“Tecnología apropiada y
otros”
Dr. Van Lansingh
Presidente IAPB LA
TÉCNICA QUIRÚRGICA
¿Cuál es la técnica apropiada para la
cirugía de catarata?
¿Existe la técnica ideal?
¿Existe el lente ideal?
¿La cirugía más costosa garantiza mejor
calidad y mejor resultado?
Introducción

Cuatro técnicas quirúrgicas para la
extracción de catarata:
– Intracapsular (EICC)
– Extra-capsular (EECC)
– EECC sin suturas (SICS)
– Facoemulsificación (Faco)
Intracapsular



El cristalino se extrae intacto, inclusive
la cápsula del cristalino
Técnica sencilla, de bajo costo y sin
riesgo de opacificación de la cápsula
posterior
Alto riesgo de complicaciones tardías e
inapropiada para los pacientes más
jóvenes
¿Qué importancia tiene la
técnica quirúrgica?




La técnica quirúrgica determina tres
aspectos importantes del manejo de la
catarata:
Productividad
Resultados
Desembolsos
Productividad



Una técnica complicada puede llevar más
tiempo, resultando en menos intervenciones
por hora
Puede necesitarse capacitación en algunas
técnicas. Con un número menor de
cirujanos, menos cirugías
En las intervenciones prolongadas hay mayor
posibilidad de complicaciones quirúrgicas
Resultados


Técnicas mal ejecutadas traen resultados
indeseables
Algunas clases de cirugía están asociadas
con resultados más favorables
– Menos resultados indeseables
– Más resultados favorables
Desembolsos


Algunas técnicas son más
costosas que otras
Una técnica quirúrgica costosa
alcanzará menor número de
pacientes
Problemas con EECC

Astigmatismo
– Más de 2D de astigmatismo en la mayoría de
pacientes post-ECCS
– El astigmatismo es determinado por:
Longitud de la herida
 Posición de la herida
 Suturas


Opacidad de la cápsula posterior
– Reducir por fijación segura de LIO “en el
saco” con capsulorexis
EECC sin suturas

Busca minimizar el astigmatismo por:
– La pequeña incisión posterior
– Un túnel largo y autosellante
– Sin suturas


Hidrodisección del cristalino para
reducir el tamaño del núcleo
LIO rígido
Preparación para EECC
sin suturas



No es tan sencilla como el EECC
normal
Asistir primero a un curso de
capacitación
Empezar con núcleos pequeños
– Pacientes más jóvenes
– Cataratas inmaduras
Incisión

Cauterización adecuada
– Intentar evitar hifema

Usar el cuchillete para acceder a la CA y
extender la herida
– La herida con tijeras no es autosellante
– Verificar el sitio de entrada corneal a la CA

La herida interna tiene que ser más grande
que la externa
Tamaño de la herida


La herida debe ser de tamaño suficiente
para permitir el paso del núcleo y colocar un
LIO rígido
Tamaño mínimo de 6-7 mm
– “Túnel escleral” - apertura interna de 10 mm


Núcleo duro de aprox. 6-9 mm
Hidrodisección puede reducir el tamaño del
núcleo
Capsulotomía
e Hidrodisección

Capsulorexis o capsulotomía lineal
– Evite la de “en abrelatas”

Hidrodisección crucial
– Reduce tamaño del núcleo
– Moviliza el núcleo
– Desplaza el núcleo a la CA
– Desliga la corteza del cristalino y el
epinúcleo
Extracción del núcleo

El núcleo no puede ser expresado por
presión limbal
– La herida es muy pequeña
– Alto riesgo de dehiscencia zonular

Extraer el núcleo del ojo por tracción
– Gancho o sándwich

hidroexpresión
– Salina o viscoelástico
Suturas

El túnel escleral puede ser autosellante
– No requiere suturas

Sin embargo, la apertura de la herida
puede causar aplanamiento de la
córnea y astigmatismo contra la regla.
Ventajas


Algunos de los beneficios del faco
sin el costo.
Rápido
– Sin suturas

Rehabilitación visual temprana
Desventajas

Más difícil que la EECC “normal”

Desviación “contra la regla”

No se puede obtener los beneficios
completos del faco sin un lente
plegable
Resultados





500 casos en Lahan, Nepal
Seguimiento de 6 semanas en 94%
Casos de comorbilidad ocular excluídos
Biometría en todos los pacientes
Recursos usados
– Tiempo medio quirúrgico = aprox. 5 minutos
– Costo para insumos = aprox. $6.50
Complicaciones

Hifema
– 9.4% presentaba algo de hifema
– 0.8% requieren lavado de la CA

Ruptura de cápsula / pérdida de vítreo
– Un ojo (0,2%)

