HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
ESPONTANEA
ENFERMEDAD
CEREBROVASCULAR
ICTUS
ISQUÉMICO
ICTUS
HEMORRÁGICO
HEMORRAGIA
INTRACEREBRAL
TROMBOSIS
VENOSA CEREBRAL
HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
TRAUMÁTICA
ESPONTÁNEA
HSA ESPONTÁNEA
Extravasación de sangre en el espacio subaracnoideo
( d o n d e n o r m a l m e n te c i r c ula LC R ) .
DURAMADRE
ARACNOIDES
ESPACIO
SUBARACNOIDEO
PIAMADRE
Procedente de:
- Espacio subaracnoideo HSA 1ª
- Otras localizaciones HSA 2ª
(Parénquima cerebral, sist. Ventricular…)
EPIDEMIOLOGIA
6-10/100.000/AÑO

1% de las Cefaleas vistas en Urgencias
Mortalidad prehospitalaria HSA: 3-26%
ATENCIÓN!!!
M é d i c o d e u r ge n c i as d e b e
s o s p e c h a r y c o n oce r l a fo rm a d e
p re se n t a ci ón.

Morbilidad (déficit neurológico permanente) y
mortalidad global: 50% para el primer sangrado.
 Las causas más frecuentes de muerte en HSA:
- Respiración atáxica
- Paro respiratorio
- Fibrilación ventricular
CAUSAS
 Ruptura espontánea de ANEURISMAS INTRACRANEALES
Asintomáticas antes del sangrado.
 CIRCULACIÓN ANTERIOR 80-90%
- Unión de la carótida interna
con arteria comunicante
posterior.
- Arteria comunicante
anterior.
- Trifurcación de la arteria
cerebral media.
 CIRCULACIÓN POSTERIOR 10-20%
- Bifurcación de la arteria
basilar.
7 0 - 9 0% .
OTRAS CAUSAS MÁS INFRECUENTES









Malformaciones arteriovenosas (MAV)
Extensión de sangrado intrapareinquimatoso
Hemorragia tumoral
Aneurismas micóticos
Disección de arterias intracraneales
Alteraciones de la coagulación
Abuso de drogas (cocaína)
Aneurismas y MAV medulares
Vasculitis del SNC
• 10 % H E M ORRAG IA SUB ARACN OIDE A « P E RIM ESEN CEFÁLICA O P RE TRON CAL»:
Sa n g ra do V E N OSO pre do m in antemen te p e ri m esenc efálic o .
- Ori g en de s c o n ocido
- N e g a t ivida d e n e s t udi o a n g iográfic o
- B ue n pro n ó st ic o
FACTORES DE RIESGO
 Factores genéticos:
 Sd hereditarios: Enfermedades del tejido conectivo (debilidad de la pared
del vaso), Poliquistosis renal autosómica dominante (HTA),
Hiperaldosteronismo familiar I (HTA).
 Asociación familiar: Los familiares de 1er grado de un paciente con HSA,
tienen un riesgo X 3-5 más que la población general.
 Deficiencia de estrógenos:
 < 54-61 años:
 > 54-61 años:
Hombres
Mujeres
 HTA
 Tabaquismo: Fumador X 3 -10 más riesgo
 Anticonceptivos orales
 Enolismo
 Drogas simpaticomiméticas (cocaína…)
FISIOPATOLOGIA DEL SANGRADO INICIAL
Ruptura de aneurisma
Posible restauración de la hemodinamia
cerebral y supervivencia al sangrado inicial
HSA
Vol. intracraneal
Mec. Compensación: HTA
Detención sangrado
PIC
PPC
CLÍNICA
Aparición de signos y síntomas de forma SÚBITA generalmente sin
patología neurológica previa.
Durante el sueño 15-30%//Durante la actividad física 25 -30%
SIGNOS Y SÍNTOMAS
MÁS FRECUENTES
%
CEFALEA
74-80
NAUSEAS Y VÓMITOS
70-80
ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA
60-70
PÉRDIDA TRANSITORIA DE LA
CONCIENCIA
50
RIGIDEZ DE NUCA
40-50
CEFALEA
“ EL
PEOR DOLOR DE CABEZA DE MI VIDA”
- Intensa, súbita, invalidante e inusual
* 1 e r e pi s odio de c e fa l ea g rave o i n usua l N O pue de s e r c l a sific ado c o m o
te n s ion al o m i g raña da do q ue l o s c ri te ri os dx - c o s re q ui e ren va ri os
e pi s odios c o n c a ra c te rí st icas e s pe c ífic as ( > 9 e pi s odios pa ra c e fa l ea
te n s ion al y > 4 pa ra m i gra ña).
