PROTOCOLO DE
ACTUACIÓN CLÍNICA EN LA
HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
Fecha de publicación 23/03/07
Autores: Dr. Rigoberto Betancourt Nápoles*
Dr. Fermin Casares Albuernas**
Dr. Juan R. Meriño Smith.***
Dr. Rosbel Morgado Castañeda***
Dr. José Infante Ferrer****
Hospital Provincial Universitario.
Manuel Ascunce Domenech.
Camagüey.
2007
Introducción
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La hemorragia subaracnoidea espontánea (HSA) se define como
la ocupación por sangre del espacio subaracnoideo, sin relación
con el trauma craneoencefálico. La principal causa de HSA
espontánea es la ruptura de aneurismas de las arterias cerebrales
(80%), el 20% restante se reparte entre malformaciones arteriovenosas (MAV) 3-7%, HSA perimesencefálica o idiopática y otras
Su incidencia es de 10 a 20 casos por cada 100.000 habitantes por
año, con un pico de presentación en la sexta década de la vida (55
a 60 años), y con una mayor frecuencia en mujeres que en hombres
(2:1). Representa entre el 5 -10 % de todos los ictus y pesar de la
considerable evolución de los procedimientos diagnósticos y las
técnicas quirúrgicas, endovasculares y anestésicas sigue
caracterizándose por su alta morbi-mortalidad: La HSA es una
enfermedad con una alta morbimortalidad, en donde del 10 al 15%
de los pacientes fallece inmediatamente a la ruptura del aneurisma,
otro 10% fallece durante la primera semana, y un 25% adicional
fallece entre la segunda y la cuarta semana. Del 25% que
sobrevive, solamente la mitad lo hace en condiciones de
reintegrarse a su actividad premórbida.
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El cuadro clínico típico es característico: intensísima
cefalea de comienzo súbito que en ocasiones se asocia
a náuseas, vómitos, pérdida de conciencia y/o déficits
neurológicos focales. La rigidez de nuca asociada es
característica aunque puede o no estar presente.
Entre las complicaciones neurológicas que pueden
surgir tras una HSA se encuentran: el resangrado, el
vasoespasmo, el edema cerebral, la hidrocefalia y las
crisis comiciales. Entre las complicaciones médicas se
hayan: hipertensión, hipotensión, infarto agudo de
miocardio, arritmias cardiacas, síndrome del distress
respiratorio, edema pulmonar, neumonía, sangrado
gastrointestinal, anemia, tromboembolismo venoso,
hiponatremia, hipernatremia, etc. Anticiparse a la
aparición de las mismas poniendo en marcha medidas
profilácticas y el correcto tratamiento son factores
fundamentales para el pronóstico del paciente con HSA.
Tratamiento médico de la HSA
Los objetivos fundamentales para un correcto tratamiento de la HSA
son:
1- Diagnóstico precoz.
2- Disminuir el riesgo del resangrado.
a) Reposo
b) Control de la TA, evitando oscilaciones bruscas.
3- Establilización del paciente crítico en las unidades de terapia.
4- Prevención y tratamiento agresivo de la isquemia cerebral:
a) Evitar hipovolemia administrando suficiente cantidad de fluidos.
Corregir hiponatremia.
b) Uso de la nimodipina oral o IV en la prevención de la isquemia.
Atención en el Servicio de Urgencia
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Paciente con sospecha clínica de HSA, se recepciona en la UCIE donde se realizará
la confirmación diagnóstica.
Evaluación según escala de Hunt y Hess (Ver anexos)
Reportar de Grave.
Reposo en fowler a 30 grados cefálico.
Signos vitales c/1h o c/4h (vigilar nivel de conciencia y función cardiorespiratoria)
Si arritmia respiratoria colocar TET y acoplar a equipo de ventilación mecánica
asistida previa aspiraciones c/4h.
Monitorización cardiovascular continua.
Canalizar vena periférica y aportar soluciones isotónicas: SSF 0.9% hasta 2000 ml
en 24h según paciente, de ser necesario AVP.
Control de la HTA evitando que la PA no sea superior de 180/95 mmHg.
