alteraciones del PBF o del TNS.
Se acepta que en promedio precede a la hipoxia crítica
en una semana, con un rango que va de 1 día a 2
semanas. Su presencia debe obligar a la realización de
PBF diario e incluso a la interrupción inmediata.
• La aparición de alteraciones en el territorio venoso
constituye un signo ominoso.
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