CIRUGÍA GENERAL Y
DIGESTIVA.
PRINCIPIOS DE
ANESTESIOLOGÍA
ANESTESIA: CONCEPTOS
GENERALES
• VALORACIÓN PREOPERATORIA
•
•
•
•
SUJETO SANO
RIESGO CARDIOVASCULAR
RIESGO RESPIRATORIO
DIABETICOS
• MANEJO DE FUNCIONES VITALES
• REANIMACIÓN
• TRATAMIENTO DEL DOLOR
1.- PERSONAS
APARENTEMENTE SANAS
• ANAMNESIS (CARDIOPATÍA O NEUMOPATÍA,
FÁRMACOS, EMBARAZO, COAGULOPATÍA).
• EXPLORACIÓN FÍSICA SI HAY RESPUESTAS
POSITIVAS EN EL CUESTIONARIO.
• PRUEBAS NO SON IMPRESCINDIBLES. SIRVEN LAS
REALIZADAS HACE MENOS DE 4 MESES.
– SANGRE Y BIOQUIMICA.
– ECG Y Rx TÓRAX SI PACIENTE > 50 AÑOS.
2.- RIESGO CARDIOVASCULAR
• INDICE DE LEE (FR CON RR ENTRE 1,9 Y 3,2): Se
evalúa en clase I a IV, según número de criterios:
•
•
•
•
•
•
1. CIRUGÍA ALTO RIESGO
2. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
3. ANTECEDENTE ICC.
4. ANTECEDENTE ACV.
5. DMID.
6. CREATININA > 2 mg/dl.
• I: sin criterios; II: 1 criterio; III: 2 criterios; IV: de 3 a 6
criterios.
PACIENTES DE CLASE I o II
• SEGÚN FACTORES DE BAJO RIESGO:
–
–
–
–
–
–
MAS DE 70 AÑOS.
ANGINA.
IAM PREVIO.
ONDAS Q.
DM.
HTA.
• SI MENOS DE 2: OPERAR.
• 2 ó MÁS: RIESGO INTERMEDIO.
– OPERAR SI CIRUGÍA NO VASCULAR.
– SI CIRUGÍA VASCULAR.
– GAMMAGRAFÍA CON TL-DIPIRIDAMOL.
– ECOGRAFÍA DE ESFUERZO O CON DOBUTAMINA.
PACIENTE DE ALTO RIESGO:
- CLASE III-IV.
- CLASE I-II CON 2 O MÁS FACTORES DE BAJO
RIESGO Y ECO O γ-GRAFÍA POSITIVA.
• SI TIENE CARDIOPATÍA ISQUÉMICA: VALORAR
REVASCULARIZACIÓN (POR CRITERIOS
INDEPENDIENTES DE LA CIRUGÍA.
• SI HAY FALLO CARDIACO, VALVULOPATÍAS…:
ESTABILIZAR Y REEVALUAR.
• SI SON FACTORES NO MODIFICABLES (POR
EJEMPLO EDAD): PENSAR EN CANCELAR O
MODIFICAR LA CIRUGÍA.
ÍNDICE DE LEE:
CLASE I
Sin criterios
CLASE II
1 criterio
CLASE IV
Más de 2
criterios
CLASE III
2 criterios
Mirar factores de bajo
riesgo
<2
> 2:
Eco o
RIESGO
INTERMEDIO
CIRUGÍA NO
VASCULAR
Gamma-Tl
+
CIRUGÍA
VASCULAR
ALTO
RIESGO:
Estabilizar,
reevaluar y
tratar según
factores
independientes
a la cirugía
OPERAR
Eco o
Gamma-Tl
-
SUSPENDER
INTERVENCIÓN
ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR EL RIESGO
CARDÍACO
• IAM: ESPERAR 6 MESES. SI ES NECESARIO ANTES
REALIZAR ERGOMETRÍA.
• ICC: TRATARLA. SOBRE TODO CON DIURÉTICOS
POR LA CONGESTIÓN PULMONAR.
• ESTENOSIS AÓRTICA: PUEDE OPERARSE. NO SE
INDICA CIRUGÍA “PROFILÁCTICA”.