Analgesia: Utilizando escala analgésica
En presencia de Crisis convulsiva: Fenitoina 18 mg/kg de peso IV, seguido de 125
mg EV c/8h
Complementarios inciales:
Hemograma, Glucemia, Creatinina, Coagulograma mínimo.
EKG, Rx de toráx, TAC de cráneo simple y Punción lumbar si se requiere
No obviar en el examen físico la realización del F.O.
Según escala traslado a las Unidades de Terapia. Grado I, II y III
UCIM
Grado IV, V
UCI
Actitud diagnóstica y terapéutica grados I-II y III de HH. (UCIM)
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a)
b)
c)
d)
e)
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Reposo fowler 30 grados cefálico.
Probar tolerancia oral. Dieta blanda hiposódica o SNG si no tolera.
Monitorización de constantes vitales:
Signos vitales c/4h.
Valoración neurológica, basada en la escala de Glasgow EG/2-4 h, para detectar
precozmente signos de isquemia. (ver anexos)
Balances estrictos de ingesta diuresis. Osmolaridad en sangre y orina.
Analíticas completas (hematocrito, iones, gasometría) c/12 h.
EKG c/12 h (riesgo elevado de arritmias) si es posible monitorización cardiovascular
continua.
Manterner adecuada volemia y estricto balance electrolítico.
- Si buena tolerancia oral: SSF 0.9% 1500 ml/día.
- Si no tolerancia oral: Glucosado 10% 1000 ml/día
SSF 0.9% 2000 ml/día
ClK 40-60 repartidos.
Dihidropiridinas (Nimodipina) Si buen nivel de conciencia y escasa sangre en TAC inicial,
adm 2comp 60 mg c/4h. En caso contrario, administrar siempre via central. Se inicia a un
ritmo de 3 microgr/ kg de peso / hora, según tensiones se va incrementando a un ritmo de
0.2 mg = 1 ml / hora hasta llegar a la dosis de mantenimiento de 30 microgr / Kg de peso
/hora. El nimodipino iv se mantiene 14 días pasando entonces a administración oral 360
mg/ día hasta el día 21 de evolución (Nivel de evidencia I-V, grado de recomendación A)
Actitud diagnóstica y terapéutica grados I-II y II de HHI . (UCIM)
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Control de la TA: Evitar administrar otro bloqueante del Calcio, es
fundamental mantener una TAM de 130 mmHg, sin que existan
oscilaciones bruscas. Se sugiere uso de Bbloqueadores. El uso de
los inhibidores de la ECA es controversial actualmente por sus
contraindicaciones en la anestesia durante el acto quirúrgico.
Ansiedad: Diazepam 5mg VO, 10 mg IM o midazolam 5mg IM.
Dolor: Dipirona 300 mg IM o IV c/6h
Espasmoforte (250 mg) 4 amp en infusión de 24 h.
Tramadol IM c/6-8 h.
Petidina (50 -100mg) o Morfina (10-20mg) según necesidad.
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Laxantes: Bisacodilo (5mg) 2 tab VO diaria.
Antieméticos si vómitos.
Profilaxis anticonvulsiva sólo si hubo episodio previo y como
profilaxis en posoperatorio inmediato.
Control estricto de la glucemia, los niveles elevados de glucosa
están relacionados con un peor pronóstico.
Evitar hiponatremia <130mEq/L. Nunca hacer restrincciones de
fluidos, sino dar aportes con soluciones hipertónicas y ClNa amp si
precisa.
Actitud diagnóstica y terapéutica grados I-II y III de HH. (UCIM)
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a)
b)
c)
d)
e)
f)
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Realizar estudio de Angiotomografía con TAC Helicoidal después de las
primeras 24 horas del evento y durante las próximas 72 h.
Presencia de aneurisma o MAV, valoración por neurocirugia (determinará la
necesidad o no de estudios angiográficos) La angiografía constituye la
prueba diagnóstica de elección para detectar la etiología de la HSA (Nivel
de evidencia III-V, grado de recomendación C).
No presencia de aneurismas o MAV, rediscusión por el grupo de ECV para
determinar otros estudios angio resonancia, angiografia, etc.
