GERENCIA DE RIESGOS Y EVALUACIÓN
DE LAS PRESTACIONES
PROCESO DE CONTROL
PRESENCIAL POSTERIOR:
AVANCES Y PERSPECTIVAS
ESTRUCTURA DE PRESENTACION
I. MARCO TEORICO
II. AVANCES MODULO DE PCPP
III. PERSPECTIVAS
IV. RESULTADOS PCPP I Y II TRIMESTRE 2011
V. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
I – MARCO TEORICO
CONTROL
D.S. 011-2011/SA:
ROF SIS
El SIS es una IAFAS cuya responsabilidad es la administración
económica y financiera de los fondos que están destinados al
financiamiento de las prestaciones de salud.
TODAS las acciones relacionadas con las prestaciones a
cargo del SIS constituyen MATERIA AUDITABLE de
manera integral por el SIS.
R.M. Nº 4012007/MINSA
Las prestaciones financiadas por el SIS serán sometidas
a procesos de evaluación de calidad previos al pago.
CONTROL
D.S. 008-2010/SA:
Reglamento de la
Ley LMAUS
Ley Marco de AUS convirtió al SIS en una
Institución Administradora de Fondos de
Aseguramiento (IAFAS).
Una de sus funciones: establecer y
realizar procedimientos para controlar las
prestaciones de salud, en las Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud
(IPRESS).
PROCESO DE CONTROL PRESENCIAL POSTERIOR
(PCPP)
Resolución Jefatural N° 102-2010/SIS
Consiste en la evaluación y
verificación documentaria in situ
de las prestaciones de salud,
registradas por los EESS en el
aplicativo informático del SIS y
brindadas a los asegurados.
PCPP Disposiciones Especificas
Planificación
3 ETAPAS
Ejecución.
Informe de los Resultados.
Evaluación de la conformidad del registro
del Formato Único de Atención (ECR-FUA)
2 FASES
Evaluación de la conformidad de las
prestaciones de salud (ECP)
PCPP Etapa de Planificación
PROGRAMACIÓN ANUAL
mínima en base a las
siguientes metas
I NIVEL
II NIVEL
III NIVEL
• 10% EESS
I-1 y I-2
• 10% EESS
I-3 y 1-4
• 100%
Mínimo 2
veces/año
• 100%
Mínimo 2
veces/año
PCPP Etapa de Planificación
La ODSIS remitirá a la GREP el cronograma de las visitas de los
EESS programados de manera trimestral, quince días antes del
inicio del trimestre.
Periodo a evaluar
Comunicación emitida
desde la ODSIS a los
prestadores
EESS a evaluar
Fecha y hora de inicio de evaluación
Médico supervisor responsable de
evaluación
PCPP Etapa de Planificación
> Frecuencia de observación por PEA de las
prestaciones del SIS
Criterios para seleccionar
EE.SS DEL I nivel de
atención
> Nº de prestaciones reportadas por
categoría
> concentración de atenciones por atendido
y tipo de prestación
Entre otros…
PCPP Etapa de Planificación
ENTREGA DE MUESTRAS A EESS
En los siguientes tiempos:
EE.SS
EE.SS
EE.SS
III NIVEL
II NIVEL
I NIVEL
• 72 horas
antes de la
fecha
programada
• 24 horas
antes de la
fecha
programada
• 02 horas
antes de la
fecha
programada
PCPP Etapa de Ejecución
Se llenará el “Acta de Evaluación” y se evalúan las FUAS
(Anexo 2 ó 3)
Evaluación de la
conformidad del registro
del FUA (ECR-FUA)
FASE DEL
PCPP
Evaluación de la
conformidad de las
prestaciones de salud
(ECP)
PRODUCTOS
DE SALIDA
POR FASE
PRESTACIONES
CONFORMES
PRESTACIONES
RECHAZADAS
Prestaciones rechazadas no serán reembolsadas
Prestaciones rechazadas no son sujetas a reconsideración
PCPP
Etapa de Informe de los resultados
A GERENCIA DE
FINANCIAMIENTO
A GREP
• Reportes de resultados
de descuento PCPP
según el módulo
• Informe final según Anexo 4
• Informe se remite a Hospitales
Nacionales y a DISA/DIRESA
correspondiente
En caso las prestaciones evaluadas e informadas para descuento ya hayan sido
reembolsadas, el descuento se hará efectivo en el periodo subsiguiente de
acuerdo al calendario de transferencias o pagos.
