Jornadas anuales de actualización en
Hematología
Tratamiento paliativo y de soporte en el paciente
hematológico
Belén Vera García, Noviembre 2011
- Disnea, diarrea y hemorragia digestiva alta-
Concepto
• Sensación subjetiva
• Conciencia desagradable de dificultad o necesidad de
incrementar la ventilación
• Sólo el enfermo puede cuantificar su intensidad y
características
• Uso de musculatura respiratoria accesoria
• Taquipnea no es sinónimo de disnea
Centro respiratorio
Mecanoreceptores
Quimioreceptorres
Actividad neural
Vía aérea
Diafragma
Musculatura accesoria
Prevalencia
• 65-70% de los carcinomas broncogénicos
• Síntoma principal en la fase de enfermedad avanzada
• 20-40% de todos los cánceres avanzados y terminales
• Fracaso multiorgánico: mal pronóstico a muy corto plazo
Diagnóstico
• Constantes:
•
•
•
•
Pulsioxímetro
Tensión arterial, temperatura, peso, diuresis
Frecuencia cardíaca
Frecuencia respiratoria
• Exploración física:
• Auscultación cardíaca, respiratoria, exploración abdominal
• Exploración ORL
• Edematización, MMII
Diagnóstico
• Pruebas complementarias:
•
•
•
•
•
•
•
Hemograma
Bioquímica General
Hemostasia (Hemorragia, LPA, etc.)
Gasometría arterial, espirometría
Pruebas de imagen
Estudio microbiológico
CMV, VEB, Ag GMN (sangre, BAL), Cryptolatex (Ag
Criptococo en suero, LCR) , Azul de toloudina
• Citologia/Inmunofenotípo
Etiología
•
•
•
•
•
•
Infección, sepsis
Obstrucción bronquial
EICH pulmonar
Neumotórax
Hemorragia pulmonar
TEP
•
•
•
•
•
•
Insuficiencia cardíaca
Derrame pericárdico
Síndrome anémico
Ascitis, SVCS
Infiltración maligna
Tumor/hemorragia
cerebral
Tratamiento
Etiología
• Infección:
• Bacteriana:
• Aislamiento microbiologico: según antibiograma
• No aislamiento: ATB empírica
•
•
•
•
Primer pico
Persistencia febril
RAM aztreonam/aminoglucósido + glucopéptidido
Neumonía de inicio: betalactámico+aminoglucosido (o
ciprofloxacino)
Etiología
• Infección:
• Vírica:
• Documentación microbiológica (VHS,VEB, VRS…)
• CMV:
• PCR
Valganciclovir
• Enfermedad
Ganciclovir +/- IGIV
• Fúngica:
• Candidiasis,
Aspergillus,
Pneumocystis
Cryptococcus neoformans,, Zigomicosis,…
• Empírico
• Biterapia
Jiroveci
Etiología
• Lesión pulmonar cavitada con hemoptisis o adyacente a
una gran arteria pulmonar:
• Máxima
reducción
posible
inmunosupresor y corticodeo
del
• Transfusión de plaquetas profilácticas
• En pacientes no paliativos:
• Exéresis quirúrgica
• Arteriografía urgente con embolización
tratamiento
Etiología
• Obstrucción bronquial:
• Causas:
•
•
•
•
•
Agudización asmática o EPOC
Reacción alérgica
Infección respiratoria
Compresión externa por masa mediastínica
EICH Crónica
• Tratamiento:
• Urbasón 1 mg/Kg iv
• Actocortina 200-300 mg iv
• Aerosoles broncodilatadores
• Masa mediastínica: RT, QT,
esteroides
• EICH…
Etiología
• EICH Crónica:
• Bronquiolitis obliterante
Criterios diagnósticos sugestivos de BOS. Soubani et al., 2007
Alo-TPH
Rx de Torax sin infiltrados
EICH Crónica
Áreas de atrapamiento aéreo en el
TACAR en espiración
Disnea insidiosa y tos, >100d Post TPH
PFR: FEV1/CVF < 0.7-0.8 (Tiffeneau),
FEV1<75%, prueba broncodilatadora no
significativa
Estudios microbiológicos y serológicos (-)
Etiología
• Diagnóstico definitivo:
• Biopsia transbronquial: inflamación y fibrosis bronquiolar,
ocupación de la luz por pseudopólipos de tej conectivo
• Tratamiento:
• Broncodilatadores, corticoides inhalados y sistémicos (12 mg/Kg/d 4-6 sem)+/- otro inmunosupresor
• Sospecha de infección pulmonar: ATB
Etiología
• Neumonía organizativa:
•
•
•
•
•
•
•
> 100 d post TPH
Clínica aguda, fiebre y tos no productiva
Idiopática, 2ª a fármacos o infecciones
Patrón restrictivo
Patrón alveolar o intersticial
Fibrosis intraluminal
Mejor respuesta a corticoides
• Fibrosis pulmonar:
• Post QT, RT, TPH
• Oxigenoterapia
Etiología
• Neumotorax:
• Oxigenoterapia
• De menor cuantía: Reabsorción
• De mayor cuantía: Drenaje torácico
• Derrame pleural:
• Oxigenoterapia, toracocentesis
• Pleurodesis: si recidivante
• Derrame pericárdico:
• Tratamiento depletivo, oxigenoterapia
• En cuidados no paliativo: cardiocentesis
Etiología
• Insuficiencia cardiaca
• Síndrome anémico:
• Requerimiento transfusional
• Hemoglobina, clínica y/o comorbilidades
• Anemia hemolítica
•
•
•
•
•
Oxigenoterapia
Fluidoterapia
Corticoides orales o sistémicos
Transfusión de CH.
