LA HISTORIA CLINICA
HISTORIA CLINICA: MARCO LEGAL
La HC es un documento LEGAL, PRIVADO Y
OBLIGATORIO
Resolución 1995/99
reglamenta la
administración, conservación, custodia, de la HC
Resolución 2546/98
Reglamenta contenidos mínimos de los registros
específicos de la HC(cada hoja o formato)
LA HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS:
1. Seguridad: identificación pte
y personal de salud
2. Disponibilidad:
Disponible en casos legales,
aunque
mantiene
confidencialidad
3. única:
Para cada paciente
4. Legible:
Ordenada, letra clara evita
interpretaciones erróneas
5. Veraz:
Registrar datos verdaderos
6. Exacta:
Datos precisos y concretos
7. Rigor técnico en registro:
Datos objetivos, conceptos
respetuosos
8. Completa:
registrar todos los datos
9.
Identificación
del
profesional:
Nombre, apellidos, tarjeta
profesional
MANEJO DE LA HISTORIA CLINICA
Registros en forma secuencial, orden cronológico.
Fecha y hora de la atención
2. Varios
folios u hojas: deben numerarse
consecutivamente
3. Registrar entrega de Rx – resultados de laboratorio al
paciente y dejar firmado por èl
4. Su registro es función de todo el equipo de salud
5. Acceso a terceros requiere la autorización del
pte(sòlo personal de salud, autoridades judiciales)
8. Registros inmediatos claros, legibles, no tachones,
enmendaduras. No dejar espacios en blanco. No uso
de siglas
9. Al terminar cada anotación firmar con cargo
1.
APERTURA Y NUMERACION DE LA HC
Abrir 1 sola HC por primera
vez y numerar así:
1.
2.
3.
4.
5.
> 18 años: Con Nº cédula
7 a 18 años: Con Tarjeta
identidad
< 7 años: Registro civil
Extranjeros: Pasaporte o
cédula extranjería
RN o menores
sin
documento: Nº cèdula de
madre o padre seguido del
Nº que ocupa dentro de los
hijos
Todas las hojas o folios
deben numerarse en
forma consecutiva
ACCESO A LA HISTORIA CLINICA
TIPOS DE HISTORIA CLINICA
MANEJO DE LA HISTORIA CLINICA
DOCUMENTOS DE SOPORTE QUE INCLUYE:
 Papel escrito: manuscrito
 Videos
 Fotografías
 Estudios radiológicos
 Soporte informático: historias sistematizadas
DE QUE PARTES CONSTA:
1. Anamnesis: información dada por el paciente el
entrevistarlo
2. Exploración física: examen físico
3. Pruebas- exámenes complementarios
MANEJO DE LA HISTORIA CLINICA
4. Juicios de valor: el mismo diagnóstico
5. Tratamiento instaurado
COMPONENTES PRINCIPALES:
1. Datos subjetivos: ósea datos de la anamnesis
2. Datos objetivos: obtenidos de examen físico y
exámenes diagnósticos
3. Diagnóstico
4. Pronóstico
5. Tratamiento
HOJAS O REGISTROS DE LA HISTORIA
CLINICA HOSPITALARIA
1.
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3.
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Hoja de admisión(pag72)
Hoja Evolución( pág. 73)
Hoja ordenes médicas( p74)
Hoja Notas enfermería(p. 75)
Hoja Signos vitales(p. 20,21)
Hoja control líquidos
Hoja control medicamentos(p. 76)
Hoja Neurológica
Hoja de Descripción QX
Hoja resultados exámenes de laboratorio
Fotocopia documentos identidad
Otros anexos: consentimiento informado, reportes de
interpretación de imágenes diagnósticas, etc
ORGANIZACIÓN DE LA HISTORIA CLINICA
HOSPITALARIA
Hoja de Evolución médica
Hoja Ordenes médicas
Hoja Signos vitales
Hoja control neurológico (si lo amerita)
Hoja de Resultados de laboratorios(opcional)
Hoja de control líquidos (si lo amerita)
Hoja control de medicamentos
Hoja Notas de enfermería
Hojas de descripción quirúrgica- anestesia(si hubo
cx)
10. Anexos: fotocopias documentos, consentimiento
informado, etc
1.
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9.
NOTAS DE ENFERMERIA
NOTAS DE ENFERMERIA
NOTAS DE ENFERMERIA
NOTAS DE ENFERMERIA
NOTAS DE ENFERMERIA
REGISTRO DE NOTAS DE ENFERMERIAMETODO CIENTIFICO: SOAPIE
KARDEX DE ENFERMERIA
A pesar que no forma parte de la HC, si constituye un registro
a ser llevado por enfermería para:
1.
Es una ficha o tarjeta individual en donde se registran
datos importantes de la historia clínica de manera
resumida como:
 Datos de identificación del paciente
 Diagnóstico médico-tratamiento farmacológico ordenado
por horarios, dosis, vías
 Ordenes médica a ejecutar(actividades, procedimientos,
exámenes, etc)
KARDEX DE ENFERMERIA
KARDEX DEL PACIENTE
DIAGNOSTICO:
FECHA DE INGRESO:
FECHA INICIO
25-03-2012
25-03-2012
25-03-2012
25-03-2012
FECHA
INICIO
25-03-2012
NEUMONIA BASAL IZQUIERDA
25-03-2012
Nº HC: 73.114.848
HORA INGRESO:
MEDICAMENTO(PRESENTACION-DOSIS-VIA))
Penicilina cristalina ampolla x 5 millones aplicar 3 mill. EV C/4 h
Bromuro de ipratropio inhalador 2 puff VIA INHALAT. C/8 h
Gentamicina ampolla x 80 mg EV C/ 8h
Diclofenaco ampolla x 75 mg IM C/12 h
11:00 a.m
HORARIO
OBSERVACIONES
Diluido en 100 de SSN en buretrol
Sólo durante 3 días
CUIDADOS DE ENFERMERIA
Administrar oxígeno a 3 litros/minuto
Mantener en posición semifowler
Valorar signos vitales 1 vez en cada turno. Control de temperatura cada 2 horas
FECHA ORDEN
LABORATORIOS CLINICOS – IMAGENOLOGIA- E INTERCONSULTAS
25-03-2012
P. Tomar CH, Glicemia en ayunas
P. Valoración por neumología
NOMBRE Y APELLIDOS:
EDAD: 25 años
Germán Vargas Aponte
DIETA: Corriente con abundantes líquidos
SEGURIDAD SOCIAL: Régimen contributivo.
MEDICO TRATANTE:
SERVICIO: Medicina Interna
EPS: Surasalud
FECHA RESUTADOS
Dr. Carlos Ramírez
Nº CAMA: 202-B
KARDEX DE ENFERMERIA
 Plan de cuidados de enfermería a realizar con el paciente,
 Medidas tomadas por enfermería, no ordenadas por el
médico, para satisfacer las necesidades del paciente
(ingesta, posición, medidas de seguridad, medidas para la
comodidad, educación, etc.).
 Debe ser claro, flexible y se actualiza a lápiz en cada turno
 Se registran exámenes pendientes por realizar así:
P
 Cuando ya han sido realizados pero en espera de resultados
se registra:
PR
 Cuando ya han sido realizados y llega resultado:
PR
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