Hipertensión arterial y la
mujer
Ricardo León Fernández Ruiz
Residente Cardiología Clínica
Clínica Cardiovascular - UPB
Caso clínico
• Mujer, 59 años de edad.
• Atendida en el servicio de consulta
externa.
• MC: dolor torácico.
• Sin antecedentes personales ni familiares
de importancia.
• Al examen físico, buenas condiciones
generales.
– Presión arterial 146/84, FC: 75 LPM, índice de
masa corporal: 26 kg/m2
– Auscultación en límites normales
Caso clínico
• Preguntas:
– Desde el punto de vista fisiopatológico que le
está pasando?
– Tiene hipertensión?
– Cuales exámenes complementarios le
solicita?
– Cuál tratamiento le inicia inmediatamente?
– Tiene riesgo de sufrir un evento
cardiovascular?
– Cuando la vuelve citar?
Muertes por miles
Mortalidad cardiovascular Tendencias entre
hombres y mujeres, 1979 – 2002
Datos OMS:
- Mil millones de personas HTA.
- HTA no controlada
- 62% ACV
- 49% enf coronaria
Años
Hombres
Mujeres
Prevalencia de hipertensión arterial en
americanos por edad y sexo, 1999 - 2002
Porcentaje de la población
Hombre
Mujer
Edad
Riesgo de sufrir hipertensión en
mujeres mayores de 65 años
Riesgo de hipertensión
100
50
1952 - 1975
1976 - 1998
0
0
4
8
12
Años de seguimiento
16
20
150
140
Aumento
mayor
de 5 mmHg por
cada década en la
PAS comparando
pre con peri o post
menopausicas
130
120
110
30
40
50
Años
60
70
Premenopausicas
Peri o postmenopausicas
Presión diastólica, mmHg
Presión sistólica (PAS), mmHg
Efecto de la menopausia en la
presión arterial
85
80
75
70
65
30
40
50
60
Años
70
Fisiopatología
• La pérdida de estrógenos secundaria a
la menopausia:
–
–
–
–
–
Altera la compliance arterial.
Aumenta los niveles de renina plasmática.
Incrementa la sensibilidad al NaCl.
Aumenta los niveles de noradrenalina.
Deterioro de función endotelial.
• Independiente de los estrógenos, en la
menopausia:
– Aumento de peso.
– Aumento de la presión arterial relacionado
con la edad.
Fisiopatología
Aumento de los niveles de noradrenalina
6.5
Niveles de noradrenalina
Reposo
Tilt test
Recuperación
6.0
5.5
5.0
4.5
N1
N2
H1
H2
N1: normotensas premenopausicas, N2: normotensas postmenopausicas
H1: hipertensas premenopausicas, H2: hipertensas postmenopausicas
Fisiopatología
Deterioro de la función endotelial
Hombres
Flujo sanguíneo
40
Mujeres
1.3 %
por año
30
20
2.8 %
por año
2.1 %
por año
10
1.5 %
por año
0
10
30
50
70
90
Años
Disminución de la respuesta a la vasodilatación
mediada por acetilcolina
Presión sistólica (PAS), mmHg
Efecto de la terapia de reemplazo
hormonal
Placebo
Estrógenos
Estrógenos + progestágenos
122
120
118
116
114
112
110
0
1
2
Años
3
La terapia de
reemplazo hormonal
en mujeres
normotensas no
altera la presión
arterial (gráfica).
En mujeres
hipertensas, no es
claro el efecto, se
recomienda
seguimiento de la
presión arterial
Cambios en la clasificación de la
presión arterial
Categoría 6 JNC
Categoría 7 JNC
Optima
< 120/80
Normal
120-129/80-84
Normal
Prehipertensión
Limítrofe
130-139/85-90
Hipertensión
> 140/90
Hipertensión
Estadio 1
140-159/90-99
Estadio 1
Estadio 2
160-179/100-109
Estadio 3
180 / 110
Estadio 2
Incidencia acumulativa (%)
Incidencia acumulativa de eventos
cardiovasculares en mujeres
Prehipertensión:
Cambios en el estilo de vida
- Reducir la presión arterial
- Progresión a hipertensión
- Prevenir la hipertensión
Limítrofe
Normal
Óptimo
Tiempo (años)
Definición de hipertensión
(Hypertension Writing Group)
• Síndrome cardiovascular progresivo que se origina en
etiologías complejas e interrelacionadas.
