Estrategia
ABC en Obstetricia
Utilización de Sangre y
Derivados
Dr. Joel A Badell Luzardo
Medicina Interna-Hematología
LA SANGRE ES UN REGALO DE
VIDA
La Sangre es vida
La Sangre se ha ofrecido como
sacrificio, se ha bebido , tirado ,
reemplazado y transfundido
.
.
Por qué necesitamos promover la
donación de sangre en América Latina
y el Caribe?
Marcela García Gutiérrez
Pan American Sanitary Bureau
Regional Office for the Americas of the
World Health Organization
DONACIÓN DE SANGRE Y MORTALIDAD
MATERNA
Blood Donation (per 10,000 inhabitants) and Maternal Mortality (per 100,000 live births) Rates
600
550
500
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
BLOOD DONATION RATE
MATERNAL MORTALITY RATE
Condiciones que pueden requerir
Transfusiòn urgente
• La Hemorragia post parto que
puede producir Shock
• La pèrdida de sangre en una
cesàrea
• Anemia grave y otras
• Siempre la posibilidad de Mortalidad
¿Todos los médicos sabemos
transfundir ?
Unidades Transfundidas
Código Azul HCMM
140
N=55
120
100
80
60
40
Paquete Globular
Sangre total
Plasma Fresco
Concentrados plaquetarios
Crioprecipitado
Aferesis plaquetria
No transfundidos
No solicitado
20
0
Banco de Sangre, Hospital Christus Muguerza Monterrey
Utilizaciòn Adecuada de la Sangre
El uso adecuado de productos sanguíneos se
define como la transfusión de productos
sanguíneos inocuos para tratar un estado que
puede conducir a una morbilidad o mortalidad
significativa, y que no se puede
prevenir ni manejar eficazmente por otros
medios.
Escrutinio de la Sangre
Transmisión de Enfermedades por
Transfusión
• El riesgo actual de contraer una
infección importante o letal se
estima en 3 de cada 10,000
receptores.
Medicina Transfusional, Radillo González
Transmisión de Enfermedades por Transfusión
•
•
•
•
.
Hepatitis B. Prevalencia 0.36%
Hepatitis C. prevalencia 0.66%
HIV, prevalencia 0,32% .
Citomegalovirus, 3-12% de unidades
pueden transmitirlo.
Medicina Transfusional Radillo González 1999
Transmisión de Enfermedades por Transfusión
• Enfermedad de Chagas,
prevalencia para Chagas 0.44%
• Malaria 0,2-50 casos por millón de
unidades transfundidas
• Sífilis, 0.27% prevalencia
• Brucelosis
• Creutzfeldt Jakob
Medicina Transfusional, Radillo Gonzalez 1999
Riesgo de Transfusión
• Hemolíticas
• Febriles
Alteraciones metabólicas
durante la transfusión masiva
• Hiperkalemia
• Toxicidad por citrato
• Hipomagnesemia
• Acidosis
• Alteración en la capacidad
transportadora de oxígeno
¿Es Mejor Transfundir?
Volume 340:409-417
February 11, 1999
Number 6
NEJM
A Multicenter, Randomized, Controlled Clinical Trial of Transfusion
Requirements in Critical Care
Paul C. Hébert, M.D., George Wells, Ph.D., Morris A. Blajchman, M.D.,
John Marshall, M.D.,
Resultados
Razones para reducir las transfusiones
•
•
•
•
Complicaciones inmunológicas.
Errores transfusionales.
Infecciones.
Inmunomodulación:
– Mayor riesgo de infección
– Mayor riesgo recidiva neoplasia
• Problemas legales
• Recurso escaso
Reagan F, Taylor C BMJ 2002
¿QUE HACER ANTE LA SOSPECHA DE UNA REACCION
TRANSFUSIONAL?
Los signos de presentación de fiebre y escalosfríos pueden
ser los mismos en las reacciones transfusionales hemolíticas
con riesgo alto, que en las febriles de menos morbilidad.
¿QUE HACER ANTE LA SOSPECHA DE UNA
REACCION HEMOLITICA TRANSFUSIONAL?
1.-DETENER INMEDIATAMENTE LA TRANSFUSION Y
AVISAR AL MEDICO RESPONSABLE DEL BANCO DE
SANGRE Y MEDICO QUIEN LA INDICO.
