Prof. Dra. Noris Navas de Córdova.
Esp. Ginecología - Obstetricia y Educación Superior
MgSc. Gerencia Educativa y Administración en
Servicios de Salud
U.N.E.F.M.
¿Qué es el EMBARAZO?
Período que transcurre entre la implantación
en el útero del óvulo fecundado y el momento del parto
Atención Prenatal del Parto Normal:
Conjunto de acciones para la detección temprana de
complicaciones obstétricas que llevan a disminuir la
morbimortalidad materna y perinatal, a través de:
 la promoción de la salud,
 evaluación del riesgo reproductivo;
 aplicando acciones en función de los riesgo y enfermedad
Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y
Conducta Obstétrica
 Conocida en la literatura inglesa como
“near miss”, se define como el caso de
una mujer que casi fallece, pero
sobrevivió a una complicación
ocurrida durante el embarazo, el
parto, o en los 42 días siguientes del
puerperio
Es la complicación grave que ocurre
durante el embarazo, parto y
puerperio, que pone en riesgo la
vida de la mujer o requiere de una
atención inmediata con el fin de
evitar la muerte
La vigilancia epidemiológica, es una de las estrategias propuestas dentro de las acciones
regionales de OPS / OMS para mejorar la salud materna y lograr reducir la tasa de mortalidad
materna en tres cuartas partes
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), aproximadamente el 15 % de las embarazadas
pueden experimentar un alto riesgo de complicaciones del embarazo o del parto
Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y
Conducta Obstétrica
Tesis de Grado. Dra Arnia Anny. Abril 2012
Federación Latinoamericana de Obstetricia y Ginecología (FLASOG)
Morbilidad Materna Extrema Inevitable
Morbilidad Materna Extrema Evitable
•
Complicación grave que se pudo haber
prevenido con la aplicación de la tecnología
disponible.
•
Empleo oportuno de medidas correctivas a
corto plazo
Complicación grave que no se puede
prevenir con la aplicación de la tecnología
disponible, sin que haya habido detrimento
en la calidad de la atención y en el patrón de
uso de los servicios.
1. ¿De qué se enfermó gravemente?
Explica con el análisis clínico-epidemiológico que especifica la enfermedad básica.
2. ¿ Por qué se enfermó gravemente la madre?.
se explica con el análisis de los factores que contribuyen a la Morbilidad Extrema.
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Conducta Obstétrica

Criterios para la Identificación de Casos con
Morbilidad Materna Extrema
Criterios Relacionados con una
Enfermedad Específica
Criterios Relacionados con Falla
Orgánica
• Eclampsia
• Choque Séptico
• Choque Hipovolémico
Criterios Relacionados con Falla
Orgánica
•
Renal
• Hepática
• Metabólica
• Cerebral
• Respiratoria
• Coagulación
•
•
Cardiaca
Vascular
Criterios Relacionados con
Manejo
•
•
Ingreso a UCI
• Cirugía
Anestesiología
• Transfusión sanguínea aguda
• Radiología / Laboratorio
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Conducta Obstétrica
COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS
HEMORRÁGIAS POSTPARTO:
• Atonía Uterina
• Laceraciones del Tracto
Genitourinario
• Retención de los productos de
la concepción
• Placentación Invasiva
• Ruptura Uterina
• Inversión Uterina
• Coagulopatías
HEMORRÁGIAS DEL Iº
TRIMESTRE
• Aborto en sus diferentes
presentaciones
• Embarazo Ectópico
• Enfermedad trofoblástica ( Mola
– Tumor de implantación
placentaria Coriocarcinoma )
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COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS
HEMORRÁGIAS DEL II º y
III º TRIMESTRE :
 Desprendimiento Prematuro de Placenta ( D. P. P. )
 Placenta Previa
 Vasa Previa
 Ruptura del Seno Marginal
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COMPLICACIONES MÉDICAS CON RESOLUCIÓN
QUIRÚRGICA
 Preeclampsia
 Eclampsia
 Crisis de Hipertensión arterial
crónica con preeclampsia
sobre agregada
 Diabetes Mellitus descompensada
con compromiso fetal importante
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HEMORRÁGIAS POSTPARTO
MANEJO EFICAZ:
Es una de las primeras causas
de morbimortalidad materna
en todo el mundo
Relacionado con la pérdida
sanguínea normal del parto
• Repuesta fisiológica a la
hemorragia
• Etiología de la hemorragia
PÉRDIDAS SANGUÍNEAS
NORMAL
500 cc Parto Vaginal
1000 cc Cesárea
1500 cc Histerectomía
INTERVENCIÓN TERAPEUTICA APROPIADA
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HEMORRÁGIAS POSTPARTO
Los cambios hemodinámicas
por el embarazo, permite a la
paciente adaptarse a la
hemorragia de forma efectiva:
MANEJO EFICAZ:
Repuesta fisiológica a la
hemorragia
Pérdida sanguínea = Resistencia
vascular periférica Mantener T.A.
