Lesión Pulmonar Aguda/Síndrome
de Distrés Respiratorio Agudo
José Manuel Añón Elizalde
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Virgen de la Luz
Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL, Levine
BE. Acute respiratory distress in adults.
Lancet 1967;2:319-23
DEFINICIÓN
Lesión pulmonar
aguda
• Insuficiencia
Respiratoria de
comienzo agudo
• PaO2/FiO2 < 300
• Infiltrados bilaterales en
Rx tórax
• PCP < 18 mm Hg o
ausencia de aumento
de presión en AI.
Síndrome de Distrés
Respiratorio Agudo
Los mismos criterios a
excepción de PaO2/FiO2
< 200
Bernard GR, Artigas A, Brigham KL et al. The Consensus Comittee. Intensive Care Med
1994;20:225-232
DEFINICIÓN
American-European Consensus Conference (1994)
Sensibilidad: 75%
Especificidad: 84%
Más exacta en el SDRA de origen
extrapulmonar
S: 84% vs 61% (p=0,009)
E: 78% vs 69% (p=0,25)
CAUSAS DE LPA/SDRA
INCIDENCIA
LPA/SDRA
Krafft P, Fridrich P, Pernerstorfer T,
Fitzgerald RD, Koc D, Schneider B, et al.
The acute respiratory distress
syndrome:definitions, severity and
clinical outcome. An analysis of 101
clinical investigations. Intensive Care
Med. 1996;22:519-29.
N=3.264
Pacientes.
Mortalidad:
53±22%
MORTALIDAD
LPA/SDRA
FISIOPATOLOGÍA
Lesión
1.
Daño epitelial
y endotelial
2.
Activación de
células
inflamatorias
3.
Balance entre
citokinas pro y
antiinflamatorias
4.
Necrosis y
apoptosis
celular
5.
Estrés
mecánico en
relación con
V.M.
6.
Factores
genéticos
(mayor
susceptibilidad
ante f. riesgo)
FISIOPATOLOGÍA
Reparación
Líquido rico en
proteínas
Macrófago
alveolar
Proliferación y
diferenciación de
células tipo II
•KGF
Repoblación
del epitelio
bronquial
Progresiva resolución
de la fibrosis
Neutrófilo
Célula
tipo I
Fagocitosis de
proteínas
•HGF
Endocitosis
de
proteínas
•TGF-
•b-FCF
•IGF
Apoptosis de
neutrófilos
Difusión de
proteínas
Macrófago
Alveolar
Fagocitosis de
neutróficos
tras apoptosis
Células
tipo II
•PDGF
Fibronectina
Miofibroblasto
Na+
Na+/K+ ATPasa
CENa
K+
Cl-
Na+
Reabsorción de
líquido alveolar y
proteínas
Colágeno tipo
I y III
Fibroblasto
Agua
•Señales
inhibitorias
•PGE2
Acuaporinas
•COX-2
FISIOPATOLOGIA
• Anomalías del intercambio gaseoso
(shunt)
• Hipertensión Pulmonar
• Disminución de la Compliance
Pulmonar
Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo
Concepto matemático de shunt
Qs/Qt= CcO2-CaO2/CcO2-CvO2
Estrategias terapéuticas
• Ventilación mecánica
• Estrategias coadyuvantes a la
ventilación mecánica
• Tratamiento farmacológico
1.- Ventilación mecánica
1970 – 80
OBJETIVOS
Normal PaO2
y
PaCO2 arteriales ( VT)
Elevada FiO2
Elevado volumen
PEEP
Elevada presión
Barotrauma por elevadas presiones
E. secundarios
Det. hemodinámico por PEEP
Lesión por elevada FiO2
E. secundarios
1.- Ventilación mecánica
S D R A : L e sión h e te rogé n e a
M o de lo p u lm o n a r de tre s z o n a s
(G atin o n i et al J T h o r ac Im ag in g 1 9 8 6 )
SAN O
EN FERM O
R E C LU T A B LE
Apariencia de enfermedad difusa en radiología convencional
1.- Ventilación mecánica
•
“Baby lung” (Gattinoni et al 1987)
•
Volutrauma (Dreyfuss et al 1988)
Daño producido por ventilación
mecánica (VILI)
Sobredistensión
(volutrauma)
Liberación de
mediadores
inflamatorios,
activación celular, etc
Apertura y cierre
cíclicos
(atelectrauma)
S.D.R.A
S.D.M.O
Estrategias de ventilación protectora
Prevención de daño pulmonar por sobredistensión
Nº
pacientes
Vol tidal/kg peso Mortalidad (%)
Stewart et
al (1998)
120
Tradicional/
Protección
12,2/8,1
Brochard et
al (1998)
116
11,3/7,1
38/47
Brower et al
(1999)
52
10,2/7,3
46/50
861
11,8/6,2
40/31
ARDS
Network
(2000)
Tradicional/
Protección
47/50
Estrategias de ventilación protectora
Prevención de daño pulmonar por sobredistensión
N. 861 pacientes
• Estrategia tradicional. • Estrategia protección
-VT inicial: 12 ml/kg
peso teórico (~9,9
ml/kg medido)
-Reducción de 1 ml/kg si
P plat > 50 cm H2O
–VT a las 4 hs de
random: 6 ml/kg
peso teórico (~5,2
ml/kg medido)
-Reducción de 1 ml/kg si
P plat > 30 cm H2O
FR: 6-35 rpm para mantener pH:7,3-7,45
Objetivo: PaO2 55-60 mm Hg o SaO2 88%-95%
ARDS Network. N Engl J Med 2000
Vt
Inicial: ajustar hasta 6 ml/kg
Fr
Ajustar para mantener Vm. No >
35 rpm.