1ER EPISODIO DE CEFALEA GRAVE O INUSUAL SOSPECHAR HSA HASTA
QUE SE DEMUESTRE LO CONTRARIO
- También referida como nucalgia y/o fotosonofobia
- Frecuentemente acompañada de nauseas y vómitos >70%
- Localizada o generalizada
PROBA BLE ROT URA DE A N E URISMA DE PE N DIE NDO DE LA
LOCA L I Z AC IÓN D E L A C E FA L EA
CEFALEA DIFUSA
FRONTAL, FRONTOPARIETAL O
RETROORBITARIA
OCCIPITONUCAL
OTROS SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LA HSA
 CEFALEA CENTINELA ( 45%):
-
Sí n to m a pre m o nitorio dí a s/seman as/meses a n te s de l s a n gra do m ayor.
- Ce de e n h o ra s.
- Co rre s ponde a pe q ue ñ os s a n gra dos o c re c i miento de a n e urisma.
 A LTERACIÓN DEL ESTADO DE CONCIENCIA ( 50%) A L INICIO:
- A m e n udo t ra n s i to ria ( re c upe ra c ión e n l a pri m e ra h o ra ) .
- E n o c a s iones pue de pro g re sa r a c o m a pro fun do .
 RIGIDEZ DE NUCA ( 50%):
- Su a us e nc ia n o de s c a r t a H SA .
 A LTERACIONES EN EL FONDO DE OJO:
- H e m o rra gias: s ubh i aloideas , pre rret i nia nas , c o n j un tivales, v í t re as ( s d de Te r s o n ).
- E de m a de pa pi l a: s e cun da rio a H TIC ( i n frec ue nte).
 SIGNOS DE FOCALIDAD NEUROLÓGICA:
- M oto re s, Se nsit ivos, Cere belosos,Trastornos de l l e n guaje, Pará lisis de l III pa r c ra n e al.
SIGNOS DE ALARMA DE LAS CEFALEAS
Las cefaleas de la HSA también pueden ser leves, resolverse espontáneamente
o con analgésicos  IMPORTANTE conocer los signos de alarma de las cefaleas
para su dx diferencial (HSA , Neoplasia, ar teritis temporal, apoplejia hipofis…)
Focalidad
neurológica
No permite
descanso
nocturno
Súbita
HTIC
Empeoramiento
de cefalea
habitual
Fiebre
Meningismo
> 40 años
Empeora en
decúbito o
con esfuerzo
AP de Neo
ESCALA DE HUNT Y HESS
CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD DE HSA
ESCALA DE FEDERACIÓN MUNDIAL DE
NEUROCIRUJANOS
EN LA HSA , RELACIONA EL ÍNDICE DE GLASGOW CON EL DÉFICIT MOTOR
DIAGNÓSTICO
 TC CRANEAL sin contraste: 1era elección
 Sensibilidad
92% en las primeras 24h
80% después de 5 días
50% después de 1 semana
 Sangre hiperdensa en espacio subaracnoideo,
convexidad, o en cisternas de la base.
Y/o complicaciones: edema cerebral, hidrocefalia,
infar to cerebral…
 Teniendo en cuenta la distribución y cantidad
de sangre evidenciable en la TC de cerebro ,
se puede clasificar la HSA según la
ESCALA DE FISHER
DIAGNÓSTICO II
Si clínica sugestiva de HSA
+
TC negativa, dudosa y/o
inadecuada
 PUNCIÓN LUMBAR
 Técnica: Punción entre L3 y L4 o entre L4 y L5 (cresta ilíaca queda a nivel de
la apófisis espinosa de la L4).
 Contraindicaciones : HTIC (Edema de papila) : PL
Pr LCR Desprendimiento
del taponamiento de un coágulo sobre el aneurisma roto  nuevo sangrado.
 DIAGNÓSTICO DE HSA:
CLÍNICA COMPLATIBLE
CLÍNICA
COMPATIBLE CON
CONHSA
HSA
++
VERDADERA PRESENCIA
PRESENCIA DE
ENEN
EL
VERDADERA
DESANGRE
SANGRE
ESPACIOSUBARACNOIDEO
SUBARACNOIDEO
ESPACIO
DIAGNÓSTICO III
 DX DIF: LCR hemático de HSA vs LCR hemático de origen traumático:
Existen varias técnicas para el dx diferencial ( prueba de los 3 tubos,
deformación de los hematíes …). Sin embargo la demostración de
xantocromía por espectrofotometría y la utilización de Ac monoclonales
son métodos más fiables, que sugieren hemorragia previa a la PL .