y perfusión ORGANOS VITALES
M asa eritrocitaria
Pérdidas sanguíneas
Volumen plasmático
Gasto cardiaco
> Vasodilatación
Presión sanguínea
Gasto Cardíaco
Perfusión ORGANOS TERMINALES
+
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HEMORRÁGIAS POSTPARTO
INTERVENCIÓN TERAPEUTICA APROPIADA
Atención organizada para prevenir mayor sangrado y la
morbimortalidad asociada
Necesidades generales.
Pérdida sanguínea
Estimación de la pérdida
Cateterización intravenosa: 2
catéteres.
Tipiaje / Disponibilidad de
hemoderivados
Soporte auxiliar:
• Asistencia enfermería
• Personal de Quirófano
• Asistencia Médica
•Equipo de anestesiología
Morbilidad Agravada
Laboratorio: Hematología,
Plaquetas, Fibrinógeno,
Pruebas de coagulación, FSP.
Tiempo de Coagulación: 6
min
5 cc sangre:
• No coagula
= Fibrinógeno < 200 mg/dl
Etiología
Identificación de la CAUSA
directa del sangrado
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MANEJO INTRAOPERATORIO Hemorragias Postparto:
1. Abarca desde técnicas conservadoras hasta HISTERECTOMIA
2. Objetivo PRINCIPAL del clínico:
Proceder EFICIENTEMENTE con aquellas técnicas
que sienta sean las más fáciles y evitar aquellas
que sean técnicamente dificiles ó que consuman
tiempo excesivo
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ATONIA UTERINA:
Incapacidad del miometrio para la contracción EFICAZ.
Factores de Riesgo:
Sobre distención uterina:
Uso prolongado de oxitócica
Trabajo de parto acelerado ó prolongado
Gran multiparidad
Corioamnionitis
Retención de tejidos placentarios
Placenta Previa
Uso de relajantes uterinos
Embarazo múltiple.
Polihidramnios
Macrosomia Fetal
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ATONIA UTERINA:
Sustancias oxitócicas
Manejo Intraoperatorio:
 Terapia medicamentosa: útero-tónico
Gluconato de calcio ( Sulfato de magnesio, Nifedipina,
Tocolitica)
 Masaje uterino bimanual
NO agresivo para evitar
lesionar los vasos del
ligamento ancho
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LACERACIONES DEL TRACTO GENITOURINARIO
Sospecha: Sangrado persistente POSTPARTO
con útero TÓNICO
Factores de Riesgo:
Parto Instrumental
Mala presentación fetal
Parto Precipitado
Cerclaje cervical previo
Distocia de hombro
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RETENCIÓN DE RESTOS PLACENTARIOS:
Sangrado genital, dificultad para contraerse adecuadamente el
útero por mantener en su interior TEJIDO PLACENTARIO y
MEMBRANAS
Factores de Riesgo:
Parto Inmaduro / Prematuro (IIº trimestre)
Corioamnionitis
Lóbulo ó cotiledón placentario accesorio
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PLACENTACIÓN INVASIVA (Poco Frecuente)
Hemorragia masiva postparto (Placenta acreta, increta, y
percreta), ADHERENCIA PATOLOGICA de la placenta.
