VII Jornadas de Vacunas
en Atención Primaria
19 de Octubre de 2006
Valencia
Y DE LAS AGUJAS
¿QUÉ?
Montserrat Ruiz García
Centro de Salud Pública de Castellón
LA IMPORTANCIA DE INYECTAR
VACUNAS EN EL MÚSCULO
La relación existente entre
reactogenicidad e inmunogenicidad y la
vía y lugar de inyección está
ampliamente documentada por
numerosos estudios.
LA IMPORTANCIA DE INYECTAR
VACUNAS EN EL MÚSCULO
La vía intramuscular es de elección
para:
• Vacunas fraccionadas o con
adyuvantes. Su administración
superficial aumenta las reacciones
locales.
• Aquellas en las que produce mejor
respuesta inmunitaria que la vía
subcutánea.
LA IMPORTANCIA DE INYECTAR
VACUNAS EN EL MÚSCULO
El tejido subcutáneo:
• Tiene una pobre vascularización que
puede conducir a un lento
procesamiento del antígeno.
• No contiene fagocitos y células
presentadoras del antígeno necesarias
para iniciar la respuesta inmune.
LA IMPORTANCIA DE INYECTAR
VACUNAS EN EL MÚSCULO
El tejido subcutáneo:
• El antígeno administrado en él tarda
más tiempo en alcanzar el torrente
sanguíneo y en ser procesado por los
macrófagos y células T y B.
• El antígeno puede ser desnaturalizado
por enzimas que permanecen en la
grasa.
LA IMPORTANCIA DE INYECTAR
VACUNAS EN EL MÚSCULO
El tejido subcutáneo:
• Tiene menos canales de drenaje y
retiene el material inyectado por más
tiempo, siendo más susceptible de
presentar efectos adversos.
LA IMPORTANCIA DE INYECTAR
VACUNAS EN EL MÚSCULO
Por tanto, la técnica de inyección y
tamaño de la aguja son importantes
para asegurar la administración de las
vacunas en la capa de tejido deseado y
de esta manera aumentar su seguridad
e inmunogenicidad.
EVOLUCIÓN DE LA PRÁCTICA
CLÍNICA
Las técnicas de vacunación han sido
modificadas según van apareciendo estudios
sobre esta materia en la literatura médica :
• Sauer fue pionero en 1950 (en el glúteo y
terminando con 0,1ml de aire).
• Talbert et al. en 1967 (angulación de la aguja
para evitar lesiones neurovasculares).
• Macdonald y Marcuse en 1996 (abandono del
glúteo por riesgo de lesión del nervio ciático).
EVOLUCIÓN DE LA PRÁCTICA
CLÍNICA
Las técnicas de vacunación han sido
modificadas según van apareciendo estudios
sobre esta materia en la literatura médica :
• Ipp et al. en 1989 (deltoides a los 18 meses ,
aguja 25mm versus 16mm).
• Hick et al. En 1989 (aguja de 25mm).
TÉCNICAS DE INYECCIÓN
INTRAMUSCULAR
TÉCNICA
ÁNGULO
DESCRIPCIÓN
Australiana
45-60º
Pellizcando el
músculo
WHO
90º
Piel estirada
45º
Pellizcando el
músculo
USA
TAMAÑO DE AGUJAS
RECOMENDADOS
EDAD
LUGAR
CALIBRE LONGITUD
COLOR
Niño
Vasto
externo
23 G
22 G
25 mm
30 mm
Azul
Negra
Deltoides
25 G
23 G
22 G
16 mm
25 mm
30 mm
Naranja
Azul
Negra
Niño
bajo
peso
Vasto
externo
25 G
16 mm
Naranja
Adulto
Deltoides
23 G
21 G
25 mm
40 mm
Azul
Verde
TAMAÑO DE AGUJAS
RECOMENDADOS
Las guías clínicas dejan, en ocasiones,
la decisión sobre el tamaño de la aguja
en manos del profesional sanitario, en
función de:
» Edad
» Volumen del material a
administrar
» Tamaño del músculo
TAMAÑO DE AGUJAS
RECOMENDADOS
En 1999, Cook y Murtagh realizaron
una encuesta a 150 médicos de
cabecera de una zona rural de
Australia sobre el tamaño de aguja
utilizado en la vacunación .....
TAMAÑO DE AGUJAS
RECOMENDADOS
Las autoridades sanitarias australianas
recomendaban el uso de la aguja de
cono azul para la inyección
intramuscular. De entre los
encuestados:
• La aguja más utilizada fue la de cono
naranja con un 48,7%.
