Anemias macrocíticas y
hemolíticas.
Dr. Jorge Oswaldo Contreras Mónchez
Universidad Evangélica de El Salvador
Medicina Interna II
Viernes 10 de Septiembre de 2008
Anemias macrocíticas
• Capitulos 92 y 93 Harrison 16 Ed.
Definición:
• Anatómica
–Macrocitos, ovalocitos.
• Estadística
–VGM arriba de 96 fL
• Operativa
–VGM arriba de 100 fL
Definición:
• Anemia macrocítica:
–Hemoglobina menor 12 g/dL
–VGM arriba de 100 fL
Anemias megaloblásticas:
• Procesos originados por
una alteración de la
síntesis del DNA.
• Las células más
afectadas son las que
tienen un recambio más
rápido, en particular los
precursores
hematopoyéticos y las
células del epitelio
digestivo.
Anemias megaloblásticas:
• La multiplicación celular es lenta pero el
desarrollo del citoplasma prosigue
normalmente, y por eso las células
megaloblásticas tienden a ser grandes, con
un cociente RNA/DNA aumentado.
Anemias megaloblásticas:
• Eritropoyesis ineficaz
– Los progenitores eritroides megaloblásticos
tienden a destruirse en la médula.
– Celularidad medular aumentada
– Producción de eritrocitos está disminuida
Anemias con VMG
elevado
• Por alcoholismo
• Fármacos
• Folatos
• Cianocobalamina
Anemias con VMG elevado
• Megaloblásticas
– Problemas en la síntesis de DNA
• Las células más afectadas son las que tienen un
recambio más rápido
–
–
–
–
Déficit de folatos
Antagonistas de folatos (metotrexate),
Antagonistas de purinas (6-mercaptopurina)
Antagonistas de pirimidinas (arabinósido de citocina ó
ARA-C).
– Déficit de cianocobalamina
Asimilación de la cobalamina.
•Al llegar al estómago, la
cobalamina de la dieta (Cbl) forma
un complejo con la proteína de
unión R.
Una vez digerida esta proteína, la
cobalamina pasa a unirse al factor
intrínseco (IF).
•Este complejo avanza por
el intestino hasta llegar a
los receptores específicos
situados en la mucosa del
íleon distal.
•… hasta que acaba
uniéndose a los receptores
situados en las células de
todo el cuerpo y penetra en
su interior
•La Cbl que penetra en
las células de la mucosa
intestinal se traslada
seguidamente a la
transcobalamina II (TC
II), que circula en el
plasma
Déficit B12
• Ingesta disminuida
– Dieta inadecuada
– Vegetarianos
• Absorción disminuida
– Deficiencia de factor intrínseco
• Anemia perniciosa
• Gastrectomías
–
–
–
–
Estados malabsortivos
Enfermedades intestinales difusas
Infestaciones parasitarias
Sobrecrecimiento bacteriano
• Requerimientos aumentados
–
–
–
–
Hipertiroidismo
Cáncer
Leucemia
Trombocitopenia
¿QUE BUSCAR?
• Déficit de folatos
– Pancitopenia (rara)
– Hiperpigmentación de
la piel y
encanecimiento
prematuro
(inespecífico)
– Infertilidad
(inespecífico)
– Afecto aplanado (raro
e inespecífico)
¿QUE BUSCAR?
• Déficit de folatos y/o
B12
–
–
–
–
Queilosis angular
Candidiasis
Gingivitis
Glositis y glosodinia
¿QUE BUSCAR?
• Déficit B12
– Compromiso nervioso:
• Neuropatía periférica
– Desmielinización en
parches
• Demencias
• Ataxias
– El cuadro puede ser
dominado por los aspectos
hematológicos,
neurológicos ó mixto.
¿QUE BUSCAR?
• Anemia perniciosa
– Causa más frecuente
de déficit de B12
– Ausencia de factor
intrínseco
•
•
•
•
Autoinmune
Gastrectomizados
Gastritis atrófica
Inhibidores secreción
ácida
¿QUE BUSCAR?
