CUIDADOS PALIATIVOS
NO ONCOLOGICOS
Auge de los paliativos se debe:
Las mejoras socioeconómicas
Los avances médicos
Aumento de expectativas de vida
Aparición
degenerativas
de
enfermedades
“Muchos estudian la forma
de alargar la vida
¡cuando lo que habría que hacer
es ensancharla!
De Crescenzo
No alarga la vida por medio del
“encarnizamiento terapéutico”, ni
la acorta por medio de ninguna
“eutanasia”.
Sencillamente
la
respeta y ayuda.
Cuida del enfermo desde todos
los puntos de vista (médico,
psicológico, religioso…), la familia,
hasta incluso después de la
muerte. (Duelo)
CRITERIOS DE ENFERMEDAD TERMINAL. (SECPAL)
Presencia de una ENFERMEDAD
AVANZADA,
PROGRESIVA
E
INCURABLE.
FALTA de posibilidades razonables
de RESPUESTA AL TRATAMIENTO
especifico.
Presencia de numerosos problemas
o síntomas intensos, múltiples,
multifactoriales y cambiantes.
CRITERIOS DE ENFERMEDAD TERMINAL. (SECPAL)
Gran IMPACTO EMOCIONAL en
el paciente, familia y equipo
terapéutico, muy relacionado con
la presencia, explícita o no, de la
muerte.
PRONÓSTICO
DE
VIDA
INFERIOR A 6 MESES.
Declaración firmada en Barcelona el 9 de Diciembre de
1995 por:
Consejería de Sanidad de Cataluña
Organización Mundial de la Salud
Sociedad Española de Cuidados Paliativos
Sociedad Europea de Cuidados Paliativos
•Toda persona tiene derecho al
ALIVIO DEL DOLOR. Los cuidados
paliativos deben ser ofrecidos según
los PRINCIPIOS DE EQUIDAD, sin
tener en cuenta el lugar, ni el status
social o la posibilidad de pagar esos
servicios.
"PROTECCIÓN DE LOS DERECHOS HUMANOS Y LA
DIGNIDAD DE LOS ENFERMOS TERMINALES Y
MORIBUNDOS"
Apartado A I: "Asegurar que los
cuidados paliativos son un derecho legal e
individual en todos los estados Miembros"
Apartado A II: "Proporcionar un acceso
equitativo a los cuidados paliativos a
todas las personas moribundas o en fase
terminal".
(Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa. Recomendación 1418
(1999), adoptada el 25 de Junio de 1999.)
La experiencia obtenida de los
cuidados paliativos en cáncer
deben
extenderse
a
las
personas
con
otras
enfermedades
crónicas
progresivas incurables.
Cuidados paliativos en pacientes
NO ONCOLÓGICOS
Patologías que pueden provocar la
muerte:
E. neurodegenerativas
E Cerebrovascular
Neumopatías crónicas
Cardiopatías
Hepatopatías
I. Renal Crónica avanzada
La evolución es más lenta, DIFÍCIL
RENUNCIAR A TRATAMIENTO
CRITERIOS DE TERMINALIDAD EN ENFERMEDAD
ONCOLOGICA Y NO ONCOLOGICAS AVANZADAS
Enfermedad Oncológica:
La impresión clínica no es criterio para
predecir pronóstico.
Índice de Karnofsky < 40%
ECOG < 2, menor supervivencia.
Síntomas: debilidad, anorexia, disnea
reposo, edema y delirium.
Peor calidad de vida + deterioro cognitivo
percibido por paciente: pronóstico < 2
semanas
Enfermedad NO ONCOLÓGICA
Es difícil. El problema radica en
establecer
criterios
capaces
de
identificar
un
PRONÓSTICO
DE
SUPERVIVENCIA realizar una valoración
multidimensional individualizada (escalas
de valoración de actividades básicas e
instrumentales de la vida diaria (AVD)
Barthel (AIVD), exámenes cognitivos
(Mini Mental), escalas de depresión…
Otras variables:
La
EDAD
como
indicador
de
comorbilidad y “fragilidad”
Síntomas: DEBILIDAD, ANOREXIA,
DISNEA
REPOSO,
EDEMA
Y
DELIRIUM
ESTADO NUTRICIONAL
DETERIORO COGNITIVO
Falta
de
adecuado
SOPORTE
FAMILIAR
HAY QUE TENER EN CUENTA:
Determinar la ESPERANZA DE VIDA en
estos
pacientes
resulta
especialmente
COMPLICADO.
Su pronóstico es más difícil de establecer
porque la exacerbaciones se complican.
El
enfermo
debe
de
participar
su
terminalidad.
Las etapas finales de las enfermedades no
oncológicos
son
otras disciplinas.
asumidas
generalmente
por
OBJETIVO
Desarrollar
instrumentos
de
pronóstico que nos ayuden a
definir
la
situación
de
enfermedad terminal en estos
enfermos
CRITERIOS GENERALES PARA DETERMINAR EL PRONOSTICO
EN ENFERMEDAD NO ONCOLOGICAS AVANZADAS I
I.- PACIENTE MUY MAYOR con VIDA MUY
LIMITADA debido a diagnóstico especifico,
varios diagnósticos o sin diagnóstico claramente
definido.
EL
PACIENTE
Y/O
FAMILIA
ESTÁN
INFORMADOS DE LA SITUACIÓN
II.- Paciente y/o familia, previa información
comunicación, han elegido TRATAMIENTO DE
CONTROL
DE
SÍNTOMAS
SOBRE
TRATAMIENTO CURATIVO
III.- Paciente presenta:
A.- DOCUMENTACIÓN CLÍNICA DE
PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD:
Con estudios diagnósticos que así lo
determinan
Varias visitas a urgencias, hospitalizaciones
los últimos 5 meses.