• BETA BLOQUEANTES PERIOPERATORIOS: DEBEN
DARSE EN TODO PACIENTE QUE CUMPLA AL
MENOS UN CRITERIO DE RIESGO CARDIACO O
QUE TENGA RIESGO DE CARDIOPATÍA ISQUÉMICA.
(NNT: 2,5 a 8,3).
3.- EVALUACIÓN PULMONAR
PREOPERATORIA
• FACTORES DE RIESGO DEL PACIENTE
•
•
•
•
•
•
•
BNCO.
FUMAR 8 SEMANAS ANTES DE LA OPERACIÓN.
CLASE ASA > 2.
INSUF. RENAL (UREA ALTA, ALBÚMINA BAJA).
MAL ESTADO FUNCIONAL .
EDAD > 60 AÑOS.
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX ANORMAL.
• FACTORES DE RIESGO DEL PROCEDIMIENTO: SON
MÁS IMPORTANTES (DIFERENCIA CON CARDIACA):
• LUGAR (TÓRAX, ANEURISMA AORTA ABD, MITAD SUPERIOR DE ABDOMEN,
NEUROCIRUGÍA, VASCULAR PERIFÉRICA).
• ANESTESIA GENERAL.
• USO DE PANCURONIO.
• CIRUGÍA DE URGENCIA.
• CIRUGÍA DE MÁS DE 3 HORAS.
LAS PRUEBAS FUNCIONALES PULMONARES:
(POR EJEMPLO LA GASOMETRÍA)
• NO HAN DEMOSTRADO SU UTILIDAD.
• SÓLO SON NECESARIAS PREVIAS A RESECCIÓN
PULMONAR.
• LA EVALUACIÓN DEL RIESGO ES CLÍNICA.
ESTRATEGIAS PARA REDUCIR
COMPLICACIONES
PULMONARES
• DEJAR DE FUMAR 8 SEMANAS ANTES. SI NO,
MEJOR SEGUIR FUMANDO.
• ESTABILIZAR PACIENTES CON BNCO – ASMA.
• USAR SI SE PUEDE EPIDURAL.
• LAPAROSCOPIA MEJOR QUE LAPAROTOMÍA.
• CUIDADOS POSTOPERATORIOS
–
–
–
–
FISIOTERAPIA
ESPIROMETRÍA INCENTIVADA
CPAP (ES MÁS CARA Y DE MÁS RIESGO)
TRATAMIENTO DEL DOLOR
4.- PACIENTE DIABÉTICO
• EVALUAR RIESGO CARDIACO.
• CUIDADO CON ASPIRACIONES (NEUROPATÍA).
• OBJETIVO: GLUCEMIA PERIOPERATORIA (120-200)
PARA LOGRARLO USAREMOS INSULINA RÁPIDA.
• ADO: NO TOMAR ESA MAÑANA.
• METFORMINA: NO 24 HORAS ANTES POR EL
RIESGO DE ACIDOSIS LÁCTICA.
• LOS QUE YA SE TRATEN CON INSULINA, GOTEO IV
PERIOPERATORIO SI CIRUGÍA ALTO RIESGO.
ASA I
Paciente saludable no sometido a cirugía electiva
ASA II
Paciente con enfermedad sistémica leve, controlada y no incapacitante.
Puede o no relacionarse con la causa de la intervención.
ASA III
Paciente con enfermedad sistémica grave, pero no incapacitante. Por
ejemplo: cardiopatía severa o descompensada, diabetes mellitus no
compensada acompañada de alteraciones orgánicas vasculares sistémicas
(micro y macroangiopatía diabética), insuficiencia respiratoria de moderada
a severa, angina, infarto de miocardio antiguo, etc.
ASA IV
Paciente con enfermedad sistémica grave e incapacitante, que constituye
además amenaza constante para la vida, y que no siempre se puede
corregir por medio de la cirugía. Por ejemplo: insuficiencias cardiaca,
respiratoria y renal severas (descompensadas), angina persistente,
miocarditis activa, diabetes mellitus descompensada con complicaciones
severas en otros órganos, etc.