Rituximab
Etiología
• Hemorragia alveolar difusa:
• Oxigenoterapia
• Metilprednisolona iv
• 250-500 mg/6-8h, durante 4-5dias
• Reducción de dosis en 2-4 semanas
• Transfusión de plaquetas
• Tromboembolismo pulmonar:
• Anticoagulación
• Si trombopenia: Heparina no fraccionada
Oxigenoterapia
• Objetivo:
• Asegurar un aporte adecuado de oxígeno a los alveolos:
• Sa02 > 90%
• Pa02 > 60 mmHg
• Complicaciones:
• Precoces:
• Hipercapnia, atelectasia.
• Tardías:
• Daño tisular por toxicidad pulmonar
Oxigenoterapia
• ¿Imprescindible en situación terminal?
• Un estudio (N = 33) incluyó pacientes oncológicos con
disnea sin hipoxia
• No evidencia concluyente que apoye el uso del oxígeno en
pacientes sin hipoxia
Gallagher R, Roberts D. A systematic review of oxygen and airflow effect on relief of dyspnea at
rest in patients with advanced disease of any cause. Journal of Pain & Palliative Care
.
Pharmacotherapy. 2004;18(4):3-15
Oxigenoterapia
• Sistemas de administración:
• Bajo flujo:
• Fio2: depende del flujo administrado, volumen corriente
y de la frecuencia respiratoria.
• Ej: Gafas nasales, mascarilla con reservorio,
mascarillas sin reventilación)
• Alto flujo:
• El aire inspirado es aportado totalmente por el equipo.
• Fi02: muy precisa y no depende del patrón ventilatorio.
• Es controlable y regulable.
• Ej: Macarillas Venturi (Ventimask), Inspiron.
Oxigenoterapia
• Sistemas de bajo flujo
• Gafas nasales:
• 1L/min = Fi02 24%
• Por cada L que aumenta el flujo, la Fi02 aumenta 4%.
• Nunca administrar más de 5 L (40%): reseca la mucosa
nasal, irritación local y no aumenta la Fi02.
• Mascarilla simple:
• 6-8 L/min(40-60%).
Oxigenoterapia
• Mascarilla con reservorio
• Permite Fi02 > 60%
• Flujo 10-15 L/min,
• De reventilación parcial:
• Fi02 60-80%
• Dispone de orificios laterales
• Sin reventilación:
• Fi02> 80%
• Aberturas laterales
• Válvula unidireccional.
Oxigenoterapia
• Sistemas de alto flujo
• Ventimask:
• Proporciona Fi02 24-50%
• Inspiron:
• Proporciona Fi02 entre 50-100%
Sistema
Fi02 (%)
Flujo 02 (L/min)
Sistemas de bajo flujo
Gafas nasales
24
1
28
2
32
3
36
4
40
5
44
6
40
5-6
50
6-7
60
7-8
60 - >80
10-15
Mascarilla simple
Mascarilla reservorio
Sistema de alto flujo
25
3
26
4
28
5
30
7
35
10
40
12
50
15
50-100
15
Ventimask
Inspiron
Oxigenoterapia
• Ventilación mecánica no invasiva:
• Tipos: Bipap/ Cpap
• Indicaciones en IR:
•
•
•
•
•
•
Hipoxemia que no se corrige con 02
Insuficiencia respiratoria hipercápnica
Coexistencia de acidosis respiratoria y metabólica
Disminución de la conciencia
Inestabilidad hemodinámica
Agotamiento de los músculos respiratorios
Oxigenoterapia
• Contraindicaciones:
• Arritmia grave, HDA, vómitos incoercibles, riesgo de
broncoaspiración, obstrucción de vía aérea superior.
