NYDIA ELVIRA HUERTAS MARTIN Psicóloga Especialista en Gerencia de
Calidad
PAOLA SUANCHA MONCADA Enfermera Jefe Especialista en Auditoria
en Salud
NUBIA YAMIT ANGEL RODRIGUEZ Trabajadora Social Especialista en
Gerencia de Calidad y Auditoria en salud.
ZANDRA PATRICIA CLAVIJO LOPEZ Odontóloga Especialista en Auditoria
en Salud.
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OBJETO DE AUDITORIA: Evaluar el manejo de la
prevención de Infecciones Nosocomiales enfocado
en el procedimiento de paso de sonda vesical en el
Hospital de Tunjuelito.
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FECHA DE LA AUDITORIA: 12 de marzo de 2010
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AUDITORIA REALIZADA A: los servicios de
Urgencias y la unidad de cuidados intermedios.
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Conocer la definición de infección nosocomial del
tracto urinario.
Diseño y aplicación de un instrumento que permita
identificar el grado de conocimiento (Lista de chequeo)
Identificar la adherencia a los protocolos de paso de
sonda vesical.
Realizar análisis de
los factores de riesgo que
contribuyen a la presencia de infección urinaria
nosocomial.
Realizar una revisión de evidencias documentales del
registro y reporte, a las autoridades de salud
competentes de los casos de infecciones urinarias
nosocomiales presentados en el hospital.
La presente auditoria se realizó al
personal de las áreas de Urgencias y
Unidad de cuidados Intermedios del
Hospital Tunjuelito.
INTERNA
La información para la realización de la presente
auditoria fue suministrada por las jefes, auxiliares
y coordinadora de enfermería del Hospital de
Tunjuelito.
Para ello se realizo la verificación de la
adherencia a protocolos del procedimiento de
paso de sonda vesical .
EXTERNA
Normatividad Vigente:
Resolución 073 del 2008 suscrita por el doctor
Eduardo Barbosa
Seguimiento adherencia a guías de las
infecciones intrahospitalarias.
Infecciones Nosocomiales Intrahospitalarias
(2007) Consuelo Ibáñez
Aspectos generales del la infección urinaria
nosocomial.
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Presentación de la institución y del equipo auditor.
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Revisión documental
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Verificar realización de actividades y practica aplicando
el instrumento de evaluación (Lista de chequeo)
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Propuesta plan de mejoramiento.
Actividades
Cumple
El protocolo se encuentra dentro
del servicio y el personal
asistencial lo conoce
Técnica aséptica en colocación y
mantenimiento
Observaciones
NC
El protocolo esta en el
servicio es necesario
adaptarlo a los
requerimientos de los
paciente que se manejan
en el servicio
C
La jefe de enfermería realiza el
procedimiento
La sonda vesical cuenta con un
circuito cerrado
No cumple /no aplica
NC
C
La sonda vesical se encuentra
fijada firmemente y marcada de
la manera adecuada.
NC
La fijación esta localizada
conforme al sexo del paciente.
NC
Se evidencian sondas sin
fijar
cistoflo se encuentra por debajo
del nivel de la vejiga
C
la orina fluye libremente por el
tubo de drenaje hacia el cistoflo
C
el cistoflo se encuentra
colocado de manera adecuada
fuera de superficies
contaminadas
C
toma de muestras con técnica
aséptica
C
El vaciamiento del cistoflo se
realiza con técnica aséptica
C
cambio de equipo
completo(sonda –cistoflo)
C
SERVICIO UCI INTERMEDIOS
CUIDADOS INTENSIVOS:


El protocolo que reposa allí no esta adaptado al
requerimiento a la unidad de cuidado intermedio. Se
encuentra el mismo protocolo de Urgencias.
Ingreso de personas sin contar con elementos
antisépticos.
Actividades
Cumple
No cumple /no aplica
Observaciones
NC
El protocolo debe estar
en el servicio y se debe
socializarse con el
personal asistencial
Técnica aséptica en
colocación y mantenimiento
NC
No están los insumos
necesarios para realizar
una técnica
La jefe de enfermería realiza el
procedimiento
NC
El protocolo no se encuentra
dentro del servicio y el
personal asistencial lo conoce
La sonda vesical cuenta con
un circuito cerrado
La sonda vesical se encuentra
fijada firmemente y marcada
de la manera adecuada.
C
NC
Se evidencian sondas sin
fijar
La fijación esta localizada
conforme al sexo del paciente.
NC
cistoflo se encuentra por
debajo del nivel de la vejiga
C
la orina fluye libremente por el
tubo de drenaje hacia el
cistoflo
C
el cistoflo se encuentra
colocado de manera adecuada
fuera de superficies
contaminadas
NC
Se evidencias cistiflo en
contacto con el suelo lo
que conlleva a una mala
técnica de mantenimiento
favoreciendo los medios
de contaminación
toma de muestras con técnica
aséptica
NC
No se encuentran los
insumos necesarios
El vaciamiento del cistoflo se
realiza con técnica aséptica
NC
cambio de equipo
completo(sonda –cistoflo)
C
SERVICIO DE URGENCIAS
URGENCIAS :
 No se dispone del protocolo en el servicio.
 Al realizarle lectura no hay claridad de sitio de marcación de
sonda vesical.
 En el protocolo no se tiene establecido el cambio de sonda
extra institucionales.
 El personal de enfermería no tiene adherencia la protocolo
sobre paso de sonda vesical.
 Los cuidados con las sondas vesicales no se realizan.
 No se encuentran los insumos necesarios para la asepsia y
antisepsia que se debe tener para el paso de la sonda vesical.
 No cumple con el estándar 2 de habilitación infraestructura.
METOMETODODO
METODO
NOSE
SEENCONTRO
ENCONTRO
NO
EN PROTOCOLO
EL SERVICO DE
UREGENCIAS
EL PROTOCOLO
EN EL SERVICO
DE URGENCIAS
PROTOCOLOS NO ADAPTADOS
AL SERVICIO UCI INTERMEDIOS
MATERIALES
MATERIALES
NO HAY INSUMOS NECESARIOS DE
ASCEPCIA
FALTA DE RECURSOS PARA PRESTAR Y
REALIZAR LOS PRODUCTOS CON CALIDAD
NO HAY CLARIDAD DE PUNTOS
CLAVES DEL PROCEDIMIENTO
NO CONOCIMIENTO DEL PROTOCOLO POR
PARTE DEL PERSONAL DE ENFERMERIA NI EL
PERSONAL EN FORMACION
INFECCIONES UIRNARIAS
NOSOCOMIALES
FALTA DE ENTRENAMIENTO O
SUPERVISION DEL PERSONAL EN
FORMACION
FALTA ANALISIS Y SUPERVICION DEL
COMITE DE INFECCIONES
FALTA CAPACITACION AL PERSONAL DE ENFERMERIA
MANDO
MANDO
MANODE
DEOBRA
OBRA
MANO







Actualizar las guías
Que el personal que trabaja en el Hospital conozca las guías y
se adhiera a los protocolos
Inversión económica de infraestructura y insumos.
Reportar las infecciones intrahospitalarias a los entes de
control en salud y dejar los antecedentes, evidenciándolo en
los registros documentales.
Fortalecer el grupo de calidad y nombrar un líder en cada
centro.
Implementar Planes de mejoramiento de los casos de las
infecciones nosocomiales presentadas.
Los antecedentes documentales de las reuniones una vez al
mes del seguimiento una vez al mes del comité de infecciones
y realizar seguimiento de los mismos con los soportes
documentales.
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PLANEACION ADMINISTRATIVA EN LA POLICIA NACIONAL