ASA V
Se trata del enfermo terminal o moribundo, cuya expectativa de vida no se
espera sea mayor de 24 horas, con o sin tratamiento quirúrgico. Por
ejemplo: ruptura de aneurisma aórtico con choque hipovolémico severo,
traumatismo craneoencefálico con edema cerebral severo, embolismo
pulmonar masivo, etc. La mayoría de estos pacientes requieren la cirugía
como medida heroica con anestesia muy superficial.
TIPOS DE ANESTESIA
• GENERAL
• LOCORREGIONAL
• TRONCULAR
• SEDACIÓN
– INHALATORIA
– INTRAVENOSA
– INTRADURAL
– EPIDURAL
– CAUDAL
– PLEXO
– NERVIO
– INTRAVENOSA
– NEUROLEPTOANALGESIA
– NEUROLEPTOANESTESIA
FIEBRE POSTOPERATORIA
• INTRAOPERATORIA:
– PREVIA
– MANIPULACIÓN
– REACCIÓN
• < 24 HORAS:
– ATELECTASIA
• 24 – 72 HORAS:
– FLEBITIS/BACTERIE
– NEUMONÍA
• > 72 HORAS:
–
–
–
–
HERIDA QX
ITU
TVP/TEP
ABSCESO
CIRUGÍA GENERAL Y
DIGESTIVA.
TIPOS DE CIRUGÍA.
TIPOS DE CIRUGÍA
•
•
•
•
•
ENDOSCÓPICA.
LAPAROSCOPIA.
MENOR.
MAYOR AMBULATORIA (CMA).
DE CORTA ESTANCIA (CCE).
ENDOSCOPIA
• INSTRUMENTAL DENTRO DE
CAVIDADES NATURALES.
• NECESARIO: Fuente de luz (fibra de
vidrio) y ópticas.
• EJEMPLOS: cistoliotomía interna,
ureteroplastia endoscópica, CPRE,
colonoscopia biopsica…
LAPAROSCOPIA
• Primer trócar a ciegas (revisar posible lesión).
• Pneumoperitoneo: alteraciones circulatorias,
respiratorias, urológicas…
• Contraindicaciones: pocas. Cirugía previa.
• Complicaciones: perforación, sangrado.
• L. diagnóstica: traumatismos, estadificación de
tumores, mx hepáticas. Contraindicada si rotura
diafragma, shock, ileo, peritonitis, hernias, embarazo…
CMA: BUENA SELECCIÓN DEL
PACIENTE
• Ningún problema medico que lo contraindique.
• Domicilio próximo al hospital (menos de 60
minutos).
• Aceptación de la enfermedad.
• Apoyo familiar o social.
• Postoperatorio fácil con dolor controlable.
• Buena información a cerca del postoperatorio y
conocimiento de la posibilidad de encamación.
CMA: VENTAJAS
• Mayor atención del paciente en su enfermedad junto con
mejor calidad de vida. Disminución de la ansiedad de los
enfermos al quitar dramatismo al acto quirúrgico.
• Asistencia personalizada estrechando la relación
médico-paciente: Oportunidad para educar en salud.
• Mínima alteración del modo de vida del paciente y
rápida reincorporación al trabajo.
• Mejora los servicios, al reducir las estancias y aumentar
la rotación de camas, uso más eficiente de los recursos
(redución de un 30% de los gastos).
• Incrementa la eficacia y la efectividad por medio de una
asistencia más humanizada.
• Menor riesgo de infección hospitalaria, al disminuir el
tiempo de estancia en los hospitales.
CMA: DESVENTAJAS
• Complicaciones derivadas de una mala
elección del paciente, de la familia y del
entorno.
• Sobrecarga emocional y de trabajo para el
cuidador del paciente incorporado al
programa.
• Transferencia de gastos a la familia.