• Técnica de utilización:
• Iniciar con IPAP 8-10 mmHg y EPAP 2-6 mmHg
• Incrementar hasta que cese disnea, se normalice la FR y
aumente la Sa02.
• No debe diferir la IOT en pacientes no terminales.
Tratamiento sintomático
Opioides
• Opioides:
• Tratamiento farmacológico básico
• Efecto depresor centro respiratorio
• Efecto ansiolítico receptor opiode
• Disminuye precarga, consumo de O2, FR y disnea
• No empeora pO2 ni pCO2,
• Si tomaban previamente morfina para tratamiento de
dolor, se aconseja aumentar la dosis hasta un 50% para el
control de la disnea
• Nebulizador: poca efectividad (biodisponibilidad sistémica
4-8%)
Tratamiento sintomático
Opioides
• Tipos:
• Oxicodona: 2,5-5 mg vo cada 4 h
• Sulfato o clorhidrato de morfina vo:
• Dosis: 5-15 mg cada 4 horas
• En ausencia de dolor, dosis superiores a 15 mg/4 horas
no aportan beneficios
• Ante episodios irruptivos de disnea, adminsitrar 2,5 mg
vo
Guía de cuidados paliativos de la Comunidad de Madrid, Consejería de Sanidad
Sociedad Española de Cuidados Paliativos
Guía de cuidados Paliativos, Ministerio de Sanidad y Consumo
Tratamiento sintomático
Opioides
• Meta-análisis: 18 estudios cruzados, randomizados,
doble ciego sobre la eficacia de los fármacos opioides
en la disnea en enfermedades avanzadas….
…Son efectivos
(p=0,0008)
por
vía
oral
y
parenteral
• Efectos adversos: somnolencia, náuseas, vómitos,
mareo y estreñimiento
Jennings A-L, Davies AN, Higgins JPT, Gibbs JSR, Broadley KE. A systematic review of the use of
opioids in the management of dyspnoea. Thorax. 2002;57(11):939-44.
Meta-análisis
Jennings A-L, Davies AN, Higgins JPT, Gibbs JSR, Broadley KE. A systematic review of the use of opioids
in the management of dyspnoea. Thorax. 2002;57(11):939-44
En casos excepcionales en que no se tolere la via oral y no se disponga de dosis
parenteral, puede administrarse la dosificación oral via rectal con similar
potencia equianalgésica a la oral
Guía de cuidados paliativos de la Comunidad de
Madrid, Consejería de Sanidad
Tratamiento sintomático
Opioides
• Fentanilo:
• Tarda 15 h en alcanzar su nivel e analgesia(sc)
• Mala adhesión en pieles sudorosas(sc)
• Ajuste de dosis complicado (techo 600-700mcg)
• Metadona:
• Uso en unidades especializadas
• Dolores resistentes, toxicidad a otros opiodes
• Meperidina (petidina):
• No se usa en paliativos
• Vida media corta, toxicidad neurológica en uso repetido
• Codeina, Hidromorfina: menos potetentes
• Brupenorfina: agonista parcial
Tratamiento sintomático
• Bomba de morfina:
• Dilución: 95 ml SF + 5 ml 2%
• 1 ml/h = 1 mg/h
• Ritmo de perfusión: 0,5-2,5 mg/h
• Bomba de sedación:
• Dilución: 500 ml de SF+2 amp morfina+2
largactil+2amp frinova+1/2 amp haloperidol
• Inicio a 40 ml/h
• Incrementar en 10 ml/h
amp
Tratamiento sintomático
Sedantes
• Fenotiacinas:
• Siete ensayos controlados (seis aleatorizados y uno no
aleatorizado)
• Prometazina: 25 mg/8-12 h o a demanda
• EVIDENCIA DE EFECTIVIDAD
• Clorpromazina 7,5-25 mg VO o SC cada 6-8 h, o a
demanda.
• Dos ensayos: evidencia contradictoria
Fármaco de segunda línea cuando no pueden utilizarse opioides, o añadido
a éstos.
Efecto ansiolítico y sedante y algunos autores sugieren que puede
actuar directamente sobre el nivel de percepción de la disnea
Sociedad Española de Cuidados Paliativos
Guía de cuidados Paliativos, MSC.
Tratamiento sintomático
MPH (metilfenidato)
• Estimulante del SNC
• Bloquea la recaptación de
noradrenalina y dopamina
en la neurona presináptica
y aumenta la liberación de
estas
monoaminas
al
espacio extraneuronal
Tratamiento sintomático
MPH
• El metilfenidato (MPH)
• Mejora la fatiga y los síntomas derivados de ésta
(obnubilación, depresión, insuficiencia respiratoria..)