Requiere INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA de E M E R G E N C I A
Factores de Riesgo:
 Curetajes; Miomectomia; Cesáreas previas
 Edad materna avanzada
FERTILIDAD CUMPLIDA
PREPARAR PARA
 Multiparidad
CESAREA+HISTERECTOMIA
 Placenta previa
PROGRAMADA
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RUPTURA UTERINA: (Poco frecuente) 1 x 2.000 partos
 Situación CATASTRÓFICA madre y feto
 Hemorragia IMPORTANTE
Factores de Risgo:
 KRISTELLER
 Cesárea anterior
 Multiparidad
 Mala presentación fetal
 Partos distócicos u obstruidos
 Embarazo múltiple
 Miomectomia previa
 Parto instrumental y manipulación uterina para versión
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INVERSIÓN UTERINA: (Raro) 1 x 2500 partos
El revestimiento interno del FONDO UTERINO atraviesa el orificio
cervical, no se palpa el útero a través de la pared abdominal.
La corrección debe ser rápida
La paciente pasa al SHOCK HIPOVOLÉMICO .
Factores de Riesgo:
 Placenta fundica traccionada fuertemente por
el cordón umbilical, durante la
tercera etapa del parto.
 Sobre distención uterina
 Uso prolongado de oxitócina
 Placenta invasiva.
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Conducta Obstétrica
INVERSIÓN UTERINA: (Raro) 1 x 2500 partos
Manejo intraoperatorio:
 Reposición rápida del útero
1.
Útero y cuello uterino deben relajarse (Tocolítico,
Sulfato de Magnesio, Nitroglicerina/anestésico halógenado
2.
Terapia útero-tónico (Contracción uterina)
3.
Taponamiento packing intrauterino 12 – 24 h.
Signos vitales.
FRACASO
Laboratorio
LAPARATOMIA
Diuresis (sonda Foley)
Antibióticos
EMBOLIZACIÓN ARTERIAL SELECTIVA
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MANEJO INTRAOPERATORIO HEMORRAGIA:
 Ligadura arterial:
Perfusión uterina = Sangrado subsiguiente
40% - 95% Éxito, dependiendo que arteria se liga:
uterina, utero-ovarica e hipogástrica ( solo para
expertos en su ligadura
 Sutura de compresión uterina:
SERPETEANTE BILATERAL: Comprime vasos uterinos entre el
grosor de la pared uterina lateral + balón intrauterino
COMPRESIÓN UTERINA SIMPLES EFECTIVAS: Sangrado =
Evita HISTERECTOMIA
B-Lynch;
Vertical de Hayman
Transversal y Vertical de Pereira
Cuadrados múltiples
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MANEJO INTRAOPERATORIO HEMORRAGIA:
HISTERECTOMIA:
 Supracervical en pacientes hemodinámicamente INESTABLE
 Asistencia por otras Especialidades Quirúrgicas ( SIN DEMORA)
Imagenología
Banco de Sangre
Laboratorio
EQUIPO
U.C.I
Farmacia
Anestesiología
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Conducta Obstétrica
COAGULOPATÍAS:
Conducta: Uso de anticoagulantes en fase trombótica
Factores de Riesgo:
 Sépsis
 Preeclampsia severa
 Embolismo de Líquido Amniótico (L.A.)
 Necrosis tisular ( Óbito fetal retenido)
 D.P.P.
 Consumo de FACTORES por hemorragia masiva
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EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS:
 Representan las complicaciones médicas más frecuentes del
embarazo.
