ENFERMEDAD RENAL
CRÓNICA
Dra Ana María Cervantes Saldaña
HNAAA
Noviembre, 2006

La ERC se ha convertido en un Problema de
SALUD Pública a nivel mundial y se puede
considerar como una de las epidemias del siglo
XXI.
 Los datos epidemiológicos se han restringido a la
información de la ERC extrema.
 NHANES III edición: Prevalencia del 11% ERC en
la población adulta no institucionalizada de
EEUU.
Se estima por cada caso de ERCE, 100 pctes con
otros estadios de ERC
Prevalencia de la ERC España : EstudioEpirce.
Estudio piloto (Orense): 11-12%.
Actualmente se estima que la población en diálisis
alcanza 1.1 millones de pacientes.
Para el año 2010 se espera 2 millones de pacientes
con ERCE.
El costo de tratamiento alcanzará $1 trillón.
.
ENFERMEDAD RENAL CRONICA (ERC):
DEFINICION


Filtrado glomerular < 60ml/min/1,73 m2 ≥ 3 meses, con
o sin daño renal
DAÑO renal ≥ 3 meses, definido como anormalidades
ESTRUCTURALES o FUNCIONALES y puestos de
manifiesto por
Anormalidades patológicas o
Marcadores de daño renal, incluyendo
anormalidades en orina o pruebas de imagen
K-DOQI, Am J Kidney Dis , 2002
Clasificación de los estadios de la enfermedad renal
crónica (ERC) según las guías K/DOQI 2002 de la
National Kidney Foundation
Estadio Descripción
FG (ml/min/1,73 m2)
—
Riesgo aumentado de ERC
≥ 60 con factores de riesgo*
1
Daño renal † con FG normal
90
2
Daño renal † con FG ligeramente disminuido
60-89
3
FG moderadamente disminuido
30-59
4
FG gravemente disminuido
15-29
5
Fallo renal
< 15 o dialisis
Ecuaciones para medida de
la función renal

MDRD-Abreviada5
Filtrado glomerular (ml/min/1,73m2) = 186 x [creatinina plasmática
(mg/dl)]x (edad) x (0,742 si mujer) x (1,212 si raza negra)]

Cockcroft-Gault6*
Aclaramiento de creatinina (ml/min) = [(140 – edad) x (peso en
kg) x (0,85 si mujer)] / (72 x creatinina plasmática en mg/dl).
* Corregir por 1,73 m2 de superficie corporal según la Fórmula
de DuBois:
SC (m2) = 0,20247 x altura (m)0.725 x peso (kg)0.425
MDRD, Modification Diet of Renal Disease.
ESTADÍOS DE IRC SEGÚN TFG
ESTIMADA
Factores de Riesgo CV en la ERC
Factores de Riesgo CV en la ERC

40-50% de la mortalidad de los pacientes en
diálisis es de origen cardiovascular (CV).

La supervivencia a los 5 años de un paciente de
65 años con IRC terminal es ≈ 20% y es
INFERIOR a la supervivencia de una mujer con
CANCER DE MAMA o de COLON o de un
hombre con CANCER DE PROSTATA. La
supervivencia de la IRC terminal sólo es superior
a la del CANCER DE PULMON.
Factores de Riesgo CV en la ERC




Prevalencia de HTA en ERC ~ 90%
HVI ~ 75-90% pacientes al iniciar diálisis.
Prevalencia elevada en fases tempranas y aumenta
en cada estadío.
Sólo 16 % de nuevos pacientes en diálisis tienen
corazón normal
52 % tienen enfermedad CV preexistente
Insuficiencia Cardíaca, Cardiopatía, Isquémica.
Enfermedad Vascular Periférica, Accidente Vascular
Cerebral
Riesgo CardioVascular en ERC
Corolario

Debería incorporarse a las analíticas de rutina
el aclaramiento de creatinina (estimado) para
correcta estratificación del riesgo cardiovascular
de un paciente.

La identificación adecuada de los pacientes con
ERC debería permitir el manejo agresivo precoz
de los factores modificables asociados a su
elevado riesgo cardiovascular

Todos los pacientes con enfermedad renal
crónica deberían ser considerados en el
“grupo de mayor riesgo” de enfermedad
cardiovascular, independientemente del
diagnóstico renal y de los niveles de riesgo
CV tradicionales.
Guía 15 de las DOQI/NKF Am J Kidney Dis, Feb 2002
EPIDEMIA DE ENFERMEDAD RENAL
CRÓNICA Y CARDIOVASCULAR ASOCIADA
Enfermedad
renal crónica
Insuficiencia
renal
Disminución
Función Renal
Daño: Proteinuria
Enfermedad
cardiovascular
Estadio final
progresión
Insuficiencia
cardíaca
Eventos CV
inicio
Población en riesgo:
HTA, Diabetes, edad, historia familiar
HVI
Estrategia
según nivel de atención
Tercer Nivel
Estadio 5
Regionalización:
Equipo
multidisciplinario:
cirujano vascular
Urólogo
Policlínica de
Prediálisis
Segundo nivel
Estadio 4
Primer Nivel:
Factores de Riesgo
ERC estadios 1-2-3
Ingreso programado
Departamental:
Nefrólogo en sistema
de referencia y
contrareferencia con
médico general
CUANDO ES NECESARIO UN
PROGRAMA DE PREVENCIÓN



Enfermedad de alta prevalencia
Efectos de la enfermedad son importantes
Enfermedad asintomática por largos períodos
de tiempo
 Enfermedad fácilmente detectable (examen de
orina y creatinina)
 Enfermedad prevenible
 Costo de la detección y prevención menor que
el costo de la enfermedad (análisis de costobeneficio)
– FNR gasta 39% de su gasto en tratamiento sustitutivo (3% del
gasto en salud
Enfermedad Renal Crónica
IRE
Prevención Terciaria:
Disminuir la frecuencia
de complicaciones,
ingreso coordinado a
diálisis
Estadio 4
Prevención secundaria:
Prevenir la progresión a
insuficiencia renal extrema
Estadio 3
Estadio 2
Estadio 1
Prevención primaria:
Tratamiento de los factores de
riesgo
FACTORES DE RIESGO:
HTA, Diabetes, Añosos
PROGRAMA DE SALUD RENAL:
Mejorar las condiciones de salud renal de la población
Niveles de Prevención
1.
Prevención Primaria


–
–
–
–

Difusión a la población de los hábitos saludables
Capacitación a médicos del primer nivel acerca de la población
de riesgo y su tratamiento en coordinación con Soc.
Diabetología, Hipertensión y Cardiología
Añosos
- fumadores
Hipertensos
- dislipemicos
Diabéticos
- obstructivos
Obesos
- Familiar de
pacientes en diálisis
Detección Precoz de Enfermedad Renal
–
–
Examen de orina
Determinación de Creatinina

Prevención Secundaria:
ENLENTECER LA PROGRESIÓN
– Integrar nefrólogos al Primer Nivel en sistema de referencia
y contrarreferencia.
– Registro de pacientes con ERC: PA, Proteinuria
– Administración de medicación antihipertensiva
antiproteinúrica
– Control nefrológico y con nutricionista reglado
– Evitar las pérdidas de Seguimiento
– Tratamiento de otros factores de Progresión: Obstrucción
urinaria, etc

Prevención Terciaria:
– Policlínica de Prediálisis: Inicio Programado
¿CÓMO DETECTAR LA ENFERMEDAD
RENAL CRÓNICA (ERC) EN ATENCIÓN
PRIMARIA?
¿Qué pacientes deben ser derivados al
especialista de Nefrología?
ESTRATEGIAS PARA FRENAR EVOLUCION DE ERC
Renoprotección: estrategia
terapéutica global
Objetivo
Intervención
Proteinuria
< 0,5 g/día
IECA- ARAII
PA
< 130/80 mm Hg
Añadir diurético como segundo fármaco antihipertensivo
Añadir otros fármacos antihipertensivos
Descenso del FG
< 2 ml/ min /año
0,8 g de proteínas/kg peso/día
Dieta hipoproteica
ClNa: 3-5 g/día
Restricción salina
IMC < 25 kg/m2
Dieta hipocalórica
Tabaco
Abstención (Unidades antitabaco)
LDL-C < 100 mg/dl
Estatinas
Colesterol total < 175 mg/dl
Prevención de aterosclerosis
Antiagregantes (AAS 100-300 mg/día)
Corrección del metabolismo mineral
Dieta pobre en proteínas. Calcio. Calcitriol. Quelantes del fósforo
Corrección de anemia. Hb 11-12 g/dl
Hierro y factores eritropoyéticos
Control de la diabetes HbA1C < 6,5-7%
Antidiabéticos orales o insulina si FG < 30 ml/min
TTO de la HTA: Objetivos ERC
< 130/80
 < 125/75 si proteinuria > 1g/24 horas e
IRC
 < 130/80 en diabéticos aun sin IRC

DIETA

Discretamente hipoproteica 0.8-1 g/Kg/día
 30-35 Kcal/Kg/d
 Pobre en sal (excepto NIC)
 < 0.8 g/Kg sólo pequeña ventaja en la progresión de
la IRC

pero aumenta mucho el riesgo de malnutrición NO en
ancianos
 MDRD: FG < 25 ? Dieta 4a y medio ? retraso HD 11
meses

Kasiske ? retraso HD 6 meses
 IECA-ARAII ?
EJERCICIO
30-60 min 3-4 días /semana
 Andar, jogging, bicicleta e ir andando al
trabajo
 usar escaleras, trabajos en el jardín.

PERDIDA DE PESO
Dieta hipocalórica y ejercicio si BMI >
120%
 Especialmente importante en caso de:
 HTA
 HiperTAG
 Hiperglucemia
 Proteinuria.

NO FUMAR

Aconsejar al paciente y familiares directos.
 El tabaco aumenta TAS y el fibrinógeno, LDL,
actividad plaquetar. Disminuye HDL.
 Los diabéticos en HD fumadores tienen una
supervivencia a los 5 años del 9% vs 30%.
 En diabéticos, los fumadores tienen mayor
riesgo de desarrollar microalbuminuria,
nefropatía clínica e IR.
TTO de la ANEMIA





NO se recomienda aún la normalización de
Hto en pacientes con IC.
EPO mejora pero no normaliza Masa ni
volumen VI.
La Anemia produce dilatación ventricular.
Target 33-36% Hb 11-12.
Ha sido descrita la normalización del Hto en
pacientes sin diabetes o comorbilidades
cardiovasculares sin efectos adversos
TTO de la hiperP

El control del producto Ca x P es necesario no sólo
como prevención de la osteodistrofia renal sino
también como factor de protección cardiovascular.
 El control del fósforo y el tratamiento
antihipertensivo son más importantes que la
corrección de la acidosis pero hay que recordar que
muchos síntomas atribuidos a uremia son en
realidad por acidosis.
 La acidosis metabólica puede favorecer la
progresión de la enfermedad renal pero la acidosis
protege del depósito Ca-P.
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