Ejemplos CMA
• Cirugía: fístula baja, fisura, nodulectomia y biopsia de mama, hernia,
hemorroides no complicadas, sinus pilonidal…
• Oftalmología: estrabismo, parpados, cataratas…
• Plástica: Abdominoplastia, injerto de piel, rinoplastia, mamoplastia…
• ORL: Polipectomía, adenoidectomía, microcirugía laríngea, drenaje y
perforación timpánicos…
• Traumatología: Túnel carpiano, artroscopias, biopsia ósea,
enfermedad de Dupuytren, retirada de material de osteosíntesis, hallus
valgus…
• Urología: circuncisión, frenuoplastia, cistoscopias, hidrocelectomía,
varicoceles, quistes de epidídimo, criptorquidia, enfermedad de Le
Peyronie, hipospadias, estenosis uretrales, biopsia prostática…
• Ginecología: ligadura de trompas, quistectomía laparoscópicas,
legrados, histeroscopia, cerclaje de cuello uterino, biopsia de vulva…
• Vascular: varices…
Ejemplos CCE
• Cirugía: segmentectomia de mama, tiroidecomia,
paratiroidectomia, correccion de eventraciones, herniorrafias,
colecistectomia laparoscopica, hemorroidectomia …
•
•
•
•
•
Oftalmología: operaciones sobre retina …
ORL: Poliposis multiple, amigdalectomia…
Traumatología: Artroscopias de rodilla o cadera…
Urología: RTU, orquiectomia …
Ginecología: quistectomias, anexectomias laparoscopicas,
prolapsos, incontinencias urinarias, conizaciones cervicales …
CIRUGÍA GENERAL Y
DIGESTIVA.
HERIDAS.
TIPOS DE CICATRIZACIÓN
• PRIMERA INTENCIÓN
Contraindicado en heridas no limpias
• SEGUNDA INTENCIÓN
Cierre por tejido de granulación
• CIERRE PRIMARIO DIFERIDO
Cierre al reevaluar a los 3-5 días
• SUTURA SECUNDARIA
En herida infectada tras tto ab 2-3 sem.
CIRUGÍA SEGÚN CONTACTO CON
TUBO DIGESTIVO, RESPIRATORIO O
GENITOURINARIO
• LIMPIA:
– No contacto.
• LIMPIACONTAMINADA:
Si infección en herida
limpia:
monomicrobiana de
germen de piel.
– Si se abren.
Si infección en herida
no limpia:
– Si sale contenido.
polimicrobiana según
• SUCIA:
flora común, incluso
– Salida de pus o heces.
gangrena.
• CONTAMINADA:
INFECCIÓN DEL SITIO
QUIRÚRGICO (ISQ o SSI)
• Distinto de infección de la herida (66%).
• Epidemiología: Segunda causa de infección
nosocomial (19%) Incidencia 4,5 – 8 %. Mayor en
cirugía de abdomen y en hospitales docentes.
Aumento del coste y de la estancia media.
• Etiología: St. aureus y coagulasa negativos,
Enterococcus spp. y E. coli. En aumento los
gérmenes multirresistentes: mayor gravedad o
inmunodeficiencia de los enfermos quirúrgicos, o
del abuso de antibióticos de amplio espectro.
ISQ
• FR: drenajes, estancia prolongada, afeitado
preoperatorio precoz, intervención prolongada,
foco a distancia, cobertura antibiótica subóptima
(la profilaxis en la inducción anestésica reduce tasas de
IHQ, pero no la cobertura tras el cierre ni profilaxis
previa), nicotinemia, uso de esteroides,
transfusión preoperatoria, colonización por St.
aureus, RT o QT previas…
• Prevención: Normoglucemia, normotermia,
normovolemia, profilaxis antibiótica, corte de
pelo, ducha el día antes…
TRATAMIENTO DE LA HERIDA
• CONTAMINADA: limpieza o friedrich y cierre
primario.
• INFECTADA: Desbridamiento (químico,
quirúrgico o biológico) y cierre por segunda
intención o sutura secundaria.
– ANTIBIÓTICOS: Tópicos vs locales.
PATOLOGÍA DE LA CICATRIZ
• CICATRIZ HIPERTRÓFICA: No sobrepasa
la herida.
• QUELOIDE: Tumor benigno.
