USO RACIONAL DE LAS
DISTINTAS
ALTERNATIVAS
TRANSFUSIONALES
Dr. Juan Catalá Bauset
Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO DE VALENCIA
SARTD
9-11-2004
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO DE VALENCIA
ESTRATEGIA TRANSFUSIONAL

La gestión y uso de los hemoderivados

Objetivo: Transfundir mejor
es tarea de todos
 Comités
de hemovigilancia:
Vigilancia y control

Uso racional de las alternativas
transfusionales
Indicadores de gestión (csc)
C.E. El Grao,
H. Clínic Universitari
Área Hospitalización
Camas Funcionantes (media del periodo)
Estancias
Estancia media
Índice rotación anual
Área consultas externas
Consultas primeras hospital
Consultas sucesivas hospital
Consultas primeras C. especialidades
Visitas especialista (cupos)
Total primeras
Total Consultas
Área quirúrgica
Intervenciones programadas A. General
Intervenciones programadas A. Local
Intervenciones urgentes A. Local
Totl programada(UCSI y tardes)
Total urgentes
Total intervenciones
Área Urgencias
Urgencias ingresadas
Presión urgencias
Relación urg. ingres. / urg. atend.
CE C.E. Aldaia, C.E
Juan Llorens,C.E.Torrent,
H. General Universitario
569
180.405
7,6
41,7
567
169.127
7,1
41,8
54.988
235.781
109.612
0
163.865
509.258
50.800
221.729
329.420
0
213.514
764.663
6.953
4.672
1.308
11.625
3.897
15.522
9.238
6.399
1.800
15.637
3.745
19.382
171.733
16.258
68,6%
9,5%
151.210
16.601
70,0%
11,0%
Comparación de Consumo de
hemoderivados
14000
U DE CH
12000
10000
CHGUV
8000
HCUV
6000
PESET
4000
2000
0
2000 2001 2002 2003
Año
CH
PFC
PPl
2000
9541
1512
758
2001
10001
1643
642
2002
11419
1882
748
2003
12103
2118
868
Consumo de hemoderivados en
CHGUV-2003
2500
2352
2000
~60%
1643
CH
1500
956
1000
PFC
878
Plaq
692
374
244
204
128
129
O
RL
Th
C
N
ec
Gi
ne
U
ro
U
CI
n
Ge
C
CO
T
Ca
rd
C
U
rg
en
ci
as
0
19
5
Pl
as
t
Es
to
m
at
500
PANORAMA ACTUAL
 Donaciones
Mayor consumo
Menor disponibilidad
hemoderivados
Rechazo de Transfusión
Priones
Recurrencia de
cancer
Riesgos de Transfusión
AHORRO DE
HEMODERIVADOS
Goodnough LT. Lancet 2.003;361:162
Costes
Desleucocitación
Uso racional de las alternativas
transfusionales

Valorar la eficacia de las diferentes
técnicas de ahorro de sangre

Saber cual es la estrategia adecuada en
cada paciente y/o intervención

Valorar el riesgo transfusional en cada
centro
Técnicas de ahorro de sangre
1.
2.
Disminuir umbral de transfusión
Aumentar Hb preoperatoria
1.
2.
3.
4.
Detectar y tratar la anemia
Detectar y tratar trastornos de hemostasia
Técnicas de autotransfusión
Técnicas para reducir hemorragia
Objetivos de la transfusión

MANTENIMIENTO DE LA
OXIGENACIÓN TISULAR
 Restablecer
volemia y asegurar tasa de Hb
 TO2= GC x Ca O2 ; VO2 = GC x (CaO2CvO2)

Mantenimiento de la hemostasia
1. Umbral transfusional
Un umbral transfusional restrictivo reduce la
transfusión homóloga un 40% y no aumenta
la morbi-mortalidad en no cardiopatas
Hill SR et al. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(2)
Una estrategia transfusional restrictiva en pacientes
críticos es al menos tan efectiva y posiblemente
superior a una estrategia liberal. Excepción: IAM y
angor inestable
Hebert PC et al N Engl J Med 1999; 340: 409-17
1. Umbral transfusional

Valor del Trigger:
 Analítico:
7- 9 g/dl de Hb



Criterios Generales:
 Rara vez si Hb> 10 g/dl y casi siempre si Hb < 6 g/d


Clínico:
Signos y síntomas de la anemia
Fisiológico: SVO2 , VO2 , PvO2
En valores intermedios (7-10 g/dl), tener en cuenta los
riesgos del paciente para una oxigenación adecuada
No se recomienda el uso de un solo valor “trigger”
2. Aumentar la Hb preoperartoria

La hemoglobina preoperatoria es el principal
factor predictivo de transfusión

Si la mejoramos o evitamos en el
preoperatorio reduciremos la transfusión
homóloga

