Coxartrosis
Anatomía de la cadera
(ver capítulo generalidades)
El labrum acetabular
Lesión del labrum
(resección durante una prótesis total)
Las lesiones de labrum son mejor conocidas luego de la llegada de
la RM y sobre todo de la artroscopía, las que permiten describir y
tratar, como en las lesiones de los meniscos de la rodilla.
Coxartrosis= desgaste del cartílago
•
Proceso degenerativo local: envejecimiento y desgaste del cartílago
– independiente de toda infección
– de toda reacción alérgica
– o de todo desorden metabólico sistémico
•
Diferente de la
Coxitis infecciosa
Coxitis inflamatoria
Etiologías
• Coxartrosis primitivas : 50 %
• Coxartrosis secundarias
– Post-traumáticas (fracturas del cuello femoral, de acetábulo,
luxaciones)
– Deformaciones adquiridas (coxa plana, epifisiolisis, osteonecrosis)
• Coxartrosis por una malformación luxante : 40 %
– Displasia simple
• acetabular: cobertura insuficiente, oblicuidad del techo insuficiente
• Del fémur: coxa valga
– Sub-luxación
– Luxación verdadera
• Malformación protrusiva
Sintomatología
Dolor de la coxartrosis
•
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•
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D0
D1
D2
D3
D4
D5
:
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:
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Dolor
Dolor
Dolor
Dolor
Dolor
esporádico
frecuente
a la marcha
en reposo
durante la noche
Disminución de las amplitudes
•
•
•
•
La flexión se conserva por mucho tiempo
Déficit de la extensión (flexum)
Ablución y aducción limitadas
Desaparición precoz de la Rotación Interna
Analizar la marcha para descartar una cojera
Marcha equilibrada
Simetría
Pelvis horizontal
Cojera
Actitudes viciosas
• Flexum (solicitación lumbar)
• Abducción o Aduccion
• Rotación externa
Actitudes viciosas
Rigidez en abducción
Rigidez en aducción
Actitudes viciosas
La rigidez en abducción simula un acortamiento
Cojeras
Rigidez en flexión: flexum
Lordosis compensatoria
Marcha en “saludo”
Desigualdad de los miembros
inferiores
(Debido al desgaste articular o a una deformación que causa
la artrosis)
Realizar radiografías de la
pelvis con compensación
Hiper-extensión
El flexum crea una hiperlordosis lumbar.
Flexión
Corrección en flexión.
Abducción
Aducción
Desgaste= Pinzamiento de la interlínea
Cadera normal
Coxartrosis
Pinzamiento, condensación,
geodas , osteofitos
Pinzamiento, condensación, geodas , osteofitos
Pinzamiento
Coxartrosis central y posterior sobre una
coxa vara retroversa
Pinzamiento
Evolución de una coxartrosis central: protrusión
Coxa profunda
Pinzamiento
Coxartrosis rápidamente destructiva
Coxartrosis sobre una displasia
Geodas
Geodas
Geodas
Geodas
Gran geoda en el techo acetabular: forma pseudo-tumoral
Forma particular: la coxartrosis
rápidamente destructiva
Forma particular: la coxartrosis
rápidamente destructiva
2000
2002
Diagnóstico diferencial: Coxitis reumática
Diagnóstico diferencial: Coxitis reumática
Diagnóstico diferencial: Coxitis laminar
La destrucción de los cartílagos sobreviene a veces
después del tratamiento quirúrgico de la Luxación
Congénita de Cadera o a la epifisiolisis en el niño
Coxartrosis luego de una artritis
Asociación: Coxartrosis y Necrosis
Las dos cabezas femorales, presentan una osteonecrosis
amplia, con hundimiento de la cabeza femoral que se
acompaña de lesiones artrósicas (pinzamiento y osteofitos)
Asociación: Coxartrosis y Osteocondromatosis
Asociación : Coxartrosis y enfermedad de Paget
Tratamiento de la coxartrosis
El tratamiento médico alivia el dolor solo
temporalmente:
– Medicamentos
– Condroprotectores
– Infiltraciones, visco-suplementación
– Fisioterapia
– Disminución del peso corporal y de la
actividad física
…. Solo presenta un efecto sintomático !