• Algunos marcardores tempranos del síndrome
frecuentemente están presentes antes de que se
presente la elevación de la presión arterial, por lo
tanto la hipertensión no puede ser clasificada
únicamente por unos limites de presión arterial.
• La
progresión
se
asocia
fuertemente
con
anormalidades funcionales y estructurales cardiacas y
vasculares que dañan el corazón, los riñones, el
cerebro y otros órganos que producen una morbimortalidad prematura
Definición de hipertensión
(Hypertension Writing group)
Normal
Estadio 1
Estadio 2
Estadio 3
Presión arterial > objetivo
No
Ocasional
Sostenido
Marcado
y/o
Y
Y
O
O
Evidencia de EC
No
No
Progresivo
Avanzado
Presencia de FR
No
>1
Múltiple
Múltiple
Presencia de marcadores
No
0–1
>2
>2
Daño de órgano blanco
No
No
Signos
tempranos
Presente
Factores de riesgo para enfermedad
cardiovascular
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Aumento en la edad (variable continua)
PA elevada 130/85*.
Fumar.
Vida sedentaria.
Glicemia > 100 mg/dl, resistencia a la insulin o
diabetes*.
Hria familiar (mujeres <50 años y hombres 60 años)
Dislipidemia (LDL >130, TGL >150, HDL <40 hombres o
<50 mujeres)*.
IMC > 24
Obesidad abdominal (circunferencia de cadera 102 cm
hombres, 89 cm para mujeres)*
PCR ultra sensible elevada
Marcadores de enfermedad
cardiovascular
• Presión arterial
–
–
–
–
Perdida del descenso nocturno.
Respuesta exagerada al ejercicio.
Sensibilidad a la sal.
Presión de pulso amplia.
• Cardiaco
–
–
–
Hipertrofia ventricular leve.
Incremento de la presiones de llenado.
Disminución de la relajación sistólica.
• Oftálmico
–
Cambios vasculares hipertensivos.
• Renal
–
–
–
Creatinina elevada.
Disminución de la tasa de filtración glomerular.
Microalbuminuria.
• Vascular
–
Disfunción endotelial.
Daño de órgano blanco
• Cardiaco
– Hipertrofia ventricular
izquierda (moderada a
severa)
– Disfunción sistólica o
diastólica.
– Falla sintomática
– Infarto de miocardio
– Revascularización
coronaria
• Enfermedad
cerebrovascular
– ACV previo
– AIT previo
• Renal
– Albuminuria
– Enf renal crónica
– Previa diálisis o
trasplante
• Vascular
– Enf vascular periférica
– Enf carotidea
– Aneurisma aórtico
– Presión de pulso > 65
mmHg
Tendencias en el conocimiento, tratamiento y
control de la hipertensión arterial 1976 -2000
Encuesta de salud y nutrición, %
1976-80
1988-91
1991-94
1999-2000
Conocimiento
51
73
68
70
Tratamiento
31
55
54
59
Control*
10
29
27
34
* Presión sistólica menor 140 mmHg y diastólica menor 90
mmHg con tratamiento
Control de la presión arterial
según la edad y la raza
Tasas de control, %
70
Blanca no hispánica
Negra, no hispánica
México - americanos
35
0
40 - 59
> 60
Edad, años
Evaluación inicial de la paciente
•
Tres objetivos:
1. Evaluar estilo de vida e identificar otros
factores de riesgo cardiovascular que
afecten pronóstico y
para guiar el
tratamiento.
2. Causas de hipertensión secundaria.
3. Evaluar la presencia o ausencia de daño de
órgano blanco y enfermedad cadiovascular.
Pruebas de laboratorio
•
•
•
•
•
•
•
•
EKG
Citoqco de orina
Glicemia
Hematocrito
Potasio
Calcio
Creatinina
Perfil lipídico
Riesgo de enfermedad
cardiovascular a 10 años (%)
Riesgo a 10 años de sufrir un
evento cardiovascular
60
PAS 120
PAS 180
50
40
30
20
10
0
Colesterol
HDL
Fumar
Diabetes
HVI
180
50
No
No
No
240
50
No
No
No
240
35
No
No
No
240
35
Si
No
No
240
35
Si
Si
No
240
35
Si
Si
Si
Causas de identificables de
hipertensión
• Buscarlas en:
– Edad, historia, examen físico,
paraclínicos sugieren tales causas.