Los pigmentos liberados de la desintegración de los
hematíes (oxihemoglobina y bilirrubina) confieren un
color amarillento al LCR (*este proceso ocurrirá
entre las 12h y 2 sem de la HSA).
Para la detección de los
productos de degradación de la
fibrina.
DIAGNOSTICO IV

ANGIOGRAFÍA: De elección para localizar el sangrado .
 Mostrará aneurisma en 70 -80%.
 Si normal sospechar:
Sangrado perimesencefálico pretroncal,
aneurisma trombosado, vasoespasmo
grave en el vaso que lo origina, origen
medular del sangrado.
 A N G IORRESON AN CIA M AG N ÉTICA N U C LEAR :
 Si n c o n t ra ste , pe ro m e n or s e n sibilida d .
 TO M OG RAFIA H E LICOIDAL :
 Út i l e n s c re e ning de n uevos a n e urismas e n
pa c i e n tes ya t ra t a do s c o n c o i ls .
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN URGENCIAS
EN LA HSA NO TRAUMÁTICA - H.U.D.
En OSI BIDASOA:
Derivar al paciente a:
Servicio de U.C.I. o
Neurocirugía de H.U.D.
MEDIDAS GENERALES Y TTO MÉDICO
 MEDIDAS DE SOPORTE VITAL:
 Asegurar vía aérea permeable.
Si Glasgow <9 ó Hunt y Hess > 3  IOT
 Corregir HipoT y arritmias.
Monitorizar al paciente.
Se debe mantener la TA
sistólica 140-160 mmHg
para asegurar una adecuada
PPC y evitar isquemia
 Ser cauteloso en manejo de HTA:
 Si paciente aler ta, PPC adecuada:
- Analgésicos.
- Antagonistas del calcio ( NIMODIPINO).
- Si no fuera suficiente: Labetalol o Enalaprilato.
 Si deterioro sensorial o coma, ¿PPC disminuido? :
- No tto antihiper tensivo. No bajar TA<160/90mmHg.
- Monitorización de la PIC mediante catéter.
MEDIDAS GENERALES Y TTO MÉDICO II
 REPOSO ABSOLUTO, FÍSICO Y PSÍQUICO
Cabecera elevada unos 15-30º.
Evitar la agitación con haloperidol si necesario.
 CONTROL DE LOS BALANCES HÍDRICOS:
Prevenir: Hiponatremia, Hipovolemia, Hiperglucemia.
 ANTIHEMÉTICOS Y LAXANTES
Prevenir maniobras de Valsalva (vómitos o estreñimiento).
 ANTICONVULSIONANTES
Si presenta crisis convulsivas.
 RANITIDINA
Prevenir la hemorragia digestiva.
 MEDIAS ELÁSTICAS
Profilaxis T VP .
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Objetivo: Exclusión del saco aneurismático conser vando la ar teria de origen.
1. CIRUGÍA:
Colocación de un Clip alrededor del cuello del aneurisma.
2. TRATAMIENTO ENDOVASCULAR: Cada vez más utilizado
Colocación de Coils metálicos en la luz del aneurisma  formación de
trombo local que oblitera la luz del aneurisma.
La mayoría de los estudios de
seguimiento son de pocos años.
Por lo que existen dudas sobre la
eficacia a largo plazo.
COMPLICACIONES
40% de pacientes con HSA presentan complicaciones.
 NEUROLÓGICAS
 RESANGRADO: Más frecuente en < 24h.
- Causa: Lisis del coágulo aneurismático.
-
Clínica: nivel de conciencia, brusca de cefalea, convulsiones, coma…
Dx: TC
Tto: Clipado quirúrgico ó embolización endovascular.
Mortalidad: 50-80% a los 3 meses.
 VASOESPASMO: 4º-16º día.
- Causa: formación de productos de degradación de la Hb…
- Clínica: nivel de conciencia, inexplicable de TA o poliuria perdedora de sal.
- Dx: Doppler transcraneano para dx temprano. Arteriografia dx definitivo.
- Tto: consiste en el riesgo de isquemia cerebral evitando la hipotensión.
COMPLICACIONES II
Tto médico:
 Antagonístas del calcio ( Nimodipino).