• Sólo un 3,5% utilizaban la de cono
azul.
¿LA TÉCNICA INFLUYE SOBRE LA
AGUJA?
Groswasser et al.
midieron el grosor
del tejido
subcutáneo y
muscular en muslo y
deltoides con
ultrasonidos.
Pediatrics 1997; 100:400-3
Groswasser et al.
Pediatrics 1997; 100:400-3
• Deseaban establecer una relación
entre longitud de aguja y técnica de
inyección.
• Estudio observacional descriptivo .
• Examinaron el grosor del tejido
subcutáneo y muscular en muslo y
deltoides de 58 niños con edades
desde 9 semanas a 79 semanas.
Groswasser et al.
Pediatrics 1997; 100:400-3
Groswasser et al.
Pediatrics 1997; 100:400-3
• Con la técnica de la WHO y la aguja de
16 mm se alcanza perfectamente el
tejido muscular.
• Usar la aguja de 25 mm con la técnica
de la WHO puede causar lesiones
neurovasculares y óseas.
Groswasser et al.
Pediatrics 1997; 100:400-3
• Con las técnicas Australiana y USA
emplear la aguja de 25 mm y no la de
16 mm para evitar la administración
subcutánea.
• La técnica de inyección determina el
tamaño de la aguja a utilizar.
¿LA TÉCNICA INFLUYE SOBRE LA
AGUJA?
Cook y Murtagh
midieron el grosor
del tejido
subcutáneo y
muscular en el
muslo de niños de
2,4, 6 y 18 meses
Aust Fam Physician 2002;
con ultrasonidos.
31:295-7
Cook et al.
Aust Fam Physician 2002; 31:295-7
El tamaño óptimo de aguja depende de
la técnica empleada:
WHO
16 mm
Australiana
25mm
USA
25 mm
¿QUÉ AGUJA ES LA ÓPTIMA?
Diggle et al.
contrastaron la
incidencia de
reacciones locales con
dos tipos de agujas: la
de cono azul y cono
naranja
BMJ 2000; 321:931-3
Diggle et al.
BMJ 2000; 321:931-3
• Ensayo clínico randomizado con 119
niños de 16 semanas.
• Se utilizó la técnica de la WHO.
• Administraron DTP+Hib con las
siguientes agujas:
• 23 G x 25 mm
• 25 G x 16 mm
Diggle et al.
BMJ 2000; 321:931-3
• Los padres registraron el
enrojecimiento, inflamación y dolor
aparecido durante los tres días
posteriores a la vacunación.
Diggle et al.
BMJ 2000; 321:931-3
ENROJECIMIENTO
70%
60%
63%
60%
50%
40%
39%
40%
28%
30%
Cono azul
Cono naranja
20%
9%
10%
0%
28%
4%
6 horas
día 1
día 2
día3
Diggle et al.
BMJ 2000; 321:931-3
INFLAMACIÓN
70%
60%
63%
58%
51%
50%
40%
40%
30%
Cono azul
28%
23%
Cono naranja
19%
20%
13%
10%
0%
6 horas
día 1
día 2
día3
Diggle et al.
BMJ 2000; 321:931-3
30%
DOLOR
28%
25%
20%
17%
14%
15%
Cono azul
Cono naranja
8%
10%
5%
5%
0%
2%
6 horas
día 1
día 2
día3
Diggle et al.
BMJ 2000; 321:931-3
100%
80%
84%
Cono naranja
60%
40%
20%
0%
% Total
Reacciones
Cono azul
62%
Diggle et al.
BMJ 2000; 321:931-3
• El enrojecimiento y la inflamación son
significativamente reducidos con la
aguja de cono azul con respecto a la
naranja.
• Por cada cinco niños vacunados con la
aguja de cono azul frente a la naranja,
un caso de enrojecimiento e
inflamación es evitado.
Diggle et al.
BMJ 2000; 321:931-3
• Compara agujas de diferentes calibres (variable
de confusión).
• Falta de objetividad de los observadores
(padres).
• No hay cegamiento en el estudio.
• No se recoge el uso de analgésicos.
• No se estudia la presencia de reacciones
locales severas ni reacciones sistémicas.
• Los efectos adversos raros no son detectados
por el tamaño del estudio.
¿CUÁL ES LA MEJOR TÉCNICA DE
INYECCIÓN?
Cook y Murtagh
compararon las tres
técnicas de
inyección
intramuscular:
• Australiana
MJA 2005; 183:60-63
• WHO
• USA
Cook et al.
MJA 2005; 183: 60-63
Evaluaron la reactogenicidad y
aceptación paternal de las tres
técnicas para vacunación
intramuscular:
1. Australiana (aguja de 25mm)
2. WHO (aguja de 16mm)
3. USA (aguja de 25mm)
Cook et al.
MJA 2005; 183: 60-63
•
•
Realizaron un ensayo clínico
aleatorio con 375 niños de 2, 4, 6 y
18 meses.
Administraron:
DTPa+HepB
2, 4, 6 meses
DTPa
18 meses
Cook et al.
MJA 2005; 183: 60-63
Analizaron:
1. Reactogenicidad local:
enrojecimiento, inflamación,
hematoma.
2. Reactogenicidad sistémica:
irritabilidad, fiebre, llanto o gritos
persistentes, somnolencia, vómitos o
falta de apetito.
3. Aceptación paternal.
¿CUÁL ES LA MEJOR TÉCNICA
DE INYECCIÓN?
TÉCNICA WHO
Cook et al.
MJA 2005; 183: 60-63
La Técnica de la WHO produjo menos
irritabilidad y hematomas con
diferencias estadísticamente
significativas.
Australiana
WHO
USA
Irritabilidad
45,5%
30,0%
49,2%
Hematomas
2,5%
0,8%
6,7%
Cook et al.
MJA 2005; 183: 60-63
La técnica de la WHO es la más óptima:
• Garantiza la administración
intramuscular.
• Provoca menos efectos adversos.
• Más fácil de ejecutar.
El estudio compara agujas de
diferente tamaño
(variable de confusión)
¿CADA PACIENTE NECESITA
UN TAMAÑO DE AGUJA?
Vaccine 2006; 24:937-40
Cook et al.
relacionaron el
IMC con el
tamaño de aguja
a utilizar en el
deltoides
Cook et al.
Vaccine 2006; 24:937-40
• Estudio descriptivo con 256 pacientes
de 65 o más años de edad.
• Medición con ultrasonidos del grosor
del tejido subcutáneo y muscular en la
zona de inyección del deltoides.
Cook et al.
Vaccine 2006; 24:937-40
Cook et al.
Vaccine 2006; 24:937-40
• No hubo diferencias entre el brazo
dominante y el no dominante.
• Las mujeres tuvieron más grosor de
tejido subcutáneo y menos de
tejido muscular que los hombres.
Cook et al.
Vaccine 2006; 24:937-40
• La correlación entre peso e IMC con
tejido subcutáneo fue similar en
ambos sexos y brazos.
• La correlación entre IMC (por grupos)
y tejido subcutáneo es más fuerte
que la hallada con el peso en el
estudio de Poland et al.
Cook et al.
Vaccine 2006; 24:937-40
Porcentaje de personas en los que la
aguja de color naranja no alcanza el
músculo
Poland et al
Cook et al
(Jama 1997)
(Vaccine 2006)
Hombres
17%
48,4%
Mujeres
48,4%
76,2%
Cook et al.
Vaccine 2006; 24:937-40
• El IMC es un indicador preciso de la
masa grasa y fácil de obtener.
• El IMC y el tejido subcutáneo están
fuertemente correlacionados.
Cook et al.
Vaccine 2006; 24:937-40
Las agujas recomendadas para
la inyección intramuscular en
el deltoides en pacientes
mayores son:
Aguja 25mm
IMC<35
Aguja 32mm
IMC>=35
Cook et al.
Vaccine 2006; 24:937-40
Estos resultados son similares a
los del estudio de Poland et al.
que recomendaba:
Aguja 16mm
<60 Kg (mujer)
Aguja 25mm
60-90 Kg
Aguja 38mm
>90 Kg
Cook et al.
Vaccine 2006; 24:937-40
• Estudio reduccionista con los grupos
de menor IMC.
• Es un estudio observacional.
¿QUÉ EFECTO TIENE EL TAMAÑO
DE LA AGUJA?
BMJ Agosto 2006
Diggle et al. valoraron
la inmunogenicidad y
la incidencia de
reacciones locales y
generales usando
agujas de varias
longitudes y calibres.
Diggle et al.
BMJ Agosto 2006
•
•
Ensayo clínico randomizado con 696
niños de 2, 3 y 4 meses.
Administraron DTP+Hib y
Meningococo C con tres agujas
diferentes:
• 23 G x 25 mm
• 25 G x 16 mm
• 25 G x 25 mm
Diggle et al.
BMJ Agosto 2006
• Analizaron la inmunogenicidad y las
reacciones locales y generales tras 6,
24, 48, 72 horas.
• Se utilizó la técnica de la WHO.
• A los 28-42 días se les extrajo muestra
de sangre para determinación
anticuerpos.
• Estudio cegado (padres,
investigadores, y laboratorios)
Diggle et al.
BMJ Agosto 2006
La respuesta media inmune fue mayor con
la aguja de cono azul aunque las
diferencias no son estadísticamente
significativas.
Diggle et al.
BMJ Agosto 2006
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
nto
e
i
c im
e
j
o
Enr
DTP+Hib
Meng. C
r
o
Dol
ión
ión
c
c
a
a
ur
am
Ind
Infl
INCIDENCIA REACCIONES LOCALES
CON DTPa+Hib
Diggle et al.
BMJ Agosto 2006
INCIDENCIA REACCIONES LOCALES
CON DTPa+Hib
Diggle et al.
BMJ Agosto 2006
INCIDENCIA REACCIONES LOCALES
CON DTPa+Hib
Diggle et al.
BMJ Agosto 2006
Diggle et al.
BMJ Agosto 2006
Con la aguja de cono azul
experimentaron significativamente
menos reacciones locales para las
tres dosis en los días 1, 2 y 3 de
seguimiento con reducciones
relativas entre el 22% y 54%.
Diggle et al.
BMJ Agosto 2006
Tras las primeras seis horas las
reducciones eran menores, entre el 5%
y 11% y no estadísticamente
significativas.
Diggle et al.
BMJ Agosto 2006
• La aguja de cono azul reduce la
severidad de las reacciones locales: de
los 11 niños con reacciones adversas
locales importantes, 10 fueron
vacunados con la aguja de cono
naranja y 1 con la azul.
• No se encontraron diferencias
significativas con el Meningococo C.
Diggle et al.
BMJ Agosto 2006
• A nivel de reactogenicidad sistémica
no se han observado diferencias entre
los grupos.
• Las reacciones locales parecen
ligeramente inferior con la aguja de
25 G x 25 mm comparada con la de
cono azul pero sin significación
estadística. Tampoco a nivel de
inmunogenicidad y reacciones
sistémicas.
Diggle et al.
BMJ Agosto 2006
• La incidencia de reacciones locales se
reduce significativamente con la aguja
de cono azul.
• La inmunogenicidad de la aguja de
cono azul es comparable sino superior
a la de cono naranja.
Diggle et al.
BMJ Agosto 2006
• Es la longitud de la aguja y no el
calibre el factor relacionado con la
reducción de la reactogenicidad.
• El tamaño de la aguja debe ser tenido
en cuenta en el diseño y comparación
de ensayos clínicos.
Diggle et al.
BMJ Agosto 2006
¿Seguirán habiendo diferencias
significativas entre diferentes tamaños
de agujas con el resto de vacunas del
calendario de vacunación del niño?
CONCLUSIONES
• Aunque millones de
vacunas son inyectadas
cada año, las
recomendaciones sobre la
aguja a utilizar, basadas en
la evidencia, escasean.
CONCLUSIONES
• Es una cuestión vigente en
el panorama actual de las
enfermedades
inmunodeprimibles en el
que el objetivo es alcanzar
máximos beneficios
inmunológicos con
mínimos efectos.
CONCLUSIONES
Los estudios realizados
hasta la actualidad
evidencian que:
• La mejor técnica de
inyección es la de la
WHO.
• La aguja de cono azul es
la recomendada para
lactantes de 2, 4 y 6
meses.
CONCLUSIONES
Los estudios realizados
hasta la actualidad
evidencian que:
• Es la longitud y no el
calibre de la aguja el
factor relacionado con la
reactogenicidad.
• El tamaño de la aguja
debe considerarse en el
diseño y comparación de
ensayos clínicos.
CONCLUSIONES
Los estudios realizados
hasta la actualidad
evidencian que:
• El IMC puede
relacionarse con la
longitud de la aguja a
utilizar aunque todavía
son necesarios más
estudios sobre el tema.
CONCLUSIONES
Sería de interés realizar
nuevas investigaciones:
• Con otras vacunas.
• En cada una de las edades de
inmunización.
CONCLUSIONES
• ¿Es mejor estandarizar el
tamaño de la aguja?
• ¿Se cae en un
reduccionismo con la
estandarización?
• ¿Se podría encontrar un
indicador preciso que nos
ayudase a determinar la
aguja ideal para cada
paciente?
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¿Y DE LAS AGUJAS QUÉ?