SESION CLINICA
HOSPITAL VIRGEN DE LOS LIRIOS
RESECCIONES ONCOLOGICAS
PULMONARES: indicaciones y tipos
Servicio de Cirugía Torácica
Área de Respiratorio
28 mayo 2015
CANCER PULMONAR
Recorramos el hoy.
Parkin. J Clin Oncol, 2005
Quiénes somos? De dónde venimos? Adónde vamos?
Protohistoria
Prehistoria
Historia
Ayer
-1600000 a -450. -450 a S. XVII. S. XVII a XIX. Ooforectomía, gas
mostaza.
Hoy
Mañana
Modulación
célula/microambie
nte.
Reversión
genética.
HISTORIA DE LA CIRUGIA RADICAL
ONCOLOGICA
1.MAMA: radical mastectomía de Halsted
2.COLON: colectomía
3.SARCOMAS: amputaciones / desarticulaciones
4.MESOTELIOMA: neumonectomía extra pleural
5.PULMÓN: neumonectomía
Simplificando la vida tumoral
Aberrant growth
signals
Insensivity to
antigrowth signals
Limitless replicative
potential
Evading apoptosis
Angiogenesis
Metastatic invasion
Regulando el sistema inmune: EL FUTURO
1.
Activación de fibroblastos.
2.
Anticuerpos reguladores.
a. CTLA-4.
b. PDL-1 y PD-1.
3.
Linfocitos T gamma-delta.
4.
Vacunas.
a. Antígenos tumorales.
b. Estimuladores APC.
5.
Virus oncolíticos.
a. VHS1 selectivo tumoral.
b. Secretores de GM-CSF.
6.
Retro-vectores.
7.
Estrategias de combinación.
RESECCIÓN ONCOLÓGICA
PULMONAR
•
•
•
•
1933: neumonectomía
1950: lobectomía
1970: resecciones limitadas (anatómicas/no)
2015: LOBECTOMIA + LM:
GOLD STANDARD
TTmto “gold estandar”:
Cirugía oncológica curativa
+
linfadenectomía mediastínica
…y valorar adyuvancia
HISTOLOGICO
Carcinoma escamoso
Adenocarcinoma (variantes)
Carcinoma células pequeñas
Carcinoma células grandes
Carcinomas neuroendocrinos
(carcinoides)
Carcinomas sarcomatoides
Carcinomas no clasificables
PDQ Guidelines 2012
ESTADIFICACIÓN DEL CB
Adenopatías DISEMINACION
LINFATICA
DISEMINACION
HEMATOGENA
Invasión
de pared
torácica
estadio 0
estadio IA
estadio IIB
Metástasis a
distancia
Invasión
bronquial
estadio IIIB
estadio IV
T: LOCAL
N: REGIONAL
M: DISTANCIA
Patrón lineal de diseminación
metastásica ganglionar en mediastino
Tumor
primario
Linfáticos hiliares
Linfático mediastínico
N1
N2
Metástasis
ganglionares
a distancia
Linfáticos contra
N3
Clasificación actual
actual: TNM
Clasificación
Cirugía
+ QT
adyuvante
N1: Cirugía + QT adyuvante
N2: QT neoadyuvante +
Cirugía vs QT/RT
No derrame
Derrame
QT + RT
QT
EVALUACIÓN PREOPERATORIA:
Primun non noncere
1. operabilidad es la capacidad de
que un paciente soporte una intervención
de cirugía mayor y se evalúa por PFR,
pruebas cardiológicas y otras.
2. resecabilidad es la capacidad de
poder realizar la exéresis completa de un
tumor y se evalúa principalmente por
estudios de imagen.
3. INDICACIÓN QUIRÚRGICA: lo más
difícil de decidir….
Resultados de la cirugía
Ttmto multidisciplinar
VALORACIÓN QUIRÚRGICA DEL CARCINOMA PULMONAR
Criterio mayor (1 criterio indica inoperabilidad)
FEV1 ≤ 50% del predicho
DLCO < 50% del predicho
Criterios menores (2 criterios indican inoperabilidad)
Edad ≥ 75 años
FEV1 51 < 60% del predicho
DLCO 51 < 60% del predicho
HTPulmonar
Fracción eyección del ventrículo izdo ≤ 40%
PCO2 > 45 mm Hg
Sat O2 por pulsioximetría ≤ 88%
PO2 ≤ 55 mm Hg
Scott WJ. ACCP evidence – based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest 2007.
CRITERIOS DE INOPERABILIDAD
Criterios absolutos de inoperabilidad
–
–
–
–
–
Enfermedad cardiaca inestable
IAM < 3 m
FEV1 < 1 L (50%: valorar unipersonal)
VO2 max < 10 mL.Kg.min
FEV1 ppo < 0.8 L (o < 40%):
Contraindicación si
Factores de riesgo:
–
–
–
–
Obesidad
Tabaquismo activo
Hipertensión arterial
Diabetes
FEV1 post < 800 ml
TIPO DE RESECCIÓN
Objetivos:
– Resección completa (oncológicamente curativa)
– Preservar una capacidad funcional óptima
Resección limitada (segmentectomía)
Lobectomía / Neumonectomía
Resección extendida en cT3 y cT4
Broncoplastias (preservar parénquima)
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL
CÁNCER PULMONAR
RESECCIÓN
ONCOLÓGICA
LOBECTOMÍA
BILOBECTOMÍA
NEUMONECTOMÍA
+
LINFADENECTOMÍA
MEDIASTÍNICA
FUNCIÓN PULMONAR LIMITADA
SEGMENTECTOMÍA
RESECCIÓN ATÍPICA EN CUÑA
+
LINFADENECTOMIA MEDIASTINICA
+/PARED TORÁCICA O EXTENDIDA
+/PARED TORÁCICA O
EXTENDIDA
CIRUGÍA ONCOLOGICA
CON INTENCIÓN CURATIVA
+
TTMTO MULTI
DISCIPLINAR
Cirugía en CPNM
• La resección completa R0 continua siendo la única
actuación terapéutica potencialmente curativa en CPNM
• El proceso de indicación quirúrgica está basado en las
técnicas de estadificación.
• La cirugía pulmonar comporta una morbi/mortalidad
significativa.
• Morbilidad aprox. 30%
• Mortalidad: Lobectomia (2-4%) / Broncoplastia (2.56.2%) / Neumonectomia (6-8%)
• El CPNM como enfermedad sistémica
• Aproximación multidisciplinaria como vía de mejoría en
resultados terapéuticos
“El arte de la guerra y de la medicina,
siempre producen muertos en su ejercicio”
Voltaire
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