II – AVANCES MODULO
DE PCPP
MODULO DE PCPP: AVANCES
Se ingresa vía internet al
aplicativo
Se ingresa vía internet al aplicativo
MODULO DE PCPP: AVANCES
Aparece ventana PCPP con
opciones.
Se inicia PCPP buscando el
EESS a visitar
MODULO DE PCPP: AVANCES
Se marca el EESS a evaluar
Las FUAS ya están cargadas
en el aplicativos, listas para
evaluar
MODULO DE PCPP: AVANCES
Se evalúa cada FUA y se emite según hallazgos el rechazo o
conformidad de las prestaciones brindadas.
MODULO DE PCPP: AVANCES
Finalizada la evaluación los
reportes ya están generados.
MODULO DE PCPP: AVANCES
Anexo 04: Consolidado de resultados de evaluación de PCPP.
MODULO DE PCPP: AVANCES
Anexo 05: Acta final de visita de evaluación de PCPP.
MODULO DE PCPP: AVANCES
Anexo 05: Reporte consolidado para la GNF.
III - PERSPECTIVAS DEL PCPP
ANTES
ACTUALMENTE
Trabajo manual de PCPP, en la que se
trabajaba la información en Excel.
Trabajo informatizado de PCPP en la cual se trabaja vía internet la
información y genera los reportes y consolidados de forma automática.
Evaluación de prestaciones
recuperativas:
056: Consulta externa
Evaluación de prestaciones PREVENTIVAS:
CRED: 001
CPN: 009, entre otras…
Evaluación de prestaciones RECUPERATIVAS:
056: Consulta externa
072: C. Ext. Especializada.
065: Internamiento sin intervención quirúrgica
066: Internamiento con intervención quirúrgica menor, entre otras…
Evaluación de prestaciones en el marco
del D.S. 004-2007/SA
Evaluación de prestaciones en el marco del D.S. 004-2007/SA,
Evaluación de prestaciones AUS.
Evaluación de prestaciones tarifadas
Evaluación de prestaciones tarifadas y por consumo, con énfasis en la
evaluación de prestaciones que tengan autorización de Casos
Especiales, Alto Costo y Cobertura Extraordinaria.
IV – RESULTADOS DE PCPP
REALIZADOS EN EL
I Y II TRIMESTRE 2011
MATERIALES Y METODOS
Se evaluaron un total de 23 866 FUAS durante el primer
semestre: 11 576 en el I trimestre y 12 290 en el II
trimestre.
Estos FUAS fueron los reportados por las ODSIS mediante
informe de resultados. Se consideraron los informes
enviados hasta 5 días posteriores a la finalización de cada
trimestre.
CRITERIOS DE RECHAZO MAS FRECUENTE
A NIVEL NACIONAL.
FRECUENCIA DE RECHAZOS A NIVEL NACIONAL
(PORCENTAJES)
70
60
52 %
61.14 %
50
40
30
20
10
9 % 6.4 %
6% 4%
5% 4%
5 % 3.9 %
I-2
IIB-4
I-6
I-4
0
I-1
I TRIMESTRE
II TRIMESTRE
EL CRITERIO DE RECHAZO MAS FRECUENTE A NIVEL NACIONAL ES LA FALTA DE FUAS EN LA HISTORIA
CLÍNICA (MAS DEL 50% DE LOS RECHAZOS), SEGUIDO DEL CRITERIO
•I-2 (REGISTRO INCOMPLETO DE FUA),
•II-B4 (CONCORDANCIA EN LAS 3 FUENTES REVISADAS EN MDCTOS),
•I-6 (FALTA FIRMA/SELLO DEL RESPONSABLE DE FARMACIA),
•I-4 (FALTA FIRMA/SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN).