Si Ppl < 25
y Vt < 6
ml/kg
aumentar
Vt 1 ml/kg
Si Ppl >30
Vt: 5 o 4
ml/kg
OBJETIVO:
Mantener oxigenación: PaO2: 55-80 mmHg. SaO2
88%-95%
FiO2:
PEEP
0,3-0,4 0,4
5
Acidosis
8
0,5
0,6
8-10 10
pH < 7,3 aumentar Fr No > 35
rpm. Si persiste considerar
bicarbonato
0,7
0,8
0,9
1
10-14
14
16-18
18
Modalidad
A/C.
Relación: 1:1-1:3
Acute Respiratory Distress Syndrome Network
Estrategias de ventilación protectora
Prevención de daño pulmonar por atelectrauma
N Engl J Med 1998;338:347-354.
Estrategias de ventilación protectora
Prevención de VILI por atelectasia al final de la
espiración
N. 53 pacientes
 Ventilación
 Estrategia de
• PEEP óptima.
• VT: 12 ml/kg
• CO2 (35-38 mm Hg)
• PEEP>PFLEXVT<6 ml/kg.
• Presiones < 20 cm H2O por
encima de PEEP.
• Hipercapnia permisiva
• Presión limitada
convencional:
VT: 760 ml PEEP: 7 Pplateau 44
protección:
VT: 360 ml PEEP: 16 Pplateau 32
Amato et al. N Engl J Med 1998;338:347-354.
Estrategias de ventilación protectora
Prevención de daño pulmonar por atelectrauma
Estrategia de ventilación protectora
1. VT corriente bajo
2. Presión plateau < 30 cm H20
Disminución
mortalidad
¿Nivel de
PEEP?
¿Nivel de PEEP óptimo?
¿Cómo ajustar el nivel de PEEP en la
LPA/SDRA?
¿Cómo ajustar el nivel de PEEP en la
LPA/SDRA?
¿Cómo ajustar el nivel de
PEEP en la LPA/SDRA?
¿Ventajas de la PEEP alta frente a
niveles de PEEP convencionales?
Meade MO, Cook DJ, Guyatt GH, et al. Ventilation Strategy
Using Low Tidal Volumes, Recruitment Maneuvers, and High
Positive End-Expiratory Pressure for Acute Lung Injury and
Acute Respiratory Distress Syndrome. A Randomized
Controlled Trial. JAMA 2008;299:637-645.
Sin diferencias significativas en mortalidad
hospitalaria, en UCI o durante VM.
Sin diferencias en barotrauma
Diferencias significativas a favor del grupo de PEEP
elevada en cuanto a hipoxemia refractaria y
necesidad de recurrir a tratamientos de rescate.
Mercat A, Richard JC, Vielle B, et al. Positive End-Expiratory
Pressure Setting in Adults With Acute Lung Injury and Acute
Respiratory Distress Syndrome. A Randomized Controlled Trial.
JAMA 2008;299:646-655
Sin diferencias significativas en
mortalidad.
Diferencias significativas a favor del
grupo de PEEP elevada en cuanto a
días libres de VM y fracaso de órganos.
ARDSnet Protocol vs. the Open Lung Approach
(O.L.A) for the Ventilatory Management of Severe,
Established ARDS: A Global Randomized Controlled
Trial
Obj: Determinar si el uso de maniobras de reclutamiento
y una estrategia de PEEP decreciente junto con
volumenes corrientes bajos en pacientes con SDRA
conduce a una menor mortalidad que el protocolo del
ARDSnet.
Estudio multicéntrico internacional del
que todavía no se conocen resultados
2.- Tratamiento coadyuvante
a la VM
POSICIÓN PRONA
2.- TRATAMIENTO COADYUVANTE A LA
V.M.
•Posición prona
•La primera comunicación del beneficio sobre la
oxigenación de la posición prona en pacientes con
Insuf. Respiratoria aguda 1976 y 1977*.