• ÚLCERA REBELDE: Por isquemia o
postquemadura (Marjolin): predispone al Ca
espinocelular.
• CICATRIZ DOLOROSA: Neurinomas.
CIRUGÍA GENERAL Y
DIGESTIVA.
HERNIAS Y
COLOPROCTOLOGÍA.
HERNIAS ABDOMINALES
• Inguinal:
• Directa: en fosa inguinal media a través del triangulo de
Hesselbach (borde externo del músculo recto abdominal, el
ligamento inguinal y la arteria epigástrica inferior).
– Debilidad de pared: bilateral
– Rara estrangulación.
• Indirecta: en fosa inguinal externa a través del orificio
inguinal.
– Las más frecuentes, incidencia similar sexos.
– Unilateral: a escroto o labio mayor.
– Alto riesgo de estrangulación.
HERNIAS ABDOMINALES
• Crurales:
• Bajo el ligamento inguinal (por lacuna vasorum).
• Alto riesgo de estrangulación.
• Tratamiento (herniorrafia-hernioplastia):
• Urgente si incarcelada. No volver a abdomen si
estrangulada con necrosis.
• Resección de saco herniario y cierre del defecto
de pared.
HERNIAS DIAFRAGMÁTICAS y
OTRAS
• Hiato: generalmente asintomática.
• Por deslizamiento: reflujo GE. Tto si
complicaciones del RGE.
• Paraesofágica: riesgo de incarcelación y vólvulos:
tto qco urgente.
• Diafragmática congénita:
• Anterior o de Morgagni.
• Posterolateral o de Bochdalek.
• Umbilical, epigastrica, lumbar, de Petit.
CIRUGÍA DIGESTIVA ALTA
• Atresia de esófago: anastomosis más cierre de
fístula. Riesgo de estenosis esófago. Secuela RGE.
• Estenosis hipertrófica de píloro: vómitos no
biliosos, apetito, alcalosis e hipokaliemia
(hiperaldosteronismo por deshidratación), ondas
peristalticas, palpación oliva pilórica, eco (Dx cierto).
• Vólvulo gástrico:
• Mesentérico-axial (transversal) u órgano-axial.
• Agudo (dolor + no vómitos + no pasa SNG= triada
de Brouchardt) o crónico (dolor posprandial).
• Atresia duodenal: vómitos biliosos y estreñimiento
desde RN. Polihidramnios. Doble burbuja.
CIRUGÍA DIGESTIVA BAJA
• Invaginación intestinal: dolor + hematoquecia +
vómitos= triada de Ombredane. Tumoración palpable
móvil. Tto con neumoenema salvo complicado.
• Vólvulo de sigma: imagen en grano de café u (ω).
Tto: endoscopia + sonda + cirugía programada. Si no
Qco urgente.
• Vólvulo de ciego.
• Íleo meconial: FQ, Hirchsprung… No
eliminación de meconio tras 1-2 días. Tto: enema
hidrosoluble (tb Dx), si no qco.
ABDOMEN AGUDO
• Blumberg, Rovsing, Psoas (“pata coja”), Murphy,
Sanmartino, Jeans…
• Rx de abdomen, ecografía…
• Apendicitis:
» Fases: mucosa, fibrinosa, purulenta, gangrenosa.
» Compl: infección herida, pileflebitis, plastrón,
absceso, seudotumor…
» Niños < 2 años (GEA). Ancianos (laparotomía
media).
• Adenitis mesentérica: dolor FID, fiebre,
adenopatías, diarrea.
• Diverticulitis.
ENFERMEDADES
RECTOANALES
• Hemorroides:
• Internas (recubiertas por mucosa) o externas
(cubiertas por piel), según relación con línea dentada.
• Grado I: no pasan línea dentada, II: se reduce sola,
III: reducción digital, IV: incoercible/irreductible.
• Fisura:
• Generalmente en línea media posterior. Si otra
localización buscar otra causa: parto, Crohn, TBC,
Lúes…
• Crónica si > 6m: hemorroide centinela.