– Pobre respuesta a los medicamentos.
– PA empieza a aumentar después de
estar bien controlada.
– Inicio súbito de la hipertensión.
Causas de identificables de
hipertensión
Diagnóstico
Test diagnóstico
Coartación de aorta
Sind. De Cushing
Medicamentos
Feocromocitoma
Aldosteronismo primario
Hipertension renovascular
Apnea del sueño
Enfermedad tiroidea
Angio TAC
Historia
Historia
Metanefrinas y normetanefrinas
Niveles de aldosterona
Estudio doppler
Estudio del sueño
TSH
Asociación entre hipertensión y el uso de
anticonceptivos orales
Casos, n
Personas año
RR ajustado por
edad e IMC
RR multivariado
Nunca
Pasado
Actual
211
35333
1.0 (referencia)
1.0 (referencia)
1193
167236
1.1 (0.9 -1.2)
1.2 (1.0 -1.4)
163
28467
1.5 (1.2 – 1.8)
1.8 (1.5 – 2.3)
1.0 (referencia)
1.2 (1.0 -1.4)
1.8 (1.5 – 2.3)
• El riesgo absoluto:
– 41.5 casos de HTA por 10.000 mujeres tratadas.
• La presión arterial retorna a niveles pretratamiento
3 meses después de la suspensión.
Asociación entre hipertensión y el uso
de anticonceptivos orales
• Los AO pueden precipitar hipertensión
maligna o acelerada.
• Aumento de susceptibilidad a la
hipertensión
–
–
–
–
–
–
Historia familiar.
HTA inducida por embarazo.
Enf renal.
Edad mayor de 35 años.
Duración del uso.
Se relaciona con el componente
progestágeno, no del estrógeno
Recomendaciones para el seguimiento
basados en la presión arterial inicial sin
daño agudo de órgano blanco
Presión arterial
inicial, mmHg
Seguimiento recomendado
Normal
Reevaluar en 2 años
Prehipertensión
Reevaluar en 1 año
Estadio 1
Confirmar en 2 meses
Estadio 2
Presiones mayores (ej, 180/110 mmHg)
evalúe y trate inmendiatamente o en
una semana dependiendo de la
situación clínica y complicaciones
Objetivos de la terapia
• Reducir la morbimortalidad cardio – renal.
• Los > 50 años alcanzan los niveles de PAD una vez
alcanzan los niveles de PAS.
• El objetivo primario es controla la PAS.
• El número mágico es 140/90 mm Hg.
• Si sufre diabetes o enfermedad renal el objetivo es
130/80 mm Hg.
Cambios en la presión arterial según
edad y raza
150
Presión
Sistólica
130
Negras, no hispánicas
Blancas, no hispánicas
México americanas
mmHg
110
80
Presión
diastólica
70
0
15-29
30-39
40-49 50-59 60-69
Edad, años
70-79
> 80
Efecto del tratamiento sobre la
mortalidad
Después de la
intervención
Antes de la
intervención
Reducción
PA
Reducción de PAS
mmHg
2
3
5
% Reducción en la mortalidad
ACV
EC
Total
-6
-8
-14
-4
-5
-9
-3
-4
-7
Tratamiento antihipertensivo
Favorece medicamentos
Muerte
Muerte cardiovascular
MACE
Enfermedad coronaria
ACV
Falla cardiaca
0.7
0.8
Odds ratio
0.9
1.0
Tratamiento de la
hipertensión arterial (JNC 7)
Modificaciones de estilo de vida
No logra las metas (<140/90 mmHg)
(<130/80 para pacientes con diabetes o
enfermedad renal crónica)
Elección de droga inicial
Tratamiento de la
hipertensión arterial (HWG)
Modificaciones de estilo de vida
No logra las metas (<140/90 mmHg)
(<130/80 para pacientes con diabetes o
enfermedad renal crónica)
Elección de droga inicial
No
Modificaciones del estilo de vida
Reducción
aproximada de la
Presión sistólica
Modificación
Recomendación
Reducción
de peso
Peso normal (IMC 18.524.9)
5 - 20 mmHg
Dieta DASH
Frutas, vegetales, lácteos
bajos grasa saturada y
grasa total
8 - 14 mmHg
Reducción
de sodio
2.4 g de Na o 6 g
de NaCl
2 - 8 mmHg
Actividad
física
Caminar (por lo menos 30
min/día, la mayoría de los
días de la semana
4 - 9 mmHg
Consumo
moderado de
alcohol
1 bebida por día (360 ml de
cerveza, 150 ml vino)
2 - 4 mmHg
Total =
21- 55 mmHg
Tratamiento de la
hipertensión arterial (JNC 7)
Elección de droga inicial
Sin comorbilidad
Estadio 1
Diurético tipo
tiazida para la
mayoría.