•Desde entonces, amplia documentación de su
beneficio en el SDRA
•Grado de mejoría variable
•Respuesta sugerida en diferentes estudios 50-70%.
*Douglas WW. Am Rev Respir Dis 1977. Phiel MA. Crit Care Med 1976
2.- TRATAMIENTO COADYUVANTE A LA
V.M.
• Mecanismos de mejoría en oxigenación
a. Aumento de la CRF, diferencia en el movimiento
diafragmático, redistribución de la perfusión a áreas
mejor ventiladas (disminución del shunt), mejoría en
el G.C, mejoría en aclaramiento de secreciones, etc.
b. Otros estudios: papel del corazón en la compresión
de segmentos pulmonares
2.- TRATAMIENTO COADYUVANTE A LA
V.M.
• Mecanismos propuestos de mejoría en la
oxigenación
•
Albert et al AJRCCM (2000); en sujetos normales en
•
Malbouisson et al AJRCCM (2000); en pacientes con
supino el corazón puede ejercer una compresión
entre el 16% al 42% del pulmón, mientras solo el
1% al 4% es comprimido en posición prona.
SDRA el corazón es más grande y más pesado y
capaz de producir mayor compresión que en sujetos
sanos.
2.- TRATAMIENTO COADYUVANTE A LA
V.M.
Posición prona
•Múltiples estudios se han llevado a cabo
•Rápida mejoría en la oxigenación (PaO2/FiO2) en
11 estudios.
•Otros categorizaron los pacientes como
respondedores o no respondedores (criterios más
rigurosos). Analizados colectivamente al menos
460 de 613 pacientes (75%) tenían alguna
mejoría en la oxigenación con PPV
2.- TRATAMIENTO COADYUVANTE A LA
V.M.
Posición prona
N
enfermos
Gattinoni (N Engl
304
J Med 2001)
Autor
Guerin (JAMA
2004)
791
Duración Prospect/
Desenlace Resultado
prono
Aleat
Muerte 10 días, Sin diferencias
> 6 hs/día
Si/Si
> 8 hs/día
Si/Si
al alta de UCI o
a los 60 días
en mortalidad
Muerte a los 28
días, 90 días,
duración de
VM, incidencia
de NAV,
oxigenación
Sin diferencias
en mortalidad.
N: 136 pacientes (60 supino, 76 prono)
Mortalidad en UCI: 58% en pacientes ventilados en supino y 43% en
pacientes ventilados en prono (p = 0.12).
Analisis multivariante: SAPS II a la inclusión (OR, 1.07; p < 0.001),
días transcurridos entre el diagnóstico de SDRA y la inclusión (OR,
2.83; p < 0.001), y aleatorización a supino (OR, 2.53; p = 0.03)
Mancebo J, Fernandez R, Blanch L et al. A Multicenter Trial of Prolonged Prone
Ventilation in Severe Acute Respiratory Distress Syndrome 2006; 173: 1233-9
N: 40 patients (19 supine, 21 prone)
PaO2/FiO2 tended to be higher in prone than
in supine patients after 6 hours (202 ± 78 vs.
165 ± 70 mmHg,p .16); this difference
reached statistical significance on day 3 (234
± 85 vs. 159 ± 78, p .009). Prone-related
side effects were minimal and reversible. 60-
day survival reached the targeted 15%
absolute increase in prone patients (62% vs.
47%) but failed to reach significance due to
the small sample.
3.- TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
•OXIDO NÍTRICO
Factor derivado del endotelio con efecto
relajante de la musculatura vascular y
acción vasodilatadora a nivel local.
Palmer RMJ, Ferrige AG, Moncada SA. Nature 1987.
3.- TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
OXIDO NÍTRICO INHALADO
Vasodilatación en unidades pulmonares sin
producir hipotensión sistémica
Derivación del flujo sanguíneo de zonas no
ventiladas a zonas ventiladas
Mejoría de V/Q
Reducción de PAP
Frostell CG, Blomqvist H, Hedenstierna G et al. Anesthesiology 1993.
3.- TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
•OXIDO NÍTRICO
Primer estudio donde se objetivó el
beneficio del NO sobre la oxigenación en
el SDRA utilizando dos fracciones de NO
inhalado: 18 y 36 ppm sin encontrar
diferencias entre ambas dosis.
Rossaint R et al. N Engl J Med 1993
3.- TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
Estudios
Criterios
n
Troncy et al
SDRA, ALI
30
Dellinger et al
(Multicéntrico)
SDRA en
72 horas
177
1,25-520-4080
Seguridad
E.fisiológicos
60%
Lundin et al
(Multicéntrico)
SDRA
precoz
180
La dosis
menor
efectiva
Revertir ALI
67%
Payen et al
(Multicéntrico)
SDRA en
72 horas
203
10
Retirada VM
al día 28
60%
Taylor RW
(Multicentrico)
JAMA 2004
SDRA 72
horas
385
Dosis
(ppm)
0,5-40
5
Objetivo
Eficacia en
resultado.