• Anemia perniciosa
– Se observa principalmente en
las personas descendientes
del norte de Europa y en los
afroamericanos,
– Afecta por igual ambos sexos
– Edad:
• Promedio 60 años
• Muy rara en menores de 30
años
– La incidencia es mayor en los
pacientes con otros procesos
de origen inmunitario
•
•
•
•
Graves
Mixedema
Tiroiditis
Insuficiencia suprarrenal
idiopática
• Vitíligo
• Hipoparatiroidismo.
Vitamina B12
• Entre los alimentos ricos
en vitamina B12 tenemos
– Alimentos de origen animal
como:
•
•
•
•
Hígado
carne roja
ciertos pescados
leche y sus derivados.
– Los alimentos vegetales
contienen muy poca
cantidad, a no ser que se
les haya añadido esta
vitamina.
Folatos
• Entre los alimentos ricos
en ácido fólico tenemos:
– Alimentos animales: hay
pocos alimentos que
contengan esta vitamina
– El hígado.
– Efecto de la cocción
– Alimentos vegetales:
•
•
•
•
Legumbres
cereales integrales
verduras de hoja verde
frutas.
Anemia perniciosa
Anemias con VMG elevado
• No megaloblásticas
– No hay problemas en la síntesis de DNA
• Eritropoyesis acelerada
– Falsa macrocitosis
• Alcoholismo
– Déficit vitamínico
– Toxicidad directa
• EPOC
– Exceso de agua por retención de CO2
• Hepatopatías crónicas
• Hipotiroidismo (más frecuentemente normocítica)
Macrocitosis sin anemia
• Alcoholismo
• Hepatopatías e ictericia obstructiva
– Incremento en el depósito de colesterol y/o
fosfolípidos en las membranas de los GR
• Esplenectomizados
– falta de remoción de los depósitos de
colesterol y/o fosfolípidos en las membranas
de los GR
8. Anemia macrocítica
por insuficiencia medular
40. FSP
41. solamente macrocitos y ovalocitos
42. Blastos u otras formas anormales
43. historiar al paciente y a la familia
sobre el uso de alcohol
y/o fármacos
44. evaluar biopsia y aspirado de médula osea
referir al hematólogo
47. No hay historia de
alcoholismo ni de uso de
farmacos sospechosos de
causar macrocitosis
48. Si hay historia
de uso de
farmacos sospechosos de
causar macrocitosis
49. Si hay historia
de alcoholismo
50. Dosificar cianocobalamina
y folatos séricos
Evaluar TSH
51. descontinuar el fármaco
Monitorizar VGM cada 6 semanas
52. suspender alcohol
referir a grupo de apoyo
Buscar deficit concomitante de
Vit B12 y folatos
53. Cianocobalamina baja
con folatos normales o altos
(anemia por deficiencia
de vitamina B12)
54. Cianocobalamina
normal o altacon folatos bajos
(anemia por
deficiencia de folatos)
53. Cianocobalamina
normal o alta
con folatos normales o altos
57. Iniciar reposición con vitamina
B12 ORAL
VGM en 6 semanas
58. ácido fólico
1 mg v.o. cada día
VGM en 6 semanas
59. Refiera a hematólogo
dosificar ácido metilmalónico
dosificar homocisteína (HC)
60. Si mejora:
completar la reposición, hacer
evaluación social y nutricional
61. si NO mejora:
Realizar test de
Shilling buscando
anemia perniciosa
56. Si la cianocobalamina
sérica y los folatos
séricos son normales:
ANEMIA MACROCITICA POR
ALCOHOLISMO
Medir VGM cada 6-12 sem
56. Si la cianocobalamina sérica y los folatos
séricos son bajas:
continuar en (53) ó (54)
según sea el caso
Anemias Hemolíticas
Eritroblasto
Pérdida del núcleo
Reticulocito
Pérdida de ARN y
mitocondrias
Eritrocito
Eritrocito
Metabolismo reducido
Ausencia de núcleo
y ribosomas
Ausencia de síntesis
de proteínas
No se produce renovación
del stock de enzimas
Agotamiento progresivo de enzimas
que limitan la sobrevida del GR
Ausencia de
mitocondrias
Ausencia de
Ciclo de Krebs
Glicólisis
anaerobia
Funciones del ciclo de EMP
Producción de intermediarios de la glicólisis anaerobia
ATP
1. Inicia y mantiene la glicólisis
2. Síntesis de GSH
3. Activación de ribosa -5P (PRPP)
4. Mantenimiento de integridad y plasticidad de la
membrana
5. Mantenimiento de bomba cationes ATPasa dep
2,3 DPG Modulación de la curva de disociación de oxiHb
NADH
1. Interviene en la reducción de piruvato a lactato
2. Reducción de MetaHb
ANEMIA HEMOLÍTICA – Pruebas de Laboratorio
 Objetivos:
1. Destrucción acelerada de G. R.
2. Eritropoyesis acelerada
3. Diagnóstico diferencial
Anemia hemolítica
Adquirida
Inmune
No-Inmune
Coombs directo
Hereditaria
1.
2.
3.
4.
Esferocitosis
Drepanocitosis
Talasemia
Deficiencia de glucosa
6-Fosfato deshidrogenasa
ANEMIA HEMOLÍTICA – Pruebas de Laboratorio
• Destrucción acelerada de Glóbulos Rojos
% Actividad de 51Cr
– Vida ½ eritrocitaria con 51Cr 
100
50
0
10
27
Días
–  Bilirrubina indirecta
–  LDH
– Signos de hemólisis intravascular
ANEMIA HEMOLÍTICA – Pruebas de Laboratorio
• Signos de hemólisis intravascular
–
–
–
–
–
–
 Haptoglobina y hemopexina
 Hemoglobina libre en plasma
Metahemalbuminemia
Hemoglobinuria
Hemosideruria
 Estercobilinógeno
y urobilinógeno
Hb
+ Hapto
Hb
libre
Hb-hapto
Dimerosαβ
MetaHb
Globina
Hem
+ Hemopexina
Hemopexina-Hem
+ Albúmina
MetahemaAlb
+ Hemopexina
ANEMIA HEMOLÍTICA – Pruebas de Laboratorio
• Eritropoyesis acelerada
– SANGRE:
•
•
•
•
•
Reticulocitosis
Policromatofilia
Macrocitosis
Punteado basófilo
Eritroblastos circulantes
– M.O.:
• Hiperplasia eritroide
– FERROCINÉTICA:
•  Turn over de Fe
ANEMIA HEMOLÍTICA – Pruebas de Laboratorio
• Diagnóstico diferencial
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Hemograma completo
Examen del frotis de sangre periférica
Recuento de reticulocitos
Prueba de Coombs
Electroforesis de Hb
Resistencia osmótica globular
Autohemólisis
Test de Ham
Test de isopropanol
Anemias hemolíticas
• • Hemólisis intravascular
–  Hemoglobinemia
–  Hemoglobinuria
–  ↓ haptoglobina
–  ↑ LDH
• • Hemólisis extravascular
–  Bilirrubinemia
–  Esplenomegalia
–  ↓ haptoglobina
VIA EMBDEN-MEYERHOF
Glucosa
ATP
Mg
ADP
Síntesis GSH
HK
Glucosa 6P
GPI
Fructosa 6P
ATP
Mg
ADP
PFK
Fructosa 1-6P
ALD
TPI
DHAP
Reducción
Meta Hb
NAD
NADH
G3P
Pi
G3PDH
1,3DPG
Vía Pentosas
VIA EMBDEN MEYERHOF
1,3DPG
DPGM
ADP
ATP
Mg
PGK
2,3DPG
DPGP
3PG
PGM
Degradación
Nucleótidos y
Vías de rescate
pH (-)
pH (+)
2PG
ENOL
PEP
ADP
ATP
Mg
PK
PIRUVATO
LDH
NADH
NAD
LACTATO
Shunt Rapoport
Luebering
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