Club Aéreo SMS
Safety Management Systems
Patricio Cancino Erisse
Investigador de Accidentes
El Imperativo del Cambio
La aviación contemporánea enfrenta
cambios
– técnicos
– económicos
– sociales
incompatibles con nuestros modelos
tradicionales de operación y gestión.
Principales Cambios
• Enfoque sistémico
• Desarrollo de una cultura
organizacional fuerte orientada a la:
•
•
•
•
Seguridad
Administración del Error
Eficiencia
Excelencia
• Gestión de Procesos para el logro de
objetivos
Mantenimiento
Aeronaves
Definición de Políticas
de Seguridad
Operacional
Cent. Aeronav.
Operación
Aeronaves
Misión
PILOTOS
Cultura de
Seguridad del
CLUB
Visión
Principios
Valores
CHECK
Bencina.
Arribos.
Líneas de acción
Estratégica
Gestión
Objetivos
Metas
Indicadores:
Aeródromo
Rendimiento
Comité de Seguridad
Operacional
2007
30
25
20
Clubes
Comercial
Particulares
TOTAL
15
10
5
0
2007
HRDS QEPD
A quién
carajo
le importa!
SUCESOS OCURRIDOS EN TOBALABA
1999 - 2007
4
3 3
3
3
3
2
2
2
2
2 2
2
2
2
2
1
1 1
1
1
1
0 0
0
0 0
0 0
0
0 0
0 0 0 0
0 0
0
0 0
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
ACCIDENTES
3
2
2
2
2
1
0
1
0
INCIDENTES
3
1
3
3
2
2
0
2
2
HERIDOS
0
0
0
2
1
0
0
0
0
MUERTOS
0
0
0
0
1
0
0
0
0
ACCIDENTES
INCIDENTES
HERIDOS
MUERTOS
¿Qué ven?
¿CÓMO EL CLUB GESTIONA LA SEGURIDAD?
• Identifica Peligros?
• Analiza Consecuencias
• Efectúa Mitigación?
• Conoce
• Reduce
• Elimina
Peligros - Consecuencias
Dos definiciones
• Peligro – Condición, objeto o actividad que
potencialmente puede causar lesiones al
personal, daños al equipamiento o estructuras,
pérdida de material, o reducción de la habilidad
de desempeñar una función determinada.
• Consecuencia – Resultado potencial de un
peligro.
– Un viento cruzado de 15 nudos es un peligro.
– La posibilidad de que el piloto no pueda controlar la
aeronave durante el despegue o el aterrizaje, es
una de las consecuencias del peligro.
Entender los peligros
• Hay una tendencia natural en describir los
peligros como una de sus consecuencias.
– “Incursión de pista” vs. “señalamiento
deficiente de aeródromo”.
• Describir los peligros como consecuencias
– oculta la naturaleza de los peligros
– interfiere con la identificación de otras
consecuencias importantes.
• Los peligros bien identificados
– permiten inferir sus fuentes o los mecanismos
que los generan
– permite evaluar magnitud de las
consecuencias.
Gestionar los Riesgos Operacionales
PELIGROS
IDENTIFICARLOS
CONSECUENCIAS
Mitigación
NIVEL del RIESGO
DECISIÖN
SAFETY
T
R
E
S
TRES
¿AERÓDROMO?
Identificación de los peligros
• A fin de poder identificar los peligros
deben considerarse:
– Factores de diseño, incluyendo el diseño
de equipamiento y de las tareas.
– Procedimientos y prácticas
operacionales, incluyendo su
documentación y listas de verificación.
– Comunicaciones, incluyendo medios,
terminología y lenguaje…
Identificación de los peligros
• … deben considerarse:
– Factores organizacionales, tales como las
políticas del CLUB para la selección,
entrenamiento y la asignación de recursos.
– Factores ambientales de trabajo, tales
como el ruido ambiente y las vibraciones,
temperatura, iluminación y la disponibilidad
de ropa y equipo de protección…
Identificación de los peligros
• … deben considerarse:
– Factores reglamentarios, incluyendo la
aplicabilidad y cumplimiento de los reglamentos,
la certificación del equipamiento, personal y
procedimientos, y una supervisión adecuada.
– Defensas incluyendo factores tales como la
provisión de sistemas de detección y alarmas, y
hasta dónde el equipamiento resistente y a
prueba de errores y fallas.
– Performance humana, incluyendo condiciones
de salud y limitaciones físicas.
RESPONSABILIDAD
SOCIAL Y CIVIL
FLT LOCAL:
¿PELIGROS?
Cuadro 001 – Identificación de los peligros
N°
1
2
3
4
5
Tipo de
operación
o actividad
PeligroS
Consecuencias
relacionadas
con el peligro
TRES
mitigación
•CHECK DE PREVUELO
•CARGUIO AVGAS
•GPH
•REGLA GRADUADA
•MARCADORES
•CONSUMO HISTORICO
•CHECK REMANENTE
•CONSEJOS
•ESTADISTICAS
•CARTAS
•AMENAZAS
EL ERROR
El error es al sistema de aviación lo
que la fiebre al organismo humano.
El error es un síntoma, no una
enfermedad.
El error es una advertencia de
deficiencias en la arquitectura del
sistema.
El error es componente una
componente normal de la conducta
humana.
¿GESTIÓN DE RIESGOS? %
CONCLUSIONES
•PELIGRO
•CONSECUENCIA
•MITIGACION
•GESTION DEL RIESGO
•NARO del Club.
•SMS