Morbilidad
Días vivos y
desconectado
s. Mortalidad
Respondedores
80%
Eficacia
Vivos y
desconecta
dos de VM
(NS)
Sin
diferencias en
mortalidad o
días de VM.
Sin
diferencias
entre NO
(61%) y
control
(54%)
Sin
diferencias
Sin
diferencias en
mortalidad ni
en otros
objetivos
3.- TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
•SURFACTANTE
•Sustancia producida por los neumocitos tipo 2 y
compuesta fundamentalmente por fosfolípidos y
proteínas (SP-A, SP-B, SP-C, SP-D) cuya función
es disminuir la tensión superficial y evitar el
colapso alveolar.
3.- TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
SURFACTANTE
Autor
García de Lorenzo
A, Añón JM, Gómez
V et al (Med
N
Surfactante
enfermos
10
Porcino
Prosp/
Desenlace Resultado
Rand
Sin resultados
DosisSi/No
respuesta
Intensiva 1996)
Anzueto A,
Baughman RP,
Guntupalli KK et al
725
Sintetico
Si/Si
448
Recombinante
Si/Si
(N Engl J Med 1996)
Spragg RG, Lewis
JF, Walmrath HD et
al (N Engl J Med
2004)
en conseguir
dosis minima
eficaz
Oxigenación,
duración VM, Sin diferencias
estanciaUCI,
mortalidad a
los 30 días
Oxigenación,
Sin diferencias
VM,
mortalidad a
los 28 días
6 RCT incluidos:
O. principal: Mortalidad 28-30 días: Sin diferencias
O. secundarios:
Mejoría en oxigenación: Sin diferencias
significativas.
Duración de VM y días libres de ella: No pudo
someterse a análisis
Critical Care 2006, 10:R41 (doi:10.1186/cc4851)
3.- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
• N-acetylcisteina. RCT. Sin beneficios a altas dosis (Jepsen S
et al. Crit Care Med 1992). RCT a dosis moderadas: aceleró la
recuperación de LPA. No diferencias en mortalidad (Bernard GR
et al. Chest 1997)
• Prostaglandinas (PGE1): sin beneficios RCT. (Bone et al. Chest
1989)
• Ketoconazol: no beneficios RCT. (The ARDS Network . JAMA
2002)
• Pentoxifilina: sin beneficios. Montravers P et al. Chest 1993.
• Ibuprofen. No beneficios. Bernard et al N Engl J Med 1997
• Ventilación líquida (Perfluorocarbono). Sin diferencias en
mortalidad o días de VM.
3.- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Corticoides
•Fase tardía
Hooper RG & Kearl RA. Chest 1990.
Meduri GU et al. Chest 1991.
Meduri GU et al. Chest 1994.(n: 25 pac.
Supervivencia: 86% respond vs 25% No respond)
Kollef & Schuster. N Engl J Med 1995
Meduri GU. JAMA 1998. Estudio con limitaciones.
Resultados no concluyentes.
Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo
Steinberg KP, et al. Efficacy and Safety of
Corticosteroids for Persistent Acute
Respiratory Distress Syndrome. N Engl J
Med 2006;354:1671-84
N: 180 pacientes
aleatorizados
N: 91 placebo
N: 89 Metilprednisolona
Seguimiento a 180 días
No beneficios en supervivencia hospitalaria
El inicio de corticoides dos o más semanas tras el comienzo del
SDRA se asoció con una mayor mortalidad a los 60 y 180 días
que en el grupo de placebo.
Corticoides:
Mejoría en situación hemodinámica
Menor tiempo VM, menos estancia en UCI y menos días en
shock durante los primeros 28 días.
Conclusiones: Los resultados no apoyan el uso de
metilprednisolona en el SDRA refractario
Steinberg KP, et al. N Engl J Med 2006;354:1671-84
CONCLUSIONES
• La ventilación mecánica continúa siendo hoy día la
base de la terapéutica del SDRA. Estrategia de
protección (Grado de Recomendación A).
• El tratamiento farmacológico con antioxidantes,
pentoxifilina, prostaciclina, AINEs y ketoconazol no
pueden ser recomendados.
Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo
CONCLUSIONES
• Óxido nítrico (Grado A), y posición prona
(Grado A) no recomendados para su uso de
rutina.
• Terapia con corticoides en fase tardía del
SDRA no recomendada (Grado A).
Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo
¿Futuro?
Modulación de la respuesta
inflamatoria en el SDRA….
Polimorfismo genético…..
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SÍNDROME DE DISTRÉS RESPIRATORIO AGUDO