Numerosa demanda de asistencia en domicilio
Objetivación de un declive funcional reciente:
- Índice de Karnofsky < 50%
- Dependencia de al manos 3 AVD.
b.- Documentación de ALTERACIÓN
NUTRICIONAL reciente relacionada
con el proceso:
Pedida de peso superior al 10% en
los últimos 6 meses.
Albumina < 2.5 gr/dl.
Las estrategias que se
utilizan para el control de
síntomas de enfermos con
patología oncológica…
… sirven
pacientes
terminal
patologías
también para
en
situación
por
otras
ENFERMEDADES CRONICAS SUSCEPTIBLES DE CUIDADOS
PALIATIVOS, SEGÚN LA N.H.O.
Insuficiencias orgánicas avanzadas de
tipo:
Cardíaco
Respiratorio
Hepático
Renal
Enfermedades
degenerativas
del
sistema nervioso central:
Demencias
Ictus no rehabilitables y comas.
Medical guidelines for determining prognosis in selected non-cancer
diseases. National Hospice Organization . 1995
LOS CRITERIOS
ESTABLECIDOS
PARA DETERMINAR LA
FASE TERMINAL DE
ALGUNAS
PATOLOGIAS
DEMENCIAS EVOLUCIONADAS. AVC CRÓNICO
Dificultad para pronósticos a corte plazo
Factores que ayudan:
Edad > 70 años
FAST (Functional Asssessement Staging) >7c
Deterioro cognitivo grave
Dependencia absoluta
Presencia de complicaciones
Disfagia
Desnutrición
Ulceras por presión refractarias grado 3-4
Enf. Pulmonar avanzada.
1.Enfermedad
pulmonar
crónica
severa,
documentada por:
Disnea incapacitante
Escasa o nula respuesta a broncodilatadores.
2.Progresión evidenciada:
Incremento de hospitalizaciones o visitas
domicilio por
infecciones o insuficiencias
respiratorias.
3. Hipoxemia
(Los apartados 1 , 2 y 3 deben estar presentes. Los
apartados 4 , 5 y 6 prestarán documentación de soporte
4.
Insuficiencia
cardiaca
derecha
secundaria
a
E.
pulmonar
(cor
pulmonale).
5. Pérdida progresiva del peso mayor
del 10% de peso corporal en los 6
meses anteriores.
6. Taquicardia de reposo mayor a 100
lat./min.
(Los apartados 1 , 2 y 3 deben estar presentes. Los
apartados 4 , 5 y 6 prestarán documentación de soporte
Enfermedad hepatica avaanzada. CIRROSIS
Factores pronósticos:
Insuficiencia grado C de Chid-Pugh:
Encefalopatía grado III-IV
Ascitis masiva
Bilirrubina >3 mg/dl
Albúmina < 2.8 g/dl
T. de protrombina < 30%
Descartado trasplante
2. Síndrome hepatorrenal debido a que
carece de tratamiento eficaz y es un
indicador de situación de terminalidad
Puntuación
Ascitis
1
Ausente
Encefalopatía
Albúmina (g/l)
No
>3.5
2
Leve
3
Moderada
Grado 1 a 2 Grado 3 a 4
2.8 - 3.5
<2.8
Bilirrubina (mg/dl)
enf. colestásicas
<2
<4
2 - 3
4-10
>3
>10
T. Protrombina %
ó INR
>50
<1.7
30 - 50
1.8-2.3
<30
>2.3
Clase
A
B
C
Puntuación
5-6
7-9
10-15
Los
pacientes
cirróticos
descompensado del grupo C
tienen una supervivencia
inferior a 6 meses
Insf. Cardiaca Avanzada.
La Sociedad Española de Trasplantes (SET)
recomienda los Cuidados paliativos cuando la
IC avanzada es refractaria la Tto. médico y
no es subsidiaria a trasplante.
Factores pronósticos:
1. Disnea grado IV de la NYHA.
2. Fracción de eyección del 20%
3. Presencia de los síntomas de ICC a pesar de Tto. con
diuréticos, vasodilatadores e IECAs
4. IC refractaria y arritmias supraventriculares o
ventriculares resistentes al Tto. antiarrítmico.
Insf. Renal Crónica Avanzada.
La situación terminal en pacientes con
enfermedad renal avanzada y que no van a ser
dializados, viene dada ante:
1.Manifestaciones clínicas de Uremia.
(confusión, nauseas-vómitos, prurito.)
2. Diuresis < 400 cc/día
3. Hiperkalemia > 7 y que no responde a
tratamiento.
4.Pericarditis urémica.
5.Síndrome hepatorrenal.
6. Sobrecarga de fluidos intratable.
La Medicina Paliativa es universal en
su aplicación en la etapa terminal de
cualquier enfermedad.
Tendremos que establecer como
objetivo,
desarrollar
y
utilizar
instrumentos de pronóstico que nos
ayuden a definir la situación de
enfermedad
terminal
en
estos
enfermos.
• El modelo asistencial de Cuidados
Paliativos es adecuado para la mayoría
de las situaciones de enfermedad
avanzada y terminal.
• Estos
Cuidados
Paliativos
deben
abarcar no sólo el control de síntomas
sino también el apoyo emocional,
espiritual, los cuidados de la familia y
la preparación para el duelo.
“No son los sucesos los
que inquietan las mentes
de los hombres,
sino la visión que ellos
tienen de los sucesos”
Epicleto
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CUIDADOS PALIATIVOS EN NO ONCOLOGICO