Tratamiento quirúrgico de la coxartrosis
(Fuera de la artroplastia total)
• Los techos acetabulares
• Las osteotomías de fémur
– Traslación
– Varización
– Valguización
• Las osteotomías pelvianas
El examen clínico permite evaluar la torsión
del fémur y la posición del miembro
(Ver capítulo especial de morfotipos de los miembros inferiores)
Retro-torsión: marcha en Rotación
Externa
Torsión normal (12°)
Ante-torsión : marcha en Rotación
Interna
Anomalías de ante-versión del cuello
TAC: 2 cortes a nivel de la cadera y la rodilla
Retro-torsión
Ante-torsión
Las osteotomías de rotación de fémur son
propuestas en casos de anomalías de
torsión femoral
(sobre todo la ante-torsión femoral excesiva)
En caso de ante-torsión excesiva(41° en vez de 12-15°) se puede
proponer una osteotomía de rotación (de preferencia sobre el
trocánter) fijada por una osteosíntesis sólida
Coxartrosis - biomecánica
La cadera soporta excéntricamente la fuerza P y la fuerza
muscular M, o sea P + M
La cadera normal soporta 4 veces el peso del cuerpo por que
el brazo de palanca CP es 3 veces el brazo de palanca CM
Osteotomía de Mc Murray
destinada a las coxartrosis centradas
Efecto analgésico por relajación de los músculos aductores y
del psoas-iliaco
Osteotomía de varización
(Pauwels)
La osteotomía alarga el brazo de palanca h de los músculos
abductores M y modifica la dirección.
Esto disminuye la resultante R y la introduce en el acetábulo
(y además relaja los aductores y el psoas).
Efectos de la osteotomía de
varización
La osteotomía aumenta el espacio portante por lo que disminuye las
presiones.
Se puede pasar de presiones de 200 Kg/cm2 a 16 kg/ cm2
• Radiografías dinámicas para comparar si el centrado de
la cabeza femoral y la interlínea articular mejora en
abducción o en aducción.
Aducción
Abducción
Osteotomía del fémur
Techo acetabular asociado a una osteotomía de varización
Techo acetabular asociado a una osteotomía de varización
Resultado obtenido, luego de
25 años
Osteotomías de valguización
(Maquet)
Indicada en casos de coxa vara
Coxa vara
Tratamiento quirúrgico de la
insuficiencia acetabular
• Los techos :
aumento de la cobertura de la cabeza
• Las osteotomías del acetábulo
Greffon encastré
Greffon apposé vissé
Butée mixte
Ejemplo de un techo eficaz: El ángulo CE pasa de 10° à 30°
E
E
C
Luego de 18 años la artrosis
se vuelve dolorosa
Buen resultado durante 18 años
Prótesis de la cadera 20 años
luego de la osteotomía
(no presenta problema, solo la
regularización del trecho)
Techo acetabular en el adulto
1er caso
+ 7 años
2o caso
Otro caso de displasia acetabular
+ 6 años
Acetabuloplastia en los niños
El principio es cubrir la cabeza
Pemberton
Osteotomía de la Pelvis
(Salter)
Osteotomía supra-acetabular, lo que hace que bascule y se horizontalice.
Injerto y osteosíntesis con clavijas.
Osteotomía peri-acetabular
(Wagner)
Osteotomía de la Pelvis
(Chiari)
Translación y cobertura de la cabeza
La fuerza M es verticalizada, lo que aumenta el brazo de palanca CM y
disminuye el brazo de palanca CP ’
CM es superior 1/3 de CP. La fuerza que equilibra P es inferior a 3P
0steotomía de Chiari para una artrosis con displasia del acetábulo.
Osteotomía de Chiari, luego de 25
años
Las osteotomías son sobre todo propuestas
en casos de coxartrosis secundarias
Coxopatías artrogénicas
•
•
•
•
•
Displasias varias - Secuelas de LCH
Secuelas de osteocondritis primitivas
Secuelas de epifisiolisis
Secuelas de fracturas
Secuelas de luxación traumática
La coxa vara proviene de la coxartrosis central
Tendencia a la protrusión
Desgaste central y posterior
Coxartrosis y displasia
Coxa valga + insuficiencia
acetabular
Coxartrosis con sub-luxación
Coxa valga +acetábulo displásico
y sub-luxación de la cabeza
femoral.
Coxartrosis sobre coxa valga y displasia acetabular
En estos casos está indicado realizar cirugías de coberturas y osteotomías
La cabeza femoral se encuentra muy deformada y la artrosis es severa, lo
que impone una prótesis a mediano plazo
Secuelas de luxación congénita
Atrofia de la cabeza y cuello
sobre luxaciones anteriores
Luxaciones congénitas altas
Coxartrosis y secuelas de osteocondritis
primaria de la cadera
La coxa plana genera coxartrosis
Osteocondritis y sub-luxación
Secuelas de la osteocondritis posterior a una
Luxación Congénita de Cadera
Coxartrosis post-epifisiolisis
Coxartrosis post-epifisiolisis
Las osteotomías de reorientación
no siempre evitan la artrosis
Coxartrosis y epifisiolisis de la cadera
Epifisiolisis a los 12 años
Prótesis de cadera a 40 años
Coxartrosis y secuelas de fracturas
del cuello
Coxartrosis sobre una fractura impactada en coxa valga
Coxartrosis sobre una fractura antigua del
acetábulo
Prótesis total de cadera
(Ver capítulo especial)
Indicaciones para una prótesis de cadera
Todas las coxopatías citadas, cuando la esfera cefálica
se encuentre deformada y la interlínea sea afectada
en su función.