2.-MANTENER PERMEABLE LA VIA
3.-A LA CABECERA DEL ENFERMO, COMPROBAR
TODAS LAS ETIQUETAS
4.-ENVIAR MUESTRAS DE BANCO DE SANGRE
NECESARIAS, UN TUBO CON ANTICOAGULANTE Y
OTRO SIN ANTICOAGULANTE, EXTRAIDAS
CUIDADOSAMENTE
Consideraciones
– La transfusión de sangre y sus
derivados no constituye en absoluto un
acto inocuo
– El paciente sometido a una transfusión
recibe un transplante de tejido
extraño, lo cual puede acarrear
concecuencias imprevisibles incluso la
muerte
Sangre y Derivados
Indicaciones de Transfusión Sanguínea
Sangre Total
• Contiene plasma, eritrocitos,
granulocitos y plaquetas.
• Vol. 500ml
• Indicación:
– Choque por Sangrado Agudo.
Mollison PL, Blood Transfusion in Clinical Medicine IX Ed New York
Indicaciones de transfusión Sanguínea
Paquete Globular
• Contiene: eritrocitos, pequeñas
cantidades de plasma y leucocitos.
• Volumen: 250-300ml
• Indicación:
– Anemia sintomática en un paciente
normovolémico
– Pérdida aguda de sangre
– Hb preoperatoria menos de 8 gr/ dl
Mollison PL, Bood Transfusion in Clinical Medicine 9Th Ed. New York
American Association of Blood Bank Guide. AABB
Indicaciones de Transfusión Sanguínea
Concentrado plaquetario
• Contiene: Plaquetas ,plasma , algunos
eritrocitos y leucocitos.
• Volumen: 50 ml
• Indicación:
– Hemorragia con trombocitopenia o
trombocitopatía
– Trombocitopenia menor de 10.000 x mm³
Mollison PL, Bood Transfusion in Clinical Medicine, 9 Th New York
Indicaciones de Transfusión Sanguínea
Plaquetaféresis
• Son obtenidas de un solo donador
• Ventajas
– Disminución de alloinmunización
– Disminución de infecciones asociadas
a transfusión
– Mayor número de plaquetas
Mollison PL, Bood transfusion in Clinical Medicine IX Ed. New York
¿Umbral de transfusión de plaquetas?
Plaquetas >20 x 109 /L
Es improbable que
ocurra hemorragia
espontánea.
Plaquetas < 50 x 109 /L
En caso de hemorragia
se indicará transfusión.
Plaquetas >100
x109
/L
Raramente se necesita
una transfusión de
plaquetas
American Society of Anesthesiologist Task Force on Blood Components Therapy .
Anaesthesiology 1996;84:732
Plasma
Indicaciones de Transfusión Sanguínea
Plasma Fresco Congelado
• Contiene: Plasma, factores de la
coagulación, albúmina,
complemento.
• Volumen : 220ml
• Indicación
– Defectos de factores múltiples de la
coagulación, CID, PTT,
Plasmaféresis.
Mollison PL Bood Transfusion in Clinical Medicine, 9 Th New York
Tipos especiales de plasma
• Plasma tratado con solvente /
detergente.
– Inactivación de hepatitis B, C, y VIH.
– Elimina el riesgo de daño pulmonar
asociado con la transfusión
Horrowitz B et al Blood 1992;79:826
Horrowitz MZ, Pentra JC Vox Sang 1998:74:231
Usos y Abusos del Plasma Fresco
Congelado.
Indicaciones
Contraindicación
Defcicit de Factores de
coagulación
Como expansor del volumen
intravascular
Hemofilia B
Hemofilia A
CID
Hipoalbuminemia
Recambio Plasmático
Apoyo nutricional
Revertir efecto de
anticoagulantes orales
Hipogammaglobulinemia
Reemplazo de Anticoagulantes
naturales (Deficiencia de AT III,
Prot. C y S. y Transf. masiva
Paciente asintomático con
alargamiento de los tiempos de
coagulación
Medicina Transfusional , Radillo Gonzalez 1999
Plasma fresco congelado
TP, TTPa >1.5 veces
INR >1.6
¿Hemorragia y
¿Reversión urgente
deficiencia de
de warfarina?
coagulación conocida?