• Estimulación cerebral
Función respiratoria
• Análisis retrospectivo:
N= 62
Inicio 5mg/12h
95% mejoría (70% con 10 mg/dia)
Abandono(7):agitación, insomnio, disforia
Tratamiento sintomático
MPH
Methylphenidate Side Effects in Advanced Cancer: A Retrospective Analysis AM J HOSP
PALLIAT CARE 2010 27: Walsh, Fade Mahmoud, et al .,September 2009
Tratamiento sintomático
Otros
• Benzodiacepinas(si ansiedad o pánico asociado):
• Diazepam 2 - 10 mg./ día.
• Puede usarse por su efecto ansiolítico.
• No actúan sobre el mecanismo de la disnea*
• Lorazepam 0,5-1 mg cada 4-12 h, o a demanda
• No existe evidencia en estudios randomizados. Eficaz en ansiedad.
Retirar si efectos secundarios (confusión, caídas…)**
• Corticoides orales
• Dexametasona 2 mg/día o 4 mg/6-8 horas
• Prednisona 10 mg - 40 mg/día.
• Suspender si en 7 dias no mejora la clínica*
Guía de cuidados paliativos de la Comunidad de Madrid, Consejería de Sanidad**
Sociedad Española de Cuidados Paliativos*
Insituto Nacional EEUU Cáncer
Disnea
Revisión: Manejo paliativo de la disnea en el paciente
terminal Gabriel Carvajal-Valdy, Marco FerrandinoCarballo,
Isaías
Salas-Herrera
Acta
méd.
costarric vol.53 no.2 San José jun. 2011
Tos
• La tos crónica puede causar dolor, interferir con el
sueño, agravar la disnea y empeorar el cansancio
Tos
• Tos:
• Dextrometorfano 15-30 mg/4-8h vo (Acción central; deprime el
centro medular de la tos al disminuir la producción de taquicininas)
• Levodropropizina 60 mg/8 h (Acción periférica)
• Tos y dolor:
• Codeina 30-60 mg /4-6h vo
• Morfina 5-20 mg/4h vo
• Tos persistente:
• Opioide potente como en la disnea+/- dextrometorfano
• Otros fármacos:
• Dexametasona 8-12 mg/día vo
• Anestésicos locales inhalados(Lidocaina, Bupivacaina)
• Discutido por algunos autores por inhibir el reflejo deglutor*
• Antihistamínicos y anticolinérgicos
• Cromoglicato de sodio inhalado
Sociedad Española d Hematología y Hemoterapia
Guía de cuidados paliativos de la Comunidad de Madrid, Consejería de Sanidad*
Etiología
• Infecciosa
• Bacteriana:
• Clostridium difficile: colitis pseudomembranosa.
• Clostridium
perfringens:
Enterocolitis
necrosante.
Riesgo: íleo paralítico, perforación intestinal y
peritonitis, mortalidad hasta del 40 %
• Otras bacterias: Pseudomonas, acinetobacter, aeromonas,
E.Colli, etc.
• Fúngica: rara en pacientes en profilaxis con fluconazol.
Etiología
• Infecciosa:
• Vírica:
• Diagnóstico se realiza mediante PCR o ELISA.
• Importante DD con EICH.
• CMV: biopsia
• Enfermedad: Ganciclovir o Foscarnet iv(No Igs)
• Otros: herpesvirus.
• Parásitos: Cryptosporidium, Giardia, etc.ç
Etiología
• Secundaria a fármacos:
• Tratamiento quimioterápico
• Radioterapia
• Antidopaminérgicos empleados para el tratamiento de la
emesis
• Magnesio
• Antibióticos
Radioterapia: Sulfasalazina e inhib prostaglandinas (Aspirina
y Naproxeno), Loperamida
Etiología
• Enfermedad injerto contra huésped(EICH):
• EICH intestinal: suelen observarse otros signos de EICH.
El diagnóstico se realiza mediante cuadro clínico +
biopsia
• EICH agudo: < 100 días post TPH
• EICH crónico: > 100 días post TPH
EICH agudo
Grado de afección intestinal
GRADO
EICH INTESTINAL AGUDO
1
2
Diarrea 500-1000 ml/día o náuseas
persistentes (con evidencia histológica
de EICH en estómago o duodeno).
Diarrea 1000-1500 ml/día
3
Diarrea > 1500 ml/día
4
Dolor abdominal severo con o sin íleo
intestinal.