RESULTADOS PCPP - NIVEL NACIONAL
NIVEL NACIONAL: RESULTADOS COMPARATIVOS PCPP.
PORCENTAJES DEL I y II TRIMESTRE 2011
70
60
64 %
50
62 %
40
30
36 %
38 %
20
10
0
CONFORMES
I TRIMESTRE
RECHAZADAS
II TRIMESTRE
Los EESS a nivel nacional han tenido mejora en cuanto a la
conformidad de sus prestaciones.
RESULTADOS PCPP - CALLAO
CALLAO: RESULTADOS COMPARATIVOS PCPP.
PORCENTAJES DEL I y II TRIMESTRE 2011
80
78 %
60
40
20
54 %
46 %
22 %
0
CONFORMES
I TRIMESTRE
RECHAZADAS
II TRIMESTRE
Los EESS del Callao no han tenido mejora en cuanto a la
conformidad de sus prestaciones. Durante el II trimestre tienen
un mayor porcentaje de rechazos comparado al I Trimestre.
RESULTADOS PCPP - HNEIE
HNeIE: RESULTADOS COMPARATIVOS PCPP.
PORCENTAJES DEL I y II TRIMESTRE 2011
80
60
74 %
56 %
40
20
44 %
26 %
0
CONFORMES
RECHAZADAS
I TRIMESTRE
II TRIMESTRE
Los Hospitales Nacionales e Institutos Especializados han mejorado al
momento de la evaluación de PCPP, registrando durante el II trimestre
un menor porcentaje de prestaciones rechazadas comparado al I
trimestre.
RESULTADOS PCPP - LIMA CIUDAD
LIMA CIUDAD: RESULTADOS COMPARATIVOS PCPP.
PORCENTAJES DEL I y II TRIMESTRE 2011
70
60
50
55 %
40
30
63 %
45 %
37 %
20
10
0
CONFORMES
I TRIMESTRE
RECHAZADAS
II TRIMESTRE
Los EESS de Lima Ciudad han mejorado al momento de la
evaluación de PCPP, registrando durante el II trimestre un menor
porcentaje de prestaciones rechazadas comparado al I trimestre.
RESULTADOS PCPP - LIMA ESTE
LIMA ESTE: RESULTADOS COMPARATIVOS PCPP.
PORCENTAJES DEL I y II TRIMESTRE 2011
80
70
72 %
73 %
60
50
40
30
20
28 %
27 %
10
0
CONFORMES
I TRIMESTRE
RECHAZADAS
II TRIMESTRE
Los EESS de Lima Este no han tenido variación notable en el
porcentaje de conformes/rechazos durante el I y II trimestre del
presente año.
RESULTADOS PCPP - LIMA SUR
LIMA SUR: RESULTADOS COMPARATIVOS PCPP.
PORCENTAJES DEL I y II TRIMESTRE 2011
60
50
40
53 %
56 %
47 %
44 %
30
20
10
0
CONFORMES
I TRIMESTRE
RECHAZADAS
II TRIMESTRE
Los EESS de Lima Sur han mejorado al momento de la evaluación de
PCPP, registrando durante el II trimestre un menor porcentaje de
prestaciones rechazadas comparado al I trimestre.
V – CONCLUSIONES Y
RECOMENDACIONES
CONCLUSIONES
Los establecimientos de salud están mejorando no solo en el registro del FUA,
sino también en el registro en el SIASIS de las prestaciones brindadas.
No existe un adecuado archivo de los FUAS. Estos se encuentran desordenados,
generando prestaciones rechazadas.
RECOMENDACIONES
Es importante que se continuar con las sensibilizaciones en los
establecimientos de salud con el fin disminuyan el porcentaje
de rechazos de las prestaciones evaluadas.
Se recomienda archivar de forma ordenada los FUAS, evitar
rechazos de las prestaciones.
GRACIAS
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Diapositiva 1 - .:Seguro Integral de Salud:.