Edema Corneal
– Dos ojos (0,4%)
AV sin corrección
100%
3
113
80%
7
2
131
45
<6/60
60%
6/24 - 6/60
40%
384
330
87
1 día
6 semanas
1 año
6/6 - 6/18
20%
0%
Reducción significativa en la proporción que lograba
6/18 o mejor entre la alta y 6 semanas (p=0,03)
Mejor AV con corrección
100%
75
5
16
80%
60%
<6/60
424
40%
118
424
6/6 - 6/18
20%
0%
Un día
6/24 - 6/60
6 semanas
Un año
Cambio astigmático




Astigmatismo inducido calculado por el
método de Holladay
La media del cilindro inducido fue -1,4D
@ 103o
Desviación contra la regla en 61%, a
favor de la regla en 17%
Sin cambios significativos entre 6
semanas y un año
– Leve desviación “contra la regla”
Futuro

Control del astigmatismo
– Incisión temporal para reducir la
desviación contra la regla



Prevenir el hifema
Determinar los resultados a plazos
más largos, en particular de la OCP y
astigmatismo
Ensayo aleatorio vs. faco
Conclusiones



Resultados visuales excelentes
El hifema es la complicación más
frecuente
25% tienen una desviación
astigmática de 1,5D o más
Faco
Historia



La facoemulsificación fue desarrollada
por Charles Kelman
Desarrollada durante los años 70, pero
tardó en tomar auge por requerir una
incisión de 6mm para los LIO-CP
El LIO plegable llevó a un gran
incremento en la cantidad de facos
durante los años 90
Principios del Faco

Sonda para el faco
– Irrigación
– Aspiración
– Emulsificación - vibración a frecuencias muy altas



Ruptura del núcleo en pedazos pequeños
Colocación del LIO plegable
Intervención efectuada a través de una incisión
de 3,2mm o menos
Conversión



Un faco seguro depende en que la
capsulorexis esté intacta
Si la rexis se desgarra, o se extiende
hasta el ecuador, transformarla a una
EECC
Una EECC sin complicaciones es
siempre preferible a un faco con
complicaciones
Conversión

Cuando no es posible extraer todos los
fragmentos del núcleo con seguridad:
– Fallo de equipos
– Pupila pequeña

Convierte a una EECC
– Extraer usando visco los segmentos
nucleares
Resultados

6/9 con visión a las 3
semanas
– Sin corrección
Faco
 EECC

33%
11%
– Corregida
Faco
 EECC


6/9 con visión a los 6
meses
– Sin Corrección
Faco
 EECC

38%
21%
– Corregida
87%
68%
Faco
 EECC

92%
86%
Complicaciones

Ruptura de cápsula / pérdida de vítreo
– Faco
– EECC

Opacidad capsular dentro de un año
– Faco
– EECC

3%
4%
20%
29%
Retirar puntos
– Faco
– EECC
3%
37%
Astigmatismo
EECC
Faco
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0
Pre-op
Semana 3 Semana 6
Mes 3
Mes 6
Mes 12
Costos


En el Reino Unido, el faco es un poco más
barata, debido a costos más bajos para los
pacientes ambulantorios
PERO
– El costo de la máquina para faco no está incluido
– El Costo del LIO rígido es £38
– Costo de insumos para el faco £39; LIO £50
– El faco es más rápido que la EECC
¿Qué puede comprar por el
precio de un faco?
Mercedes-Benz
Viajar por todo el mundo
en un crucero de lujo
Un año en la Universidad
de Oxford
Ventajas del Faco

Ofrece los mejores resultados posibles
– La cirugía que tiene mayor posibilidad de
dar buena agudeza visual sin corrección



Riesgo reducido de opacidad de la CP
Rápida rehabilitación de la visión
Necesidad mínima de seguimiento
Desventajas del Faco

Requiere equipos
– Costo
– Mantenimiento
– Disponibilidad


Más difícil en cataratas maduras
Costo del LIO aún caro
El Futuro

El faco va ser más común
– De uso común en clínicas privadas de la
India
– Los LIO plegables se fabricarán en los
países en vías de desarrollo


El costo de los equipos restringirá su
uso a unidades con alto volumen
La mayoría de las cirugías de catarata
en África y la India serán EECC
Conclusión