Indicaciones para una prótesis de cadera
Todas las coxopatías citadas, cuando la esfera cefálica se
encuentre deformada y la interlínea sea afectada en su
función.
Indicaciones para una prótesis de cadera
Indicaciones para una prótesis de cadera
Una osteotomía de
valguización no es
posible a los 65 años !
Indicaciones para una prótesis de cadera
Coxartrosis peculiar !…..
Prótesis por coxartrosis post-traumática
Fractura acetabular con protrusión cefálica, imposible de reducir
Dolor + rigidez y perdida de la interlinea conducen hacia la prótesis
La cabeza femoral sirve de injerto para reconstruir el
fondo del acetábulo
Indicaciones de prótesis de cadera: las antiguas
osteotomías y coberturas.
Después de 25 años, PTC
Resultado luego de 10 años
Podemos realizar una artroplastia bilateral en un solo tiempo
Prótesis totales en adolescentes, indicaciones raras.
Epifisiolisis: intento de fijación: necrosis: 17 años
Luxación congénita, nunca tratada, a los 26 años
Prótesis total: Indicación rara en adolescentes
17 años
PTC + 4 años
Buena recuperación de movimientos (longevidad desconocida??)
Frecuencia de las PTC y PTG
Luego de los 60 años:
5,2 % hombres
7,3 % mujeres
son portadores de una prótesis
500.000 PTH
250.000 PTG
(Hombres: 75 %)
Prótesis hechas en Francia
• 100.000 prótesis en 1992
• 192.884 prótesis hechas en 1995
– PTH: 81 %
– Prótesis intermediarias : 19 %
• Tallos cementados : 74 %
• Cúpulas cementadas : 43 %
(Ver capítulo especial PTH)
Una joven mujer de 25 años presenta dolores en la
cadera que se van volviendo permanentes y de
intensidad moderada. Ella fue tratada durante la
niñez por una displasia de cadera sin luxación. El
estudio radiológico ante la visión quirúrgica debe
contener:
ABCDE-
Radiografías bipodal de la cadera
Radiografías en abducción y aduccion
Tomografías
Radiografía falso lateral de Lequesne
Una arteriografía
Una joven mujer de 25 años presenta dolores en la
cadera que se van volviendo permanentes y de
intensidad moderada. Ella fue tratada durante la
niñez por una displasia de cadera sin luxación. El
estudio radiológico ante la visión quirúrgica debe
contener:
ABCDE-
Radiografías bipodal de la cadera
Radiografías en abducción y aducción
Tomografía
Radiografía de falso lateral de Lequesne
Una arteriografía
Todas estas proposiciones que conciernen
a la sintomatología de la artrosis de
cadera son exactas, salvo una. ¿Cuál de
ellas?
A-
Alivio del dolor por la utilización de un bastón del
lado opuesto a la lesión.
B- Se acompaña de calambres musculares.
C- El primer signo puede ser un dolor localizado a nivel
de la rodilla.
D- La cojera se caracteriza por una inclinación del
tronco hacia el lado opuesto a la lesión.
E- La limitación dolorosa de la rotación interna de la
cadera es un signo precoz.
Todas estas proposiciones que conciernen
a la sintomatología de la artrosis de
cadera son exactas, salvo una. Cual de
ellas?
A-
Alivio del dolor por la utilización de un bastón del
lado opuesto a la lesión
B- Se acompaña de calambres musculares
C- El primer signo puede ser un dolor localizado a nivel
de la rodilla
D- La cojera se caracteriza por una inclinación del
tronco hacia el lado opuesto a la lesión
E- La limitación dolorosa de la rotación interna de la
cadera es un signo precoz
La coxartrosis se manifiesta por los siguientes
signos, salvo uno ¿Cuál de ellos ?
ABCDE-
Dolor inguinal
Dolor a nivel de la rodilla
Contractura de los músculos aductores
Signo de Trendelenbourg
Posición viciosa en rotación interna
La coxartrosis se manifiesta por los siguientes
signos, salvo uno. ¿Cual de ellos ?
ABCDE-
Dolor inguinal
Dolor a nivel de la rodilla
Contractura de los músculos aductores
Signo de Trendelenbourg
Posición viciosa en rotación interna
FIN
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Coxartrosis - lerat