 Terapia de la “triple H” en aneurismas Excluidos de la circulación
Hemodilución–Hiper volemiva - Hiper tensión ( N o r m o T e n a n e u r is m a d e l a c i r c . ) :
- Expandir el volumen con cristaloides o coloides  Hto 30-38%
- Aminas vasopresoras: dopamina o noradrenalina Mantener TA de
140mmHg o PPC de 1 20 -130mmHg.
Angioplastia con balón y/o inyección intraar terial
de un vasodilatador directo como la papaverina:
Cuando el paciente no mejora con el tto médico
en 1 o 2 horas .
COMPLICACIONES III
 HIDROCEFALIA: en las primeras 72 horas
- Causa : puede ser obstructiva.
- Clínica: del nivel de conciencia rápidamente progresiva.
- Dx: TC (agrandamiento de los 4 ventrículos ).
- Tto: derivación ventricular externa.
 HIPERTENSION INTRACRANEAL : 25%
-Causa: hidrocefalia, hemorragia intraparenquimatosa o edema cerebral.
-Tto: ventriculostomia , drenaje del LCR y medidas generales .
 CRISIS CONVULSIVAS : 6- 20%
- Mayor incidencia en aneurismas de la ar teria cerebral media.
- Indicadores de evolución desfavorable.
COMPLICACIONES NO NEUROLÓGICAS
 NO NEUROLÓGICAS
 CARDIOVASCULARES :
Arritmias (90%5% graves).
HTA , HipoT., IC, alt. ECG…
 RESPIRATORIAS :
EAP, Neumonia, SDR del adulto…
Disfunción respiratoria  marcador de mal pronóstico.
 METABÓLICAS :
Hiperglucemia e hiponatremia debida al síndrome de derrame de sal
cerebral ( por afectación hipotalámica ).
 INFECCIOSAS:
Infec. urinarias , respiratorias y sepsis.
La fiebre asociada con una HSA puede ser de causa No infecciosa.
PRONÓSTICO
MORTALIDAD: 20-50% a los 6 meses.
SECUELAS NEUROLÓGICAS: 15-25%.
FACTORES DE MAL PRONÓSTICO:
-
Edad (>70).
-
Isoenzima BB de creatinfosfokinasa (CK) en LCR.
-
Grado neurológico al ingreso.
BLOG DE URGENCIAS CASO I
07 / 01/2 014
Ac ude un va ró n de 3 6 a ñ o s re m i t ido po r s u M AP po r c e fa le a p u ls á t il a c o m pañ ada de
fo to s o n o fo bia de do s dí a s de evo luc ión c o n do s e pi so dios de v ó m ito s . Re fi e re e p is o dio
p r ev io d e c e fa lea , h a c e m e s es , p e ro d e m e no r i n te ns idad q ue e l a c t ual . Re c o n oc e, e n
l a a n a mnesis di ri g ida, e n c o nt ra r se e n un a s i t ua ción pe r s o nal de e s t ré s.
A P : Si n i n te ré s.
E x plo rac ió n g e ne ral : PA 14 0 / 8 3 m m H g . Fc 74 l pm . T ª 3 6 , 6 º C. SO2 10 0 %. Afe c t a do po r
e l do l o r ( ID 7 / 10 ). Co n s cien te y o ri e n t ado. E x pl o rac ión n e uro l ógic a n o rm a l.
¿ ¿ ¿D udo s a r i g idez d e n u c a????
P r ue bas c o m plement arias : An a lít ic a, E CG y TC Cra n e al re a l iz ado s i n c o n t ra ste s i n
a l te ra cion es va l o rables.
Tr a t amiento : Pa ra c et amol 1 g IV + D ex keto profen o IV  c o n t ro l pa rc i a l de l do l o r.
E l pa c i e nte e s da do de a l t a , s e i n di ca o bs e r vac ión do m i ciliaria, s e pa ut a a n a lgesia.
CASO I
Vue l ve a Urg e n c ias e l dí a 1 2 / 01/2014 po r pe r s isten cia de l a c e fa l ea a s o c iando
r i g idez c e r vic al y d o r s al .
Un a c o m pa ñera re c o n s t ruye l a a n a mnesis: H a c e un a s e m ana n ot ó de fo rm a s úbi t a
c e falea m u y i n te ns a h o l ocran eal y p é rdida d e f u e r za e n p i e rn a i zq uierda s in d é ficit
s e n s it ivo q ue l e h a c ía a r ra s t ra rla . To m ó Ibupro fe n o . Tra s re po s o , c e di ó l a de bi lida d de
l a pi e rn a, pe r s ist iendo c e fa lea m u y s evera i m pidie ndo e l s u e ñ o n o c t urn o y 2
e pi s odios de v ó mito . Re fi e re t a m bi én ri g i dez c e r v i c al y do l o r i rra di ado a e s pa lda q ue
l e o bl iga a dete n e r l a m a rc h a y t um ba r s e e n re pet i da s o c a sion es.