ENFERMEDADES
RECTOANALES
• Absceso: Individuos predispuestos. E coli, anaerobios
(riesgo Fournier). Fiebre, MEG.
• Fístula: sobre absceso previo.
• Prolapso: generalmente por estreñimiento y alteración
del colágeno. Sensación masa anal.
• Sinus pilonidal: granuloma crónico.
• Cáncer anal: Epidermoide escamoso (papilomavirus).
RT + QT.
CIRUGÍA GENERAL Y
DIGESTIVA.
TRAUMATISMOS.
POLITRAUMATIZADO: VALORACIÓN Y
ATENCIÓN INICIAL
•
•
•
•
•
A (Airway)
B (Breathing)
C (Circulation)
D (Disability)
E (Exposure/Envirommental).
POLITRAUMATIZADO: PRIORIDADES
TERAPÉUTICAS
– A: apertura y mantenimiento de vía,
intubación, traqueotomía…
– B: ventilación mecánica, aspiración de
neumotórax…
– C: punción pericárdica, reparación grandes
vasos, reposición de líquidos, laparotomía
exploradora, cohibir hemorragias externas…
– D: evacuación de hematomas epidurales,
bajar la PIC…
– E: reparar heridas y lesiones óseas…
TRAUMATISMO TORÁCICO
• Contusión simple.
• Fracturas aisladas: más peligro con superiores (lesión
vasos o plexos) e inferiores (lesión vísceras).
• Volet costal: Osteosíntesis con grapas, suspensión continua,
estabilización neumática interna.
• Rotura diafragma, bronquio, de grandes
vasos: toracotomía urgente si hemorragia masiva, neumotórax
o neumomediastino.
• Neumotórax abierto: Taponar-reparar herida y drenaje
pleural.
TRAUMATISMO ABDOMINAL
• Cerrado: probable lesión bazo – hígado.
• Abierto: Diagnóstico preciso:
– Penetrante ± perforante: exploración de herida bajo
anestesia y si perfora laparoscopia.
• Lesión visceral:
– Asas intestinales: aire (Rx), sangre (tacto rectal, SNG).
– Vísceras macizas: líquido (eco, TAC, PLP).
– Vías urinarias: sedimento orina.
TRAUMATISMO UROLÓGICO
• Riñón: Hematuria, dolor-equimosis en FR,
masa renal.
Dx por sedimento, Rx, UIV-eco, TAC contraste.
• Uréter: Generalmente asintomático.
Dx tardío por complicación, UIV.
• Vejiga: Hematuria, urohematoma, peritonitis.
Dx: sonda, CUMS, UIV.
• Uretra: dolor, uretrorragia, hematoma perinealpeneano.
Dx: TR (doloroso o no, desplazamiento de próstata), CUMS.
SÍNDROME DE APLASTAMIENTO
• APLASTAMIENTO: lesiones en piel y músculo
(necrosis isquémica y rabdomiolisis).
• DESCOMPRESIÓN: 2 – 4 horas de latencia.
• AFECTACIÓN LOCAL: edema progresivo,
anestesia, impotencia, manchas cianóticas… Y
GENERAL: hipovolemia por secuestro (e IRA
prerrenal), acidosis, hiperK+, hipoNa+ , mioglobinuria,
shock.
• FASES OLIGÚRICA: 2 – 3 semanas Y
POLIÚRICA: riesgo de deshidratación
SÍNDROME DE APLASTAMIENTO
• SUPERVIVENCIA (~50%), según tiempo
de isquemia renal:
• < 2 HORAS: casi el 100%.
• > 6 HORAS: casi nula.
• PROFILAXIS:
• Descompresión lenta con vendajes compresivos.
• Reposo e hipotermia.
• TRATAMIENTO:
• Forzar diuresis y alcalinizar la orina.
• Fasciotomías para evitar síndrome compartimental.
• Desbridamiento o amputación si es necesario.
QUEMADURAS
• Graves:
– Superficiales > 30%.
– Profundas > 10 %.
– Eléctricas o con lesiones respiratorias.
• Leves:
– Superficiales <15%.
– Profundas < 1% (según localización)