SEGURO DE GASTOS MEDICOS MAYORES
2014
Antecedentes
• Es un beneficio contratado por el CICESE para sus
empleados en activo o con licencia medica
• La contratación se realiza mediante una licitación
publica, la cual fue celebrada en diciembre del
2013 y fue adjudicado a favor de Mapfre
• La vigencia es del 1 de enero al 31 de diciembre
del 2014
• Al termino de la vigencia se realizara una nueva
contratación.
El seguro de gastos médicos mayores
• Cubre el pago de los gastos médicos mayores en
que se tengan que incurrir a consecuencia de un
accidente o una enfermedad cubierta, durante la
vigencia de la póliza y con limite de la suma
asegurada contratada.
• Los gastos médicos deben de ser superiores al
deducible contratado, que es de $5,800.00 MN
• El deducible es la cantidad a cargo del asegurado
por los primeros gastos.
• La suma asegurada aplica por padecimiento y es
de $1,600,000.00 MN
Cobertura del seguro
• El seguro cubre los gastos médicos que sean
necesarios para recuperar la salud, tales como;
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–
–
Honorarios médicos y de enfermeras
Gastos de hospital
Medicamentos
Servicios de diagnostico
Aparatos ortopédicos y prótesis
Ambulancia aérea y terrestre
Renta de equipos
Radioterapia y quimioterapia
Principales coberturas
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Tratamiento de nariz o senos paranasales
Padecimientos congénitos
Segunda opinión medica
Sida y sus complicaciones con periodo de espera
de 4 años.
Excimer laser con 5 o mas dioptrías por ojo
Estrabismo
Xifossis, lordosis y escoliosos
Hallux valgus (juanetes)
Principales coberturas
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Complemento de siniestros
Padecimientos prexistentes
Deportes peligrosos
Buceo (para actividades del Cicese)
Trasplante de órganos
Emergencia de gastos no cubiertos
Circuncisión
Derecho a seguro individual en 30 días máximo
Reconocimiento de antigüedad
Personal jubilado o pensionado
Maternidad
• Parto normal, cesárea y aborto involuntario
se cubre con $32,000
• Complicaciones del embarazo
– Preclamsia y eclampsia
– Toxemia gravídica
– Placenta previa
– Fiebre puerperal
– Embarazo extrauterino
– Embarazo molar
Cobertura en el extranjero
• Emergencia medica, con suma asegurada de
$50,000 dólares y deducible de $50 dólares.
• Emergencia es aquel padecimiento que pone
en peligro la vida o la función de un órgano.
• Franja fronteriza (20 millas), con deducible de
3 SMGMVDF y coaseguro del 30%.
Pago directo
• Es un tramite administrativo mediante el cual, la
aseguradora paga directamente al medico y
hospital los gastos médicos
• Aplica con hospital y medico de convenio en
internamientos mayores a 24 horas o
ambulatorio
• Se debe tramitar con 10 días de anticipación
• Si el medico no es de red pero se adapta al
tabulador aplica
• Se elimina el pago del coaseguro.
• El hospital puede requerir un pagaré
Documentos para pago directo
• Informe medico por cada medico tratante
• Aviso de accidente o enfermedad
• Resultados de sus estudios que avalen el
procedimiento.
• Copia de Identificación oficial
• Copia de su credencial de la aseguradora
Pago por reembolso
• Se aplica cuando no se utilizo el medico y/o
hospital de convenio con la aseguradora o no
se gestionaron los tramites con tiempo y el
asegurado pago los gastos.
• Aplica el deducible y coaseguro contratado
• Se manejan los honorarios del catalogo
medico.
Documentos para reembolso
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Informe medico por cada medico tratante
Aviso de accidente o enfermedad
Solicitud de rembolso
Copia de Identificación oficial y comprobante de domicilio
Copia de su credencial de la aseguradora
Formato de Artículo 140 con la CLABE interbancaria o estado
de cuenta del banco
Recibos de honorarios por consultas médicas.
Facturas de medicamentos acompañados de la receta.
Facturas de estudios acompañados de la orden del médico, la
interpretación por escrito y el desglose de la factura
Las facturas o recibos deben de tener características fiscales.
Deducible y coaseguro
• El deducible aplica por padecimiento y se
cubre solo una vez.
• No aplica deducible y coaseguro cuando la
atención sea por un accidente cubierto
• El coaseguro aplica cuando no es pago directo
y es el 10% del total de los gastos
• Se elimina el coaseguro en pago directo.
Aplicación del deducible y coaseguro
Pago
Red medica
Deducible y
coaseguro
Honorarios
médicos
Pago directo
Medico y
hospital de red
No aplica
coaseguro
No hay
diferencias
Accidentes
No aplica
deducible ni
coaseguro
Puede haber
diferencias
sino es p.
directo
Aplica
deducible y
coaseguro
Puede haber
diferencias
Pago directo o
reembolso
Reembolso
Red de la aseguradora
www.mapfre.com.mx
Tel. 01-800-36-500-24
•
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•
Información sobre red medica
Información sobre procedimientos
Descuento con proveedores
Funciona las 24 horas del día
Principales Hospitales de Convenio
• Ensenada
– Hospital Cardiomed
– Hospital Velmar
– Sanatorio del Carmen
• Tijuana
– Hospital Angeles
– Centro Medico Excel
– Hospital Del Prado
– Hospital de la Mujer y el Niño
Oficinas de Mapfre
Ensenada
Av. Ruiz #962 Locales 11 Y 12, Col. Centro,
entre calle 9 y 10.
Lunes a jueves de 8 a 14 hrs y de 15 a 17:30 hrs,
Viernes de 8 a 14 hrs., tel.: (646) 178-86-17
Atención: Glenda Delgado Gastelum,
[email protected]
Tijuana
Dr. Atl #1-101, Col. Zona Río
Principales exclusiones
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Gastos de acompañantes
Tratamientos estéticos
Chequeos médicos
Tratamientos dentales salvo accidentes
Anteojos o lentes
Tratamientos no reconocidos por la ciencia
medica o sin cédula profesional
• Suicidio o mutilación voluntaria
Principales exclusiones
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Actos delictivos intencionales
Servicio militar, actos de guerra.
Aviación particular
Deportes profesionales
Carreras, pruebas o contiendas de velocidad o
resistencia
• Padecimientos que resulten del alcoholismo o
toxicomanías del asegurado y que lo afecten
directamente.
Importante
• La tarjeta de seguro es para identificación y no
es Tarjeta de Crédito
• El Pago Directo es un tramite que puede o no
darse
• Los médicos y hospitales no conocen su póliza
de seguros
• Para dudas o consultas, recurran directamente
con nosotros
Datos de contacto
Carsa Consultores, Agente de Seguros y de Fianzas, S.A.
(664) 972-9202 , (664) 972- 9215 , 01-800-788-6796
Tijuana, B.C.
Coordinadora de Siniestros
Sra. María del Refugio Méndez
Celular : 664-331-5062 , Nextel : 152*164841*2
[email protected]
Ejecutivo De Cuenta Oficina Tijuana
Ing. Manuel Espinosa Maya
Celular: (664) 123 0172, Nextel 152*164841*1
[email protected]
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