RECAMBIOS PROTÉSICOS DE CADERA
Dr. Antonio Fernández Cebrián
Complexo Hospitalario de Ourense
Motivos de recambio protésico
(REGISTRO NACIONAL SUECO 11.198 RECAMBIOS)
AFLOJAMIENTO ASEPTICO
INFECCION PROFUNDA PRIMARIA
FRACTURAS PERIPROTESICAS
LUXACIONES
ERRORES TECNICOS
ROTURA DEL IMPLANTE
DOLOR
DESGASTE DE POLIETILENO
69.8%
7.6%
5.6%
4.4%
3.9%
1.6%
0.3%
0.2%
DOLOR
ETIOLOGIA DEL DOLOR EN PTC
Dolor referido de otras estructuras anatómicas:




Columna vertebral
Pelvis
Arterial
Neuropático
Problemas mecánicos de la prótesis:




Aflojamiento y migración de los componentes
Fractura periprotésica
Rotura del implante
Inestabilidad articular
Infección profunda.
Otras causas menos frecuentes:





Hueso heterotópico
Sinovitis
Bursitis trocantereas
Metástasis
Distrofia simpático refleja.....
PROCESO DIAGNOSTICO (Berry)
ANAMNESIS
EXPLORACION FISICA
ESTUDIOS RADIOLOGICOS
ESTUDIOS DE
LABORATORIO
ESTUDIOS
MICROBIOLOGICOS
OTRAS PRUEBAS
CARACTERISTICAS DEL DOLOR
DOLOR TEMPRANO:
 Causa primaria del dolor extrarticular
 Infección aguda
 Formación hueso heterotópico
 Inestabilidad precoz de los componentes
DOLOR TARDIO:
 Aflojamiento de los componentes
 Infección crónica
 Problemas de tejidos blandos
 Fracturas de estrés
 Osteolisis (sinovitis secundaria)
CARACTERISTICAS DOLOR (Berry)
Dolor similar al preoperatorio: origen
extraarticular
Dolor nocturno o en reposo: infección o
neoplasia
Dolor asociado a la actividad
“mecánico”: aflojamiento.
 Dolor de inicio, trifásico: aflojamiento
 Dolor en determinadas posturas: inestabilidad cadera
DOLOR SIN SIGNOS
AFLOJAMIENTO
Se ha relacionado con prótesis no
cementadas y puede deberse a
discrepancias entre el módulo de
elasticidad del hueso y el componente
protésico
Berry D.J. Evaluation of the painful total hip arthroplasty
EVALUACION RADIOGRAFICA
Método estándar de evaluación
Análisis y comparación de radiografías
seriadas: puede evidenciar progresiones
sutiles
Distinguir entre prótesis cementadas y
no cementadas
EVALUACION RADIOGRAFICA. COMPONENTE
ACETABULAR CEMENTADO.
Rotura del cemento
Migración del componente
Cambios en la posición del componente
Controversias con las líneas
radiolucentes.
EVALUACION RADIOGRAFICA. COMPONENTE
ACETABULAR CEMENTADO.
Harris y McGann describen dos fases:
 Aflojamiento claro: migración componente o fractura
del cemento
 Inminente: radiolucencia continua de 2 mm
Hodgkinson:
 Correlación 100% cuando se veía migración
 94% con línea radiolucente completa
 74% con línea radiolucente en 2/3 interfase
 7% si la línea solo afectaba una zona
EVALUACION RADIOGRAFICA. COMPONENTE
FEMORAL CEMENTADO.
O´Neil y Harris publican una
sensibilidad del 89% y una
especificidad del 92% en sus series.
La migración del componente femoral
cementado se considera un signo claro
y definitivo de aflojamiento
EVALUACION RADIOGRAFICA. COMPONENTE
FEMORAL CEMENTADO.
Clasificación de la
radiolucencia según Gruen.
Controversia con las líneas
de radiolucencia.
Las líneas radiolucentes
parciales no implican
aflojamiento
Signo radiolucente
controvertido en la zona
proximal lateral
1
7
2
6
3
5
4
EVALUACION RADIOGRAFICA. COMPONENTE
ACETABULAR NO CEMENTADO.
Es de más difícil y dudosa interpreación
Migración progresiva de > de 2mms
Cambio de posición de la cúpula en el
tiempo
Rotura de los tornillos de fijación
Liberación de partículas de más de 2 años
de evolución
No se conoce exactamente el significado
de las líneas radiolucentes en ausencia de
otros signos de aflojamiento
EVALUACION RADIOGRAFICA. COMPONENTE
FEMORAL NO CEMENTADO.