Tratamiento de las complicaciones especificas
Resangrado: Traslado a UCI
Hidrocefalia: Aguda o de instalación gradual con síntomas de
empeoramiento clínico, valoración por neurocirugía.
Isquemia leve:
Realizar TAC y analítica para descartar otras causas de deterioro
neurológico.
Realizar Doppler transcraneal como diagnóstico y monitorización del
vasoespasmo.
Expansión volumétrica moderada (3000 ml de cristaloides/24 h con
vigilancia estrecha de la PVC (mantenerla alrededor de 5-10 cm/H2O)
Valorar aumento de nimopidina según peso 30 microgr/kg/h
Mantener hematocrito 30-35%.
Manitol 20% a razón de 0.25 g/kg/4 h
Isquemia severa:
Medidas previas y Traslado a UCI
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La eficacia de la terapia triple H
Es un tratamiento de segunda línea tras los calcioantagonistas.
No ha sido demostrada en ensayos controlados y los estudios
realizados en cuanto al flujo cerebral tras el inicio de la terapia son
contradictorios. Tampoco hay estudios para determinar cual de las
tres medidas es la más eficaz. Con esta terapia la mortalidad y la
progresión a infarto cerebral es de un 15% en las series con
mejores resultados (73) (Nivel de evidencia III-V, grado de
recomendación C).
En un estudio randomizado reciente, no se demostró eficacia de la
hipervolemia en la prevención del vasoespasmo, al no incrementar
el flujo cerebral. Se considera que es importante mantener la
normovolemia y evitar la hipovolemia.
Actitud diagnóstica y terapéutica grados VI y V de HH. (UCI)
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a)
b)
c)
d)
e)
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Reposo 30 grados cefálicos.
Medidas generales de paciente crítico.
TET y sedación
Control de la TA, mantener TAM de 130 mmHg.
Monitorización de constantes vitales:
Signos vitales c/1h.
Valoración neurológica, para detectar precozmente signos de muerte cerebral.
Balances estrictos de ingesta diuresis. Osmolaridad en sangre y orina.
Analíticas completas (hematocrito, iones, gasometría) c/12 h.
monitorización cardiovascular continua.
Mantener adecuada volemia y estricto balance electrolítico.
SSF 0.9% 2000 ml/día
ClK 40-60 repartidos.
Glucosado 10% 1000 ml/día
Dihidropiridinas (Nimodipina) via IV: 2 ml/h (0.4 mg/h), e ir incrementando la dosis
hasta 10 ml/h (2mg/h), siempre que la TA se mantenga estable.
TAC con destrucción cerebral critica: Ventriculostomia
Monitoreo de la PCI intratable >20 mmHg. No tratamiento.
PCI tratable <20 mmHg. Establización neurológica.
Estudio de neuroimagen definido
Cirugía.
Anexos.
Flujograma de Atención de la
Hemorragia Subaracnoidea
Paciente con cuadro clínico compatible de HSA
Recepción en la UCIE
TAC cerebral simple de urgencia
Negativa
Escala de HH
Grados I, II y III ingreso en UCIM
IV y V ingreso en UCI
Punción
Lumbar
Positiva
Negativa
Repetir PL
en 6 horas
Negativo
Alta
Positiva de hemorragia en Cisterna,
parénquima y ventrículos.
AngioTAC
TAC (Helicoidal)
Negativa
de
aneurisma
o MAV
Rediscusión por el
grupo de
ECV.(Neurologia,
Neurocirugía y
Radiologia)
Positiva de
aneurisma o
MAV
Valoración
por
Neurocirugía
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* Especialista de 1er grado en Neurología.
Especialista de 1er grado en Medicina General
Integral. Master en Neurociencias. Email:
[email protected]
** Especialista de 1er grado en Neurología.
Especialista de 2do grado en Terapia Intensiva y
emergencia médica. Profesor auxiliar del Instituto
Superior de Ciencias Médicas. Camagüey.
*** Especialista de 1er grado en Neurología.
Especialista de 1er grado en Medicina General
Integral.
**** Especialista de 1er grado en Neurología.
Especialista de 2do grado en Terapia Intensiva y
emergencia médica.
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