PFC
10-15 ml/kg
PFC
5-8 ml/kg
¿Hemorragia y
TP, TTPa o INR
Prolongados?
¿Hemorragia y
Transfusión masiva?
PFC
10-15 ml/kg
PFC
10-15 ml/kg
Efectos adversos
Plasma fresco congelado
• Alergia
• Daño pulmonar asociado con la transfusión
• Complicaciones Infecciosas
• Sobrecarga de líquidos
British commitee for Standards in Haematology 2004
Indicaciones de Transfusión Sanguínea
Crioprecipitados
• Contiene: Factor VIII, Fibrinógeno,
Fibronectina, Factor XIII, Factor v W.,
pequeñas cantidades de plasma.
• Volumen: 15-20 ml
• Indicación:
–
–
–
–
Hemofilia A
Def. de factor XIII
Defectos de Fibrinógeno
Enf. De Von Willebrand
Mollison PL Bood Tranfusion in Clinical Medicine, IX ED. New York
ADMINISTRACION DE LIQUIDOS
ADMINISTRACIÒN DE LÌQUIDOS
SOLUCIONES DE CRISTALOIDES
Las soluciones de cristaloides de reposición:
-contienen una concentración de sodio similar a la del
plasma;
-no pueden penetrar en las células porque la membrana
celular es impermeable al sodio;
- pasan del compartimento vascular al compartimento del
espacio extracelular (normalmente sólo un cuarto del
volumen de la solución de cristaloides administrada por
infusión queda en el compartimento vascular).
ADMINISTRACIÒN DE LÌQUIDOS
Puntos que hay que recordar:
-No hay ninguna evidencia que demuestre que las
soluciones de coloides (soluciones de albúmina,
dextranos, gelatinas, almidones de hidroxietileno)
presenten ventajas para la reanimación respecto de las
soluciones salinas normales o de sales balanceadas
-Existe evidencia de que las soluciones de coloides
pueden tener un efecto adverso en la supervivencia.
-Las soluciones de coloides son mucho más costosas que
la solución salina normal y las soluciones de sales
balanceadas.
Sangrado Agudo
Transfusión en el paciente
con sangrado crítico.
Factores que influencian la decisión de
transfundir en pérdidas agudas
Pérdidas agudas
Velocidad de sangrado
Nivel de Hemoglobina
Reserva cardiopulmonar
¿Transfusión?
American College of Physician Ann Internal Med 1992;116:403
Velocidad
de
sangrado
Murphy MF et al Br J Haematol 2001;11324
Clase I
Clase II
Clase III
Clase IV
Porcentaje
<15
15-30
30-40
>40
Volumen
750
800-1500 1500-2000
>2000
Presión
Sistólica
No cambia
Normal
Reducida
Muy baja
Frecuencia
Cardiaca
taquicardia
ligera
100-120
120
>120
Frecuencia
Respiratoria
Normal
Normal
>20/min
>20/min
Diuresis/hora
>30
20-30
10-20
0-10
Extremidades
Color normal Pálido
Pálido
Pálido frío
Color piel
Normal
Pálido
Pálido
Ceniciento
Conciencia
Alerta
Ansioso
Ansioso/sueño Sueño/inconsciente
Pérdidas
Hemostasia
Decisión de transfundir glóbulos rojos
Parámetros a considerar:
•
•
•
•
•
•
•
Causa y severidad de la anemia.
Capacidad de compensación del paciente.
Sangrado continuo.
Pérdidas previstas.
Compromiso de órganos vitales.
Riesgo de enfermedad coronaria.
Balance riesgo/beneficio de la transfusión.
Necesidad de transfusión basada en la
pérdidas
• Clase I
– 15% de las pérdidas, volumen 750
ml en adultos
• No transfundir a menos que:
– Anemia preexistente al que se
suman las pérdidas.
– Incapacidad para compensar las
pérdidas debido a enfermedad
cardiorespiratoria.
Murphy MF et al Br J Haematol 2001;11324
Necesidad de transfusión basada en la
pérdidas
• Clase II
– 15 a 30 % de pérdidas , volumen de 8001500 ml.