SIGNOS DE ENGH PARA VALORAR INESTABILIDAD FEMORAL
SIGNOS MAYORES DE
OSTEOINTEGRACIÓN:
 Puente óseo entre la
superficie porosa y el endostio
 Ausencia de líneas reactivas
alrededor de la superficie
porosa
SIGNOS MENORES DE
ESTABILIDAD:
 Atrofia de calcar
 Ausencia de signos de
SIGNOS MENORES DE
INESTABILIDAD:
 Hipertrofia del calcar bajo el
cuello del implante
 Liberación progresiva de
partículas
 Líneas paralelas no
progresivas
SIGNOS MAYORES DE
INESTABILIDAD:
 Hundimiento o migración
progresiva del componente
inestabilidad
“Roentgenographic assessment of the biologic fixation of porous-surfaced femoral componnets” Clin Orthop 1990
EVALUACION RADIOGRAFICA. COMPONENTE
FEMORAL NO CEMENTADO.
Según los criterios de Engh podemos
diferenciar 3 tipos de implantes:
ESTABLES CON INTEGRACION OSEA
ESTABLES CON INTEGRACION
FIBROSA
INESTABLES
EVALUACION RADIOGRAFICA. COMPONENTE
FEMORAL NO CEMENTADO.
SIGNO DELPEDESTAL:
INTERPRETACION CONTROVERTIDA
INTIMO CONTACTO CON EL
IMPLANTE: ESTABLE
ENTRE PEDESTAL Y PROTESIS
RADIOLUCENCIA: INESTABLE
EVALUACION RADIOGRAFICA. COMPONENTE
FEMORAL NO CEMENTADO.
IMPRESCINDIBLE UNA SERIE
RADIOLOGICA MINUCIOSA
RARAMENTE LA RADIOLOGIA
PERMITE DIAGNOSTICAR CON
TOTAL SEGURIDAD UN
AFLOJAMIENTO
ESTUDIOS DE LABORATORIO
VSG
La VSG se puede mantener
elevada hasta 6 meses
después de la cirugía
Se eleva en embarazo,
trastornos tejido conectivo,
A.R., neoplasias e
infecciones
Un valor de 40 mm/h que
persiste > 6 meses sugiere
proceso infeccioso.
Sensibilidad 61%-88%
Especificidad 79%-100%
PCR
Valore máximos a los 3 días
de la cirugía.
Se normaliza en 3 semanas
Sensibilidad 91%-96%
Especificidad 88%-92%
Sanzen y Carlson no
encontraron aflojamientos
asépticos con PCR >20
GAMMAGAFIA OSEA
“Evaluation of painful hip arthroplasties: are
technetium bone scans necesary?
Journal of Bone and Joint Surgery 1993
Lieberman JR, Schneider R, Salvati EA
En vástagos no cementados puede ser positiva
hasta 2 años después de la cirugía
No encuentran ningún beneficio sustancial frente a
las radiografías seriadas en el diagnóstico de
infección o aflojamiento
Sensibilidad 77% y especificidad del 46%
Falsos positivos 23%
GAMMAGAFIA OSEA: INFECCION
Wukich recomienda realizar primero una gammagrafía con
tecnecio: si es negativa la infección es poco probable
La gammagrafía secuencial de Tecnecio/galio tiene una
especificidad del 89%, sensibilidad 57% y precisión diagnóstica
del 75% (Fitzgerald)
Los leucocitos marcados con indio tienen una sensibilidad del
86%-90% y una especificidad del 80%-100%. Tiene una
precisión diagnóstica del 94%
El uso secuencial de leucocitos marcados con Indio y tecnecio
coloide sulfurado tiene una sensibilidad del 100% y una
especificidad del 97%
Pendiente de evaluar resultados de inmunoglobulinas marcadas
con Indio
IMPORTANTE: no conviene basarse solamente en las técnicas
de imagen para establecer el diagnóstico de infección en
pacientes con PTC dolorosas
ARTROGRAFIA
La precisión global de esta técnica es inferior a la de
la radiología secuencial tradicional.
Varía su precisión en función de:
 Presencia de seudocápsulas
 Aparición de bolsas serosas anormales
 Más precisa para valorar aflojamiento acetabular
 Uso de técnicas de sustracción digital
ASPIRACION ARTICULAR
Solo cuando haya una elevada
sospecha de infección
Falsos positivos
Contaminación
Sensibilidad 67%-92%
Especificidad 94%-97%
NO SE DEBE
REALIZAR UNA
CIRUGIA DE REVISION
SIN HABER
ALCANZADO UN
DIAGNOSTICO
DEFINITIVO
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