R E SOLUCIÓN :
Se re pi te TC Cra n e al s i n y c o n c o n t ra s te IV y po s te rio r An g io -TAC:
Se i d e n t ific an CUATRO ANEURISMAS CEREBRALES e n :
Ar te ri a Ce re bra l M e di a ( ACM ) de re c h a ( 1 ) , e n l a Co m unic an te Po s te rior de re c h a ( 2 ) ,
e n e l o ri g en de l a ACM i z q uie rda ( 3 ) y e n e l to p de l a B a s ilar ( 4 ) .
CASO I
Se c o n s idera a l a n e urisma de l a Co m unic an te Po s te rior e l c a us a nte de l a h e m orra gia.
B a j o a n e s tesia g e n eral s e re a liz a c a tete ri z ac ión s e lec t iva de l a c a ró t i da i n te rn a
de re c h a, OCLUSIÓN m e dia nte COILS , de s a c o s a n e uri smát icos de l a ACM D e re c h a y de
l a Co m unic ante Po s te rior de re c h a, c o n pre s e r vac ión de l va s o po r t a do r y a dya c e n tes.
Fi n a lizado e l pro c e di mien to s e ret i ra l a s e da c ión y s e ex t uba a l a m e dia h o ra s i n
i n c ide nc ias. N o fo c a lidad n e uro l ógic a. G CS 1 5 .
E l a n e urisma de l a ACM i z da y e l de l a B a s ilar q ue da n pe n di e ntes de i n te r ven cionismo
po s te rio r.
D I AG N ÓS TICO: H SA po r rot ura de A n e urisma c e re bra l . E m bo liza ción -Coils .
Ac t ua l m ente da do de a l t a c o n :
- N i m o dipin o .
- Tto c o r t i c o ideo .
- An a l gesia .
- An s iolít ic os e h i pn ó tic os.
- P E N D IE N TE D E N UE VA CITA E N CON SULTAS E X TE RN AS D E N E UROCIRUG IA E N M ARZ O.
BLOG DE URGENCIAS CASO II
17 / 01/201 3
E A : Va ró n de 4 9 a ñ o s q ue a c ude t ra í do e n a m bul a ncia po r e pi sodio s i n c opal. Se g ún
re fi e re s u a c o m pa ñante , e s t a n do prev i amente bi e n , p r a c t ic ando s p in ning , pre s e nt a
m a l est ar g e n era l, pa l i dez , s udo ra c ió n, de s va nec imiento y c a í da a l s ue l o,
p e rma nec ie ndo d u r a nte u n o s 5 m in uto s a t u rdido , l e n g uaje ba l buc e ante e
i n c o nt inenc ia d e o r in a . N o c o nv ulsion es. N o do l o r to rá c i co n i pa l pi t ac iones. N o di s n ea .
A P : H TA e n t ra t a m ien to c o n E N ALAP RIL 2 0 m g /día s i n ot ro s fa c to re s de ri e s go
c a rdi ovasc ular. N o h i s toria de s í n c opes prev i o s. N o a n te c e dentes fa m i lia res de m ue r te
s úbi t a .
E x plo rac ió n g e ne ral: T ª 3 5 , 9 º C . TA 14 3 / 91 m m H g . Fc 6 0 l pm . SO2 9 6 % G l uc e mia
c a pi l ar 10 8 m g . Co n sc iente y o ri e nt a do pe ro l i g eramen te a t urdi do .
E x pl o rac ión po r a pa ra to s y n e uro l ógic a, s i n a l te ra ciones.
P r ue bas c o m plement arias : E KG , RX y An a lít ic a: Si n a l te rac iones.
* Se de j a e n o bs e r vac ión m o n itorizado - > ri t m o s i n usal e s t a bl e.
CASO II
 Pa re c e un s í nc ope de ba j o ri e sgo : c o n ex pl o ra ción y prue ba s c o m pl ement a rias
n o rm ales y P re s e nc ia de P RÓD ROM OS: pa l i dez , s udo ra c ión .