 Afecta 5% - 10% de todas las gestantes
 30% HAT en gestantes
HIPERTENSION ARTERIAL CRÓNICA
 70% HAT Preeclampsia
IMPACTO H.A
T.A. leve
mínima
clínica
T.A. Severa
disfunción
multiorgánica
Es importante, siguen
siendo la principal
causa de MORBILIDAD
y MORTALIDAD
materna y perinatal a
nivel mundial
Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y
Conducta Obstétrica
HIPERTENSIÓN GESTACIONAL:
 H.A. durante la segunda mitad del embarazo






o primeras 24h luego del parto
Sin Proteinuria
Sin síntomas
Normalización de las cifras TA, en 10 días postparto
Hipertensión arterial leve
No requiere medicación antihipertensiva
Poco efecto sobre la mobimortalidad MATERNA ó PERINATAL
Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y
Conducta Obstétrica
PREECLAMPSIA y ECLAMPSIA:
Hipertensión arterial
Proteinuria
Cefalea, cambios visuales, dolor epigastrio ó
Sintomatología
Hipocondrio derecho, nauseas, vómitos, escotomas,
disminución de movimientos fetales, RPM, sangrado
vaginal, Cs,Us,Ds irregulares
Clasificación:
Leve
Severa:
Síndrome Hellp
ECLAMPSIA
Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y
Conducta Obstétrica
PREECLAMPSIA:
Riesgo Fetal:
Depende de la edad gestacional al momento del parto
Riesgo Materno: Cuidado a cargo de clínicos expertos
 C.I.D / Hemorragia intracraneana / I.R.A.
 Deprendimiento de la RETINA
 Edema pulmonar
 Ruptura Hepática
 Deprendimiento Prematuro de Placenta (D.P.P.)
 MUERTE
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Conducta Obstétrica
PREECLAMPSIA
Etiología: DESCONOCIDA
 Vasocontricción
 Hemoconcentración
 Posibles cambios isquémicos
(placenta, riñón, hígado y cerebro)
Fisiopatología:
Cardiovascular
Hematológicas
Renal
Hepática
Sistema
Nervioso
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Conducta Obstétrica
PREECLAMPSIA
Fisiopatología:
Cardiovascular
Hematológicas
Renal
Disfunción sustancias
vasodilatadoras
(Prostaciclina, Oxido
nitrico) y
vasocontrictora
(Tromboxano A 2,
Endotelina)
•Trombocitopenia
(<100000/mm3
plaquetas)
•Hemólisis
microangiopatica
(FSP esquistocitos)
•Aumento D.H.L.
Vasocontricción
Reactividad vascular
VASOCONTRICCIÓN
Paciente
HemoconcentradoMenos volumen
intravascular. Tolera
menos las perdidas
sanguíneas
•Interpretación
Hto:
>HEMOCONCENTR
ACIÓN
< HEMÓLISIS
Hepática
Enzimas
hepaticas
Perfusión Renal Puede ocurrir
Tasa de
hematoma
filtración
subcapsular
glomerular
hepático y
Ruptura
OLIGURIA
hepática
< 500 ml/24h
(asociado Sind.
HELLP)
Sistema
Nervioso
CONVULSIÓN
(Eclampsia)
Encefalopatia
hipertensiva ó
Isquemia por
vasocontricción
Rx: Edema cerebral
hemisferios
posteriores.
Cefalea, escotoma,
alteraciòn mental,
visión borrosa,
cequera temporal
Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y
Conducta Obstétrica
CONFIRMAR EL DIAGNOSTICO DE PREECLANCIA SEVERA
•Ingreso a Sala de Parto.
• Sulfato de magnesio (prevenir convulsión).
• Anti - hipertensivo según el caso.
• Monitoreo FCF y Dinámica uterina.
• Evaluación ecográfica.
•Evaluación Materna: Sintomatología, laboratorio.
¿Existen contraindicaciones para la continuación del embarazo?
• Eclampsia
• Edema pulmonar
• CID
• > o = 34 s
• Insuficiencia renal aguda
• Pruebas fetales no tranquilizadoras
•Desprendimiento placentario
•> o = 34 s
si
no
Proceder resolución obstétrica inmediato
Corticosteroides
¿Existen complicaciones adicionales?
• Síntomas persistentes.
• Síndrome
HELLP/HELLP • Flujo diastólico - final reverso en al
parcial
arteria umbilical.