Anemia frecuente
Eritropoyetina

CIRUGÍA PROGRAMADA

EN PACIENTES de COT con Hb 10-13 g/dl

SIN PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR

RIESGO TRANSFUSIÓN > 25%
Dosificación: 6 dosis 40.000 U / 3-4 días antes de Q + AT
40.000 U / día -21, -14, -7, 0, de la Q
Control Hb, reticulocitos antes de cada dosis
Suplemento de Fe oral ó i.v.
Eritropoyetina
LA EPO REDUCE LA EXPOSICIÓN A SANGRE
HOMÓLOGA (OR 0,36; 95% IC 0.24-0.56), y el
ÍNDICE TRANSFUSIONAL cae de un 40-60% a
un 10-20%
Laupacis A. and Fergusson D. Transf Med 1998; 8:309 (ISPOT)
Eritropoyetina

Máxima eficacia con Hb 10-13 g/dl

Mínima dosis eficaz: No determinada

No se ha mostrado aumento en complicaciones
tromboembólicas

No hay metanálisis de suficiente poder estadístico
para detectar efectos adversos infrecuentes
Eritropoyetina

Pacientes con Anemia Hb 10-13 gr/dl, no Ferropénica:









programados COT y pérdida estimada 800-1.500 cc
cirugía programada que no se pueda hacer AT
Asociada a AT
Testigos de Jehová
Diálisis
Dosificación: 6 dosis 40.000 U / 3-4 días antes de Q
+ AT
40.000 U / día -21, -14, -7, 0, de la Q
Control Hb, reticulocitos antes de cada dosis
Suplemento de Fe oral ó i.v.
ERITROPOYETINA Y AT
REDUCE LA EXPOSICIÓN A SANGRE HOMÓLOGA
(OR 0,42 95% IC 0,28-0,62), PERO NO EL NÚMERO
DE TRANSFUSIONES
Laupacis A. and Fergusson D. Transf Med 1998; 8:309 (ISPOT)

En la cirugía que requiere menos de 3 Uds no
resulta costo/efectiva
Aumenta el nº de Uds extraidas y mantiene la Hb
HIERRO INTRAVENOSO
Indicaciones hierro sucrosa (Venofer®):



Ferropenia (ferritina <30µg)
Anemia inflamatoria crónica y déficit (ferritina <70µg)
Déficit funcional de hierro
Intolerancia Fe oral, pérdidas incontroladas, mala
absorción intestinal, incumplimiento, falta tiempo
Epo?, DAP?, proceso inflamatorio crónico ?

Pauta : 100/200mg/72h diluido en SF a pasar <30 min
PREANESTESIA:
EVALUACIÓN y MANEJO DE LA ANEMIA
Hemoglobina
Hb <10g/dl
desconocida
Interconsulta
Demora IQ ?
Hb <10g/dl
causa conocida
Fe, fólico, B12
Hb 10-13g/dl
Epoetina, Fe,
fólic, B12.AT
No anemia
alter. hematícas
Tratar. AT, Fe,
fólico, B12
EPO?
Técnicas de ahorro de sangre
Disminuir umbral de transfusión
Aumentar Hb preoperatoria
1.
2.
2.
Detectar y tratar la anemia
Detectar y tratar trastornos de hemostasia
1.
2.
3.
4.
HAN
Autotransfusión
Recuperación intraoperatoria
Recuperación postoperatoria
1.
3.
4.
Técnicas de autotransfusión
Técnicas para reducir hemorragia
HEMODILUCIÓN
NORMOVOLEMICA
CONTROVERTIDA

La mayoría de revisiones muestran influencia
de la metodología en los resultados.
Si protocolo transfusional OR 0,64; IC95% 0,31-1,31

La HDN no muestra ninguna relación con el
indice de transfusión
DONACIÓN AUTÓLOGA
PREOPERATORIA
LA DAP REDUCE LA TRANSFUSIÓN HOMÓLOGA
(OR 0,17, 95% IC 0,08-0,32), PERO AUMENTA EL
NÚMERO TOTAL DE TRANSFUSIONES (OR 3,3;
95% IC 1,7-5,39)
Forgie MA et al. Arch Intern Med 1998; 158 (ISPOT)
DONACIÓN AUTÓLOGA
PREOPERATORIA

Cirugia programada y que podamos garantizar
la fecha

Hb >11 g/dl, sin criterios de exclusión

Previsión de transfusión mínima del 30%

Recolección suficiente / evitar sobrerrecolección
RECUPERADORES
INTRAOPERATORIOS
Pueden utilizarse en cirugía límpia y
no tumoral, con riesgo de sangrado
intraoperatorio superior a 1500cc .
RECUPERADORES
POSTOPERATORIOS

controvertida

ÚTIL SI VOLUMEN RECUPERADO
EQUIVALE A 1 UNIDAD

NO AUMENTA LA EFICACIA AT
Recuperación intra y
posotperatoria
CC: CS sin lavado en postoperatorio efecto
marginal (OR 0,85; 95% IC 0.79-0.92)
COT: CS (con o sin lavado) reduce la
transfusión homóloga perioperatoria, pero en
postoperatorio solo tiene un efecto marginal
Huët Ch, et al. A meta-analysis of the effectiveness of Cell Salvage
to minimize Perioperative Allogenic Blood transfusiòn in cardiac and
orthopedic surgery. Anesth Analg 1999, 89: 861-9
Técnicas de ahorro de sangre
utilizadas (3996 P)
Cadera
Rodilla
Técnica de Ahorro
n %
% transfusión
Ninguna
50.3
49.8
50.3
43.5
Pre-depósito (AT)
21.3
14.9
13.9
14.8
Hemodilución (HNV)
1.3
34.5
1.3
7.1
Cell Saver (CS)
6.3
36.0
5.8
22.6
Recuperación Post-cirugía
3.4
37.3
11.9
25.8
Mixta
17.4
18.2
16.9
14.9
n%
% transfusión
Orthopedic Surgery Transfusion Hemoglobin European Overview
(OSTHEO) study: blood management in elective knee and hip arthroplasty
in Europe.Transfusion. 2003; 43: 459
Medidas farmacológicas para
disminuir la transfusión sanguínea
Agente
Aprotinina
EACA/AMACHA
DDAVP
rFVIIa
EPO
CC
 Dep dosis de CH y Comp.
Hemost. Eficaz en
reinterven y aas
No beneficio con
EACA y escasa
para AMCHA. No
en aas ni  comp
hemostaticos
Solo si disfuncion
plaq (aas)
Eficaz en
hemorragia con
riesgo vital
Hb y 
necesidades
transfusional
es
CH
 de CH y Comp. Hemost.
Solo eficaz en
dosis muy altas de
20 g
Sin estudios
Estudios en curso
en TxH y Cirrosis
Sin estudios
COT
Solo si riesgo transfusional
Escasos estudios
en C. Col
Sin estudios
Util con AT y
en
preoperatorio
Pt Crít
No incicada
Sin estudios
No indicado
Sin estudios
Hb y 
transfusiones
Test
Jehová
Se ha utilizado
Sin estudios
Casos aislados en
combinacion con
Aprotinina y EPO
Sin estudios
Útil en
algunas
cirugías
Trombopatia
urémica
hemorragica
Trombopenia, y
trombopatias,
cirugía urológica,
tratamiento con
anticoagulantes
orales
Otras
4- REDUCCIÓN DEL
SANGRADO
MEDIDAS QUIRÚRGICAS Y ANESTÉSICAS

Cauterización cuidadosa, isquemia, pegamento

Hipotensión controlada ? Ventilación hiperóxica

Colocación del paciente

Mantenimiento de la temperatura
Evitar la hipotermia porque aumenta el sangrado a nivel
local y es reversible con el calentamiento
Preparación del paciente
Conseguir Hb objetivo
 Adecuar los tratamientos
preoperatorios:

 Antiplaquetarios
 Anticoagulantes

Autotransfusión/EPO según protocolos
del CHGUV
Intraoperatorio
Tecnicas de ahorro: CS
 Fármacos antifibrinolíticos
 HNA
 Anestesia adecuada, técnicas diversas
 Hb umbral
 Corregir alteraciones de la hemostasia

Postoperatorio
Estimulación
 Umbral de Hb
 Recuperación postoperatoria
 Decisión de revisión quirúrgica
 Mantener al paciente con TA adecuada

¿Qué podemos hacer en
Urgencias?
•Ajustar anticoagulantes
•CS
•Iniciar ferroterapia y EPO?
•Estabilizar volemia
Situación actual en el CHGUV

Autotrasfusión
Prescripción médica
 Consentimiento
 Planificación:




Médico prescriptor
Hematologo
Anestesiologo
Solo si riesgo de transfusión
>25-30%
 Hb>11
 No si serologia +
 Criterios de exclusión

EPO
Hb <13
 SC
 COT
 Planificación:











Angor inestable
EAo severa
HTA no controlada
Infección aguda
Anticoagulado ?
Otros
Circuito

Médico prescriptor
Hematólogo
Anestesiólogo
Solo si riesgo de transfusión >25-30%
 Criterios de exclusión








Hemorragias o hemólisis
HTA no controlada
Enfermedad hematoligica o cardiovacular
inestable
Imposibilidad de tromboprofilaxis
Crisis epilépticas
http://www.elactancia.org/asp/consulta_producto.asp
Circuito
%
Aplicación Criterios Transfusionales
Evolución Postoperatoria del Hcto. N = 50
50
45
40
35
30
25
20
BASAL
32,9
2 Hr A.
30,8
24 Hr
26,4
48 Hr
30
72 Hr
30,2
96 Hr
• Aceptar niveles bajos de Hb, si el paciente lo tolera
• Administrar O2 de forma continua en Postoperatorio
• Los mejores resultados se obtienen combinando
los Criterios Transfusionales con las técnicas de
Autotransfusión y, si está indicado EPO
CONCLUSIONES

Evaluar la práctica transfusional PROPIA

Medidas prevención preoperatorias e intraoperatorias

Mejorar la anemia en el preoperatorio

Individualizar la transfusión y aceptar un umbral +bajo

Aplicar las técnicas de ahorro en procesos en que la
transfusión es común para que sean costo-efectivas

Una técnica puede condicionar la aplicación de otra
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