 E n s u c o n t ra : e l s í nc ope s e pro duj o r e a lizan do e s fuer zo . La i n c o nt inenc ia d e
e s fíntere s ( ves ic a l) n o e s pa to g nomónic a de n a da pe ro n o s ue le a c o m pa ñar a l o s
s í n co pes va s ova gales de g e n te a dul t a - joven y s í a l a s c ri s is e pi l épt ic as. Su
a c o m pañ ante i n s iste e n q ue n o t uvo c o nv ulsion es pe ro pe rm a n eció u n o s 5 m inuto s
a t u rdido ( m uc ho t i e mpo ) y q ue s i g ue n ot á n dole ra ro “ é l n o e s a s í ”.
Se v ue l ve a ex pl o ra r a l pa c i e nte : Co n st a ntes s i n c a m bi os. E x pl ora ció n n e uro l ógic a s i n
c a m bi os. Re fie re c e r vic algia s i n o bj et ivar se ri g i dez de n uc a . M a n t i ene un a a c t i t ud de
pe rpl e jida d, e s pa smo s d e l a m u s c ula t ura p e rio r bicula r d e l o j o i z q uie rdo .
Se s o l icit a TAC C E R E B R A L:
H e m a toma de 4, 5 x 2, 5 cm s i t ua do s o bre e l c ue rpo c a l loso.
Pequeña HSA (hemorragia subaracnoidea) en cisternas basales y en
cisuras frontales p a ra s agit ales
( l a s a n gre e n l a TAC s e ve bl a n c a):
CASO II
La HSA es una de las principales
causas de síncope mortal.
No es infrecuente su relación
con el esfuerzo.
CASO II
E n E l H o s pit al D o n o st ia s e re a l iz a AN G IO -TAC CE RE B RAL y po s te rio r ARTE RIOG RAFIA
( c a ró t ida i n te rn a de re c h a ):
Se i de n t ific an D O S A N E URISM AS s a c ulares l o c aliz ados e n a r te ri a c e re bra l a n te ri or
de re c h a a n i vel de l a a r te ri a pe ri c a llosa , a s o ciada a pe q ue ñ a M A LFORMACIÓN
A R TERIOV EN OSA ( M AV) de to po g rafía c o r t i c a l pa ri et a l de re c h a c o n a fe re n cia pri n c i pal
a di c h a a r te ri a .
TRATAM IE N TO E N D OVASCULAR:
Se i n tro duce un m i cro catéte r pa ra l a
c a tete ri z ació n s upra s elec t iva e n e l i n te ri or
de l o s s a c o s a n e urismát ic os y de po s it ar
un a s e ri e de e s pi rales de pl a t i no ( c o ils ) c o n
l o q ue s e c o n s igue a l c a nz ar e l m á x imo g ra do
de o c l usió n e n a m bo s a n e uri smas ( 1 - 2 )
pre s e r vando e n to do m o m en to l a a r te ri a
po r t a do ra y ra m a s a dya c e n tes.
BIBLIOGRAFÍA
 Paula Lobato Casado - María del Mar Morín Mar tín - José Antonio Garrido
Robres. Complejo Hospitalari o de Toledo.Manual de Protocol os y Actuación
en Urgencias.Cap . 58 Accidente Cerebrovascular A gudo en Urg.509-51 2
 Francisco Muñoz Escudero - Enrique Cano Vargas -Mac huca
José Antonio Garrido Robres.Complej o Hospitalario de Toledo.
Manual de Protocol os y Actuación en Urgencias.Cap . 59 Cefalea.523 -533
 A .M.García Vázquez ,F:J. Montero Pérez, L.Jiménez Murillo,
G.Donnay Brisa y A . Delgado Toledano. Neurologia . 6 Urgencias
Neurológi cas. Hemorragia Subaracnoidea Espontánea 429 -434
 Protocolo de Actuación en Urgencias en la HSA no traumática.
Hospital Univer sitario Donosti a.IT -205_ P607_06. Fecha:16/01/201 2
 Manual de 1 2 de Octubre. Ictus Hemorrágico
 Rober t J Singer, MD -Christopher S Ogilvy, MD-Guy Rordor f,M D
Aneur ysmal subarachnoid hemorrahge : Epidemiology, risk factor s and
pathogenesi s. www.uptodate.com 2014.
 Hemorragia subaracnoid ea – Wikipedia, la enciclopedia libre.
 Elias A . Giraldo HSA www.univadis.es/ merck -manual -pro/trastornos neurológicos/ ... abril 201 2
ESKERRIK ASKO!!
ROTURA DE ANEURISMA DONOSTIARRA
Descargar

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA