Problemas en el manejo de la endocarditis
infecciosa
Dra. Pilar Tornos
Hospital Vall d´Hebron
Barcelona
Pamplona, Noviembre 2006
Manejo de la endocarditis infecciosa
• Tratamiento antibiótico, bien estandarizado para los
microorganismos mas habituales
• Cirugía en los casos adecuados y en el momento preciso
• Pese a éllo las cfras de mortalidad parecen no disminuir
Cirugía en la endocarditis infecciosa activa sobre
válvula nativa
Guías ACC/AHA 2006
• Clase I
– EI e IC
– EI + IM o IA severas y signos de mala tolerancia
hemodinámica (cierre mitral precoz, HTP)
– EI producida por hongos u otros microorganismos muy
resistentes
– EI complicada con absceso perianular o lesiones
destructivas (fistulas, perforación mitral con EI aortica,
infección interfibrosa)
• Clase IIa
– EI con embolismo recurrente y persistencia de
vegetaciones
• Clase IIb
– EI con vegetaciones móbiles > 10 mm
Cirugía en la endocarditis infecciosa activa sobre
válvula protésica
Guías ACC/AHA 2006
• Clase I
–
–
–
–
–
Consulta con cirujano cardíaco
EI protésica+ IC
EI protésica+dehiscencia protésica
EI protésica+ obstrucción o empeoramiento de regurgitación
EI protésica+absceso
• Clase IIa
– EI protésica+bacteriemia persistente o embolismo recurrente
– Recidiva de EI protésica
• Clase III
– Cirugía no indicada en EI protésica no complicada por
microorganismo sensible
Problemas en el manejo de la endocarditis infecciosa
• Diagnósticos tardíos
• Diagnósticos difíciles
• Formas muy virulentas
• Pacientes polipatológicos (VIH, IRC en diálisis, MP)
Problemas en el manejo de la endocarditis infecciosa
Diagnósticos tardíos
Evaluación y manejo de la EI (guias ACC/AHA 2006)
Clase I
En pacientes con riesgo de EI y fiebre sin causa aparente de
mas de 48 h deben practicarse al menos 2 series de
hemocultivos
Clase III
En pacientes con riesgo de endocarditis no deben
administrarse antibióticos en caso de fiebre sin causa aparente
antes de la obtención de hemocultivos
Problemas:
Mas del 60% de EI actuales no son previamente conocidos
como portadores de cardiopatías de riesgo (Tornos P, Eur Heart
J 2005)
Los pacientes con riesgo de EI y fiebre suelen ser atendidos
por médicos de asistencia primaria. El cuadro clínico inicial
puede ser muy banal y la EI es una enfermedad rara.
Problemas en el manejo de la endocarditis infecciosa
Diagnósticos tardíos
Posibles vías de mejora:
Instrucción a los pacientes de riesgo de lo que
deben y no deben hacer en caso de fiebre
Actuación rápida, con hemocultivos y
ecocardiograma, ante todo caso de sospecha
En pacientes sin cardiopatía de riesgo aparente el
diagnóstico precoz es especialmente difícil
Problemas en el manejo de la endocarditis infecciosa
Diagnósticos difíciles
• Formas con hemocultivos negativos
– Recordar la necesidad de hacer serologías
– Iniciar tratamiento si la sospecha es firme, mientras se
buscan diagnósticos alternativos
• Ecocardiogramas difíciles
– Falsas imágenes (strands)
– Trombos vs vegetaciones
Problemas en el manejo de la endocarditis infecciosa
Formas muy virulentas
Moreillon P. Lancet 2004;363:139
Infective Endocarditis
Microbiology
71
78
Hemoc before AB Rx (%)
%
100
80
Other
60
Entero
Staphylo
40
Other Strepto
Strepto Vir
20
Hemo Neg.
0
Native
Endocarditis
Prosthetic
Endocarditis
Iung B, Tornos P, Gohlke-barwolf CH et al. Eur Heart J 2003
Outcome predictors in IE
Prospective cohort of 267 consecutive patients with IE
Independent predictors of in-hospital death:
Diabetes OR 2.48 (CI 1.42-4.96)
S aureus OR 2.06 (CI 1.01-4.20)
APACHE II score OR 1.07 (CI 1.01-1.12)
Embolic event OR 2.79 (CI 1.15-6.80)
Hasburn R. JAMA 2003;289:1933
Prospective cohort of 267 consecutive patients with IE
Independent predictors of in-hospital death:
Diabetes OR 2.48 (CI 1.42-4.96)
S aureus OR 2.06 (CI 1.01-4.20)
APACHE II score OR 1.07 (CI 1.01-1.12)
Embolic event OR 2.79 (CI 1.15-6.80)
Chu VH. Circulation 2004;109:1745
S. aureus IE MORTALITY
N
Overall mortality
Causes of death
- CNS events
- Postoperative
- Sepsis
- Other
Native left sided
Prosthetic
35
13(37%)
21
17(71%)
0
5
6
2
11
3
1
0
 p = 0.02
 p= 0.00007
Tornos et al Arch Intern Med 1998
Acute IE. Diagnosis
• Importance of aggresive evaluation in patients with
Staphylococcus bacteremia
• Emerging importance of IV catheters as a source of IE
Author/year
S aureus
bacteremia. Nº
% IE
Epersen F,
1986
119
55%
Roder BL, 1999
260
32%
Figuereido LT,
2001
172
18%
Abraham J,
2004
104
31.7%
Arch Intern Med 1986;146:1118
Arch Intern Med 1999;159:462
Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2001;43:213
Am Heart J 2004;147:536
Problemas en el manejo de la endocarditis infecciosa
Pacientes pluripatológicos
Cabell CH et al. Arch Intern Med, 2002
Problemas en el manejo de la endocarditis infecciosa
Comentarios
• La EI sigue siendo una enfermedad dificil:
• Siguen existiendo problemas de diagnóstico, bien por falta de
reconocimiento de los síntomas o porque los hemocultivos son
negativos o porque los ecocardiogramas son de difícil
interpretación.
• Por otra parte los pacientes son cada vez mas complejos y
polipatologicos y los microorganismos responsables cada vez
mas agresivos.
• La cirugía muchas veces es la mejor opción terapéutica, pero el
momento adecuado sigue siendo dificil de definir
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