ANTICOAGULACION Y ANESTESIA
LADY JOHANA CASTAÑEDA ISAZA
RESIDENTE ANESTESIA
UNIVERSIDAD CES
FISIOLOGIA COAGULACION
Equilibrio procoagulantes/fibrinolíticos
 Tres componentes

Hemostasia primaria  espasmo vascular + función
plaquetaria
 Coagulación

Formación activador protrombina
 Conversión protrombina a trombina
 Conversión fibrinógeno a fibrina


Fibrinolísis
COAGULACION
MONITOREO COAGULACION
PT  Factores VIII, 1X y X. Vía extrínseca
PTT  Factores II, V, VIII, 1X, y X
TT  Fibrinógeno
Tromboelastografía  perfil de coagulación, hipo
hipercoagulabilidad
Tiempo sangría  Función plaquetaria
Analizador Fx plaquetaria
TRASTORNOS COAGULACION
Enf. Von Willebrand  Factor 8 – vW
 Hemofilia

A  factor VIII
 B  factor IX


Estados hipercoagulables
Adquiridos  ACO, embarazo, cigarrillo, DM,
Sd.antifosfolípido
 Heredados  déficit proteínas C y S, mutación factor
V, resistencia a proteína C

INDICACIONES ANTICOAGULACION

HEPARINA
Tromboembolismo venoso y/o arterial
◦ Infarto agudo miocardio
◦ Angina inestable
◦

WARFARINA
◦
◦
◦
◦
◦
Prevención tromboembolismo
TVP
Fibrilación auricular
Válvula protésica o cardiopatía
Sd. antifosfolípido
INDICACIONES
TROMBOPROFILAXIS
ACTIVIDADES FARMACOLOGICAS
DE LOS ANTICOAGULANTES
EVALUACION
PREOPERATORIA
RECOMENDACIONES
Evaluar minimo 1 semana antes
 Dar esquema de indicaciones de suspensión de
warfarina y uso de heparina
 INR 1 dia antes de Cx para determinar necesidad
de medidas adicionales
 Determinar adecuada hemostasis pop

ANTICOAGULACION CRONICA





Valorar riesgo sangrado vs. Trombosis
Cx  riesgo de tromboembolismo venoso
Alcanzar INR 1.5
Usar dispositivos mecánicos para INR< 2
Cx emergente  vit K 10 mg que actuan en 3 o 6
horas. Si se necesita inmediatamente, PFC
ALTO
MEDIO
BAJO
VÁLVULA
MECÁNICA
FIBRILACIÓN
AURICULAR
V. Mitral
V. Ao viejas
ECV reciente (6 m)
ó ICT
CHADS2 5 – 6
ECV ó ICT
reciente (3m)
Enf. Valvular
reumática
P. Ao Bivalva +
FA ó
Algun criterio CHADS2
P. Ao Bivalva sin FA
ni otros factores
riesgo para ECV
CHADS2 3 - 4
TEV
TEV reciente (3m)
Trombofilia severa
Def. prot C, S o antitrombina
SAF
TEV 3- 12 m
TEV Recurrente
Ca activo
Condiciones no severas
Mutación Fac V Leyden
Mutación Fac II
CHADS2 0 – 2
Ausencia del criterio S
TEV episodio único
hace > 12m sin más
factores riesgo
CX ALTO RIESGO DE SANGRADO
Cx urologica y endoscopica transuretral,
nefrectomia y biopsia renal
 Implantacion de marcapasos o CDI
 Reseccion de polipo de colon
 Procedimientos de organos muy vascularizados:
higado, bazo y riñon
 Reseccion de intestino
 Cirugia mayor
 Cx intracraneal, espinal y cardiaca


Bajo riesgo de sangrado aún anticoagulado
Procedimientos dentales
 Artroscopia
 Faquectomia
 Endoscopia y colonoscopia con o sin biopsia

DEFINICIÓN Y OBJETIVOS
La administración de anticoagulantes de vida ½ corta
en dosis-terapéuticas; (cuando se interrumpe la
warfarina) mientras el INR no este en rango terapéutico
 Objetivos

Minimizar tiempo sin anticoagulación
 Minimizar riesgo sangrado


No recomendado con antiplaquetarios
EN QUE MOMENTO SUSPENDER LA
WARFARINA?

Suspender 5 días antes

Tener en cuenta:



Edad
INR
Siempre monitorizar INR previo a Qx, mínimo 12 días antes

Si INR ≥ 1.5 administrar Vit K 1-2 mg VO
EN QUE MOMENTO REINICIAR?

Iniciar 12 a 24 horas luego de la Qx (1C)
Efecto anticoagulante se inicia 2-3 días
 Rangos terapéuticos en 5 días aprox


SIEMPRE constatar una adecuada hemostasia
antes de reiniciar cualquier antitrombótico
WARFARINA

Control de INR entre el 2 – 3 día luego del
reinicio de la warfarina

Suspensión de la terapia puente

INR en rango terapéutico por 2 días con un intervalo
de 24 h entre los 2 días
TERAPIA PUENTE EN  RIESGO





Iniciar terapia puente si riesgo alto de trombosis
En pacientes con riesgo bajo de trombosis no terapia
puente
Riesgo intermedio de trombosis: individualizar
Evitar cx en el 1er mes post tromboembolismo
Si lleva menos de 2 semanas, se recomienda el uso de
filtro de vena cava
Procedimientos dentales menores continuar warfarina
y uso de agentes hemostaticos o suspender warfarina
2-3 dias antes
 Terapia puente con heparina no fraccionada: ultima
dosis 4-6 horas antes de Cx
 Terapia puente con HBPM suspender 24 horas antes
de Cx, reiniciar 48-72 horas despues si Cx con alto
riesgo de sangrado y 24 h despues de Cx con bajo
riesgo de sangrado

ASA para prevencion secundaria:
 Faquectomia, procedimiento dental o dermatologico
menor y cirugia no cardiaca continuar ASA
 Pcte para CABG con terapia dual continuar ASA,
suspender clopidogrel 5 dias antes
 Terapia dual por stent: metalico al menos 6 semanas,
medicado al menos 6 meses
MANEJO PERIOPERATORIO DE TERAPIA
ANTIPLAQUETARIA
MEDICAMENTOS REVERSA
Protamina  Se une a la heparina y la
neutraliza
 Desmopresina  estimula factor VIII-vW
 Agentes antifibrinolíticos  desplaza al
plasminógeno de la fibrina

Aprotinina
 Ácido aminocaproico
 Ácido tranexamico

ANTICOAGULACION Y ANESTESIA
REGIONAL
FIBRINOLITICOS




Evitar hasta 10 dias despues de puncion
Remover cateter neuroaxial: no consenso, medir
fibrinogeno
No tecnica neuroaxial si uso de fibrinoliticos
En caso de tecnica neuroaxial + fibrinoliticos
vigilancia clinica cada 2 horas
HEPARINA NO FRACCIONADA



Dosis profilacticas: realizar bloqueo neuroxial
Trombocitopenia inducida por heparina:
plaquetas antes de bloqueo y retiro de cateter
Dosis terapeuticas:
Evitar neuroaxial si otras coagulopatias
 Dosis 1 hora despues de puncion
 Retiro de cateter 2-4h despues de ultima dosis con
monitoreo de estado de coagulacion, reheparinizar 1
h despues

HBPM Y NEUROEJE

Profilaxis: puncionar 10-12 h luego de la última dosis

Anticoagulación: puncionar 24 h de la ultima dosis

POP (Dosis c/12 h): Dar 1era dosis a las 24 h POP


POP (Dosis c/24 h): 1era dosis 6-8 h POP
Retiro catéter: dosis c/12h antes de iniciar HBPM, posponer 1
hora despues de retiro

Dosis c/24h : retirar 10-12h despues de ultima dosis, dosis siguiente 2
horas despues

> riesgo de sangrado si uso adicional de antiplaquetarios
WARFARINA Y NEUROEJE
Idealmente suspender 5 dias antes de puncion
 Monitoreo de INR
 Para retiro de cateter INR < 1.5
 INR 1.5-3 remover con precaucion el cateter,
monitoreo clinico
 INR >3: suspender warfarina o reducir dosis *

TERAPIA ANTIPLAQUETARIA

ASA: continuar en pctes de alto riesgo

Clopidogrel

Suspender 5-7 días antes
 Reiniciar 24h POP si adecuada hemostasia
Inhib GP IIb IIIa: abxicimab 24-48h, eptifibatide-
tirofiban 4-8 h, contraindicado 4 sem POP
Aines: no riesgo adicional, puncion y retiro de cateter
independiente de uso y dosis, monitoreo clinico
OTROS ANTICOAGULANTES



Fondaparinox: pocos estudios, solo bajo
condiciones de estos, si no es posible otra tecnica
Dabigatran: suspender 7 dias antes, retirar
cateter 6h antes de iniciar
Ribaroxaban: suspender 22-26 h antes de
puncion en pctes con funcion renal normal


Cateter contraindicado
Iniciar 4-6 h despues de puncion
BLOQUEO DE PLEXO Y NERVIO PERIFERICO
INCIDENCIA HEMATOMA
CIRUGÍA URGENTE EN  CON
WARFARINA

Paciente cuya anticoagulacion debe ser revertida
en menos de 12 h.

PFC, PCC o FVIIa

Vit K 2.5 a 5 mg VO o IV

Monitoreo con INR
Siempre
asociar
REVERSA WARFARINA

Vitamina K
Inicio acción 4 - 6 horas (IV) 12 - 24 horas (VO)
 Síntesis de nuevos factores
 Altas dosis causan resistencia a la warfarina
 Asociada a rxns anafilactoides


Patogénesis no clara, vehículo??
REVERSA WARFARINA- PCCs
Concentrados complejos de Protrombina
 Contienen F II, VII, IX, X e inhibidores Prot C, S, ATIII y Heparina
 Ventajas

Más efectivos que PFC para corrección de INR
 < vol administrado (1-2ml/kg)
 < tiempo de preparación
 Mínimo riesgo de complicaciones asociadas a transfusión
como TRALI


Desventajas:


$
Riesgo asociado a eventos trombóticos
QX URGENTE ANTIPLAQUETARIOS
Transfusión de plaquetas se debe limitar a con
sangrado excesivo o que amenaza la vida durante
el perioperatorio
 Otras alternativas agentes prohemostáticos

Acido ε-aminocaproico
 Acido Tranexámico
 Desmopresina

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