• Reponer volumen con coloides o
cristaloides.
• Transfundir paquete globular solo si:
– Anemia preexistente.
– Reserva cardiopulmonar disminuida.
– Las pérdidas de sangre persisten.
Murphy MF et al Br J Haematol 2001;11324
Necesidad de transfusión basada en la
pérdidas
• Clase III
– 30 a 40%, pérdidas volumen 1500-2000.
– Reponer volemia con coloides ó
cristaloides.
– Probable necesidad de tansfundir
glóbulos rojos.
• Clase IV
– 40% pérdidas volumen > 2000 ml
– Reponer rápidamente volemia, incluyendo
transfusión de glóbulos rojos.
Murphy MF et al Br J Haematol 2001;11324
Umbral Transfusional
• En la mayoría de los pacientes
críticos un umbral de transfusión de
7 g/dl disminuye a la mitad el
número de transfusiones sin
incrementar la morbi-mortalidad.
• La transfusión de sangre deber de
ser orientada por las necesidades
fisiológicas del paciente, y no por el
umbral automático.
Murphy MF et Al Br j Haematology 2001;113:24
Conclusión
“ Finalmente, la decisión de transfundir
debe estar basada en la evaluación
individual, siempre considerando el
riesgo-beneficio, tomando en cuenta que
la responsabilidad final recae en el
médico que indica la transfusión.......
Conclusión
... y aunque los riesgos son
menores que en tiempos pasados
el momento de riesgo cero aún no
ha llegado y el uso racional de la
sangre y sus derivados deberá
agregarse a la tecnología
disponible”.
ALTERNATIVAS DE TRANSFUSION
ALTERNATIVAS DE TRANSFUSION
ALTERNATIVAS DE TRANSFUSION
ALTERNATIVAS DE TRANSFUSION
Alternantivas de la Transfusión Sanguínea
• Autotransfusión
– Procedimiento Mediante el cual se
reinfunde cualquier componente
sanguíneo al mismo sujeto que
previamente le ha sido extraido.
Radillo González, Medicina Transfusional , 1999
Norma Técnica Oficial Mexicana 1993
Estrategia
• PROGRAMA DE DONACION
VOLUNTARIA NO REMUNERADA,
Y FIDELIZADA
Quieres salvar una
vida….
Situación Actual
•
•
•
•
3.5 % Donación Voluntaria
Cobertura por donación dirigida
Problema sociocultural
Pensar que el gobierno tiene la
solución
• Falta de Participación Social
• Infraestructura
Situación Actual
•
•
•
•
Recursos financieros
Problemas geográficos
Falta de interés
Legislación Inadecuada
SITUACION IDEAL
• 100 % de Donación voluntaria
Fundamentación
• Aumenta seguridad
• Disminuye costos
• Aumenta disponibilidad
Porque ser donante
voluntario?...
Donar sangre salva la vida de hasta 3 personas
• Al donar sangre no hay riesgo de contagio, ya
que se usa unicamente material nuevo
• Los pacientes y familiares no tendran la
preocupacion de buscar donantes
• Una persona saludable puede donar sangre
hasta 6 veces al año
Pocas veces el ser
humano es mas feliz que
cuando dedica su vida a
los otros en complacida
actitud de servicio y de
solidaridad
Estrategia
• Interno
• Externo
Estrategia
INTERNAS
Sensibilizar al
Personal de los
CENTROS
Convencer
donadores
cautivos
Presentar resultados
a autoridades que
toman decisiones
Estrategias
EXTERNAS
Campañas de
Donación voluntaria
En empresas,
universidades
Plan de medios
Gestionar la
Eliminación gradual
De la donación
Forzada
UN SIGNO DE ALTRUISMO Y
CONSCIENCIA AMERITA ADMIRACION Y
GRATITUD
Conclusiones y Consideraciones
• La decisión de transfundir debe basarse
en datos clínicos y de laboratorio sólidos
para que el beneficio/ riesgo lo justifiquen
plenamente.
• Es una obligación ética y moral investigar
y cuestionar todas las solicitudes de
transfusión, con una firme actitud
negativa, si el estado clínico del paciente
ni los datos de laboratorio lo justifican.
GRACIAS
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