Considere
IECA, BRA,
CA, o
combinación
Estadio 2
Combinación
de dos
medicamentos
(usualmente
tiazida-IECA, o
BRA, o CA
Con comorbilidad
Medicamento
para la
comorbilidad
Tratamiento de la
hipertensión arterial (HWG)
No
Comorbilidad o condición que se
beneficie de un antihipertensivo
específico
Si
Diurético dosis baja (clortralidona)
Si PA >20/10 mmHg sobre la meta, combine con
IECA o
BRA
O
Calcio
antagonista
O
Beta
bloqueador
Si PA todavía no está en la meta con 2 o 3 de
estos, adicione
Alfa-bloqueador
O
Bloq. aldosterona
Si PA todavía no está en la meta con 1 o 2 de
estos, adicione
Alfa-agonista
O
Vasodilatador
Medicamento
para la
comorbilidad
u otro antihipertensivo
de la izda si
la PA no está
en los límites
Uso de antihipertensivos en la población
mayor de 18 años, 19999 - 2002
70
Politerapia
Monoterapia
Porcentaje
50
30
10
0
Cualquier
antihipertensivo
Diurético
BB
CA
IECA
Tratamiento antihipertensivo
• Por lo general no hay diferencia de respuesta
entre los géneros.
• Consideraciones especiales:
– IECA´s y BRA´s son contraindicados en mujeres que
desean quedar en embarazo.
– Diuréticos disminuyen riesgo de fractura de cadera.
– Las mujeres pueden desarrollar más efectos adversos.
•
•
•
•
Hipokalemia e hiponatremia por diuréticos.
Tos por IECA.
Edema de miembros inferiores por calcioantagonistas.
Hirsutismo inducido por minoxidil
Medicamentos para tratamiento de
hipertensión arterial y las comorbilidades
Comorbilidad
Falla cardiaca
Post IM
Alto riesgo de EC
Diabetes
Falla renal crónica
Prevención de
recurrencia de ACV
Diurético BB
IECA
BRA
CA
Ant Aldos
Tratamiento de la hipertensión
arterial (JNC 7 y HWG)
No logró la meta de
la presión arterial
Optimizar la dosis, usar medicamentos
adicionales hasta alcanzar las metas.
Considere evaluación por especialista.
Monitoreo ambulatorio de presión arterial
• Situaciones clínicas en las cuales tiene
utilidad:
– Sospecha de hipertensión de bata blanca.
– Resistencia aparente a los medicamentos.
– Síntomas
de
hipotensión
secundaria
medicamentos.
– Hipertensión episódica.
–
–
–
–
a
Asegurar la eficacia de la terapia.
Identificar hipertensión nocturna
Evaluar hipertensión con disfunción autonómica.
Diagnóstico de prehipertensión sin daño de
organo blanco.
Hipertensión arterial y embarazo
• Hipertensión crónica:
– Mayor de 140/90
– Antes de la semana 20.
– Persiste más allá de la semana 12 postparto.
• Preeclampsia
– Mayor de 140/90 con proteinuria.
– Después de la semana 20.
– Puede progresar a eclampsia.
• HTA crónicas más preemclampsia
– Proteinuria después de la semana 20 en pte
con HTA crónica.
• Incremento de proteinuria > 2 a 3 veces.
• Trombocitopenia.
• AST o ALT elevadas
Hipertensión arterial y embarazo
• Hipertensión gestacional
– HTA sin proteinuria después de la semana 20.
– Diagnóstico temporal.
– Puede llegar a preeclampsia.
• Hipertensión transitoria
– Diagnóstico restrospectivo
– PA normal después de la semana 12
postparto.
– Puede recurrir en futuros embarazos.
– Predice hipertensión en un futuro.
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