Los principales determinantes del
resultado son:
– comorbilidad
Elección
– Evitar complicaciones
Seguridad
– Buen manejo de
Cirugía
complicaciones
 La técnica quirúrgica elegida influye poco
• Más importante es hacerla bien
Resultados
DEFINICIONES
6/6-6/18
=
BUENO
<6/18-6/60
=
MARGINAL
<6/60
=
MALO
Encuestas poblacionales
Resultados de cirugía de catarata - con LIO
Turkmenistán
Mali
China
Filipinas
Paraguay
India
0
20
40
60
% con menos de 20/200 en el seguimiento
80
Encuestas poblacionales
Resultados de cirugía de catarata - con LIO
sin LIO
Turkmenistán
Filipinas
India
Paraguay
0
10
20
30
% con menos de 20/200 en el seguimiento
40
Encuestas poblacionales
Resultados cirugía de catarata
Turkmenistán
MEJORES
RESULTADOS
CON LIO
India
Filipinas
Paraguay
0
10
20
30
40
50
% con menos de 20/200 en el seguimiento
60
Series hospitalarias
Resultados de cirugía de catarata
sin LIO
con LIO
India
Nepal
Kenia
0
10
20
30
% con menos de 20/200 en el seguimiento
40
Resultados de un médico en
entrenamiento en SICS sin sutura
RCP
Edema corneal
Restos del cristalino
Uveitis
<6/60 día 1
Operaciones por hora
0
2
4
6
casos 501-1000
8
10
casos 1-500
12
Safety and Efficacy of Phacoemulsification Compared
with Manual Small-Incision Cataract Surgery by a
Randomized Controlled Clinical Trial: Six-Week Results
{0>Parikshit
M. Gogate, MS (FRCS (Edin))1, Sucheta R. Kulkarni, DOMS1,
S. Krishnaiah, MSc2, Rahul D. Deshpande, DOMS, DNB1, Shilpa A. Joshi, DOMS1,
Anand Palimkar, MS1, Madan D. Deshpande, MS, DOMS11 H.<}0{>Parikshit
M. Gogate, MS (FRCS (Edin))1, Sucheta R. Kulkarni, DOMS1, S. Krishnaiah,
MSc2, Rahul D. Deshpande, DOMS, DNB1, Shilpa A. Joshi, DOMS1,
Anand Palimkar, MS1, Madan D. Deshpande, MS, DOMS11 H. V. Desai Eye
Hospital, Pune, India
Ophthalmology. 112(5):869-74, 2005 May.
Objetivo: Comparar la eficacia, seguridad y el error refractivo/
astigmatismo entre ambas técnicas
Diseño: Estudio clínico aleatorio, simple y ciego
Mediciones: AV con y sin corrección a las 6 semanas - Astigmatismo
Resultados: (95.75%) pacientes completaron la primera semana de
seguimiento y (93%) las 6 semanas
Resultados
1ra semana AV mejor
o igual a 6/18
(20/60) sin
corrección
Faco : 131 pacientes
de 192 (68,2%)
SICS : 117 de 191
pacientes (61,25%)
(P = 0.153)
6ta semana AV mejor
o igual a 6/18
(20/60) sin
corrección
Faco : 150 pacientes
de 185 (81,08%)
SICS : 133 pacientes
de 187 (71,1%)
(P = 0.038)
Resultados
AV >6/18 (20/60) con la mejor
corrección
Pobre resultado visual AV <
6/60 (20/200 )
Faco : 182 de 185 pacientes
(98.4%)
Faco : 1 de 185 (0.5%)
SICS : 184 de 187 pacientes
(98.4%)
(P = 0.549)
SICS : ninguno
Astigmatismo-promedio
Faco : 1.1 D
SICS : 1.2 D
Monitoreo contínuo

Incrementa calidad

Selección apropiada del paciente

Mejorar la metodología y recolección de datos

Monitoreo trimestral de los resultados quirúrgicos

Auditoría de pacientes sin datos o sin seguimiento
Conclusión
La facoemulsificación y la SICS son seguras y
efectivas para lograr una rehabilitación visual
en pacientes con catarata, aunque la faco
proporciona una mejor AV sin corrección a las
6 semanas
¡La mejor técnica quirúrgica es aquella que
satisface las necesidades de nuestros
pacientes!
ANÁLISIS DE LOS DATOS EN LA HOJA DE
RECUENTO MANUAL DE RESULTADOS
TABLA # 1 (INDICADORES DE RESULTADOS AL DAR DE ALTA)
ANÁLISIS DE LOS DATOS EN LA HOJA DE
RECUENTO MANUAL DE RESULTADOS
TABLA #2 (INDICADORES DE RESULTADOS 4 SEMANAS O MÁS POSTOPERATORIAS)
ANÁLISIS DE LOS DATOS EN LA HOJA DE
RECUENTO MANUAL DE RESULTADOS
Tabla 3. REPORTE DE RESULTADOS DEL CONTROL EN 100 CASOS
ANÁLISIS DE LOS DATOS EN LA HOJA
DE RECUENTO MANUAL DE RESULTADOS
Tabla 4. REPORTE DE RESULTADOS EN 4 SEMANAS
DE SEGUIMIENTO EN 100 CASOS
HOJA DE RECUENTO MANUAL
DE RESULTADOS DE CIRUGÍA DE CATARATA
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Tecnología apropiada (resultados)