Tratamiento EICH agudo
• Primera línea:
• EICH agudo en AloTPH de familiar HLA idéntico:
• Metilprednisolona 2 mg/Kg/día
• Disminución progresiva de dosis.
• Ciclosporina A
• EICH agudo en aloTPH no emparentado:
• Metilprednisolona 2 mg/Kg/día,
• Metilprednisolona 20 mg/Kg/día
• Si respuesta, reducir progresivamente.
• Ciclosporina A
Tratamiento EICH agudo
• Segunda línea:
• Globulina antitimocítica
• ATG: 10-15 mg/Kg/24-48h, infusión 6-12h, 5-10 dosis
• Timoglobulina: 1,25-2 mg/Kg/24-48h, 3-5 dosis
• Tercera línea:
•
•
•
•
Anti-TNF: Eanercept, Infliximab
Micofenolato mofetilo
Alemtuzumab, Sirolimus, PUVA
Anticuerpos Anti IL2-R: BB10(Leukotac,
Daclizumab/Basiliximab)
Tratamiento EICH crónico
• EICH crónico extenso:
• Prednisona 1 mg/Kg/día +/- Ciclosporina (según riesgo)
• Reducción del 25% semanal de la dosis de los días
impares y posteriormente de los días pares hasta
suspender
• Reducción de la Ciclosporina 12,5% semanal hasta
suspender
• Resistente:
• MMF, Sirolimus…
Tratamiento sintomático
• Reposición hidroelectrolítica
• Dieta astringente/absoluta/líquidos isotónicos/NPT
• Loperamida:
• Riesgo de íleo paralítico, contraindicado si fiebre o
aislamiento
• Diarrea aguda:4 mg iniciales + 2 mg (max 16 mg/dia)
• No más de dos dias con 8mg/dia
• Diarrea crónica: 2-4 mg/12 h
• Eficaz tras quimioterapia y radioterapia
Sherman DM, Mangini L, Poirier P, Kadish SP. Double-blind comparison of loperamide and placebo in
the treatment of radiation-induced diarrhea. ADV THER. 1989;6:103-11.
Tratamiento sintomático
• Octeotrido:
• Análogo de la somatostatina, aumenta absorción de agua
• Diarreas resistentes y EICH intestinal
• Sc: 50 mcg/12-24h; Iv: 50-100 mcg/8h (aumentar
100mcg/48 h,, máx 500mcg/8h)
Szilagyi A, Shrier I. Systematic review: the use of somatostatin or octreotide in refractory diarrhoea.
Aliment Pharmacol Ther. 2001;15(12):1889-97.
Tratamiento de soporte, asociación Española de Hematología y Hemoterapia
• Tiorfan(Racecadotrilo)
• Tratamiento oral para diarrea aguda
• Evita la destrucción de la encefalina, la cual potencia la
absorción
• 100 mg/8 h, máx 7 días
N=199
Ensayo clínico doble ciego
Posible origen infeccioso
Dosis 100-300 mg/dia (7d)
Dosis
Baumer P, Dorval ED, Bertrand J, Vetel JM, Schwartz JC, Lecomte JM (1992) Gut 33:753
http://www.indianpediatrics.net/dec2004/dec-1218-1224.html
Correspondence to Dr. Jitender Nagpal, Department of Pediatrics, Maulana Azad Medical College
and associated Lok Nayak Hospital, New Delhi 110 002, India
Conclusiones
• Niños:
• a las 48h en intensidad y duración
• A los 5 d 84% remisión frente 66% placebo
• Adultos:
• Mejoría a las 72h
• V. Cholerae:
• No valorable por diarrea acuosa
• Diarrea crónica:
• VIH y tras Irinotecan (CCR): resultados prometedores
• Tiorfan vs Loperamida:
• Similares
• Menor estreñimiento
Tratamiento sintomático
• Otros:
• Plantago ovata: 1-2 cuch/8-24h (causa funcional)
• Atropina:
• Inhibe receptores colinérgicos, disminuye peristaltismo
• Absorbentes:
• Pectina
• Agentes hidrófilos del bolo fecal
• Adsorbentes (diarrea tóxica):
• Carbón activado
• Colestiramina:
• Si malabasorción ileal de ácidos biliares
• Pankreon: Enzimas pancreáticas en esteatorrea
• Tanagel: extracto de belladona: inhibe motilidad
Hemorragia digestiva alta
Guía de cuidados Paliativos, Ministerio de
Sanidad y Consumo
• Midazolam 5-10 mg iv +/- morfina parenteral. Continuado
con infusión contínua en caso de ser necesario
Guía de cuidados Paliativos, Ministerio de
Sanidad y Consumo
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