• RCIU (p<5)
• Parto prematuro/RPM
• 33 – 34
si
Parto después de 48
(finalización de esteroides)
no
h
24 – 32 semanas
Manejo expectante y parto a
las 33 6/7 semanas
Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y
Conducta Obstétrica
TRATAMIENTO AGUDO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL
Medicamentos
Inicio de acción
(min)
Dosis
Hidralazina
10-20
5-10 mg IV C/20 min hasta dosis max 30 mg
Labetalol
10-15
20 mg IV, luego 40-80 mg C/ 10 min hasta dosis max
300 mg, o infusión continua a 1-2mg/ml
5-10
10 mg VO, repetir 30 min, (20mg VO) x 2 dosis, SOS;
luego 10-20 mg c/4-6 horas hasta dosis max 240
mg/24h
Nifedipina
Nicardipina
Infusión continua 3mg/h, incrementos de 0.5 mg/h
(control presión arterial)
Nitroprusiato
sodico
0.25-5 mcgr/kg/min infusión IV
Riesgo de intoxicación fetal con cianuro asociado con
el tratamiento prolongado
0.5-5
Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y
Conducta Obstétrica
SINDROME HELLP - ECLAMPSIA
Complicación
Características
Diagnóstico diferencial
Manejo
Síndrome
HELLP
Hemólisis;
elevación de las
enzimas
hepáticas:
disminución
plaquetas
Hígado graso agudo del
embarazo, hemorragias
cerebral, patología
biliar, pancreatitis,
purpura, Anticuerpos
Antifosfo.
Igual que para la preeclampsia severa
Epilepsia, estados
convulsivos por otras
causas (traumas)
Cuidados de apoyos: evitar
lesiones.
Oxigenación: oximetría de
pulso, gases arteriales.
Minimizar riesgo de bronco
aspiración; sulfato de
magnesio; controlar la
presión sanguínea;
resolución obstétrica
Eclampsia
Convulsión y/o
coma
Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y
Conducta Obstétrica
“La sabiduría consiste
no solo en ver lo que
tienes ante ti, sino
prever lo que
va a venir”
Terencio
Práctica Médica Efectiva
EPIDEMIOLOGIA DE LA MORBILIDAD MATERNA
EXTREMA EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS
 Estudio Expo-facto
 Epidemiológico de campo no experimental
Pacientes con morbilidad materna extrema
Ingreso U.C.I. HUAVG 2009 - 2011
Muestra: 77 pacientes
Tesis de Grado. Dra Arnia Anny.
Abril 2012
Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y
Conducta Obstétrica
Las características socio-demográficas de las pacientes
con Morbilidad Extrema Materna
57%
60
57%
50
43%
PORCENTAJE
40%
40
30
20
25%
26%
18%
16%
10%
10
5%
0
15 – 19 años
20 – 24 años
25 – 29 años
30 – 34 años
35 – 39 años
≥40 años
3%
Rural Urbana
Soltera Casada Viuda
Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y
Conducta Obstétrica
Las características sociodemográficas de las pacientes
con Morbilidad Materna Extrema son:
 Adolescentes y mujeres jóvenes menores de 35 años,
 Solteras
 Procedentes de
la zona rural.
Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y
Conducta Obstétrica
Características Biológicas Morbilidad Extrema Materna
97.8%
96.2%
100
90
80
65%
70
60
52%
50
39%
35%
40
30
20
9%
10
Control Prenatal
3.8%
1.2%
0
Primíparas
II – III partos
≥4 partos
Si
No
Si
No
Si
No
Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y
Conducta Obstétrica
Características Biológicas (Antecedentes Patológicos).
Morbilidad Extrema Materna
60
PORCENTAJE
50
57%
47.7%
43%
40
30
20
10
18.1%
15.9%
13.6%
9%
4.5%
2.2% 2.2% 2.2% 2.2% 2.2% 2.2%
0
Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y
Conducta Obstétrica
Características Biológicas(Edad Gestacional, Vía del
Parto). Morbilidad Extrema Materna
95%
100
90
PORCENTAJE
80
65%
70
60
50
40
30
18%
17%
20
5%
10
0
20 – 27
semanas
28 – 37
semanas
≥38 semanas
Cesárea
Vaginal
Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y
Conducta Obstétrica
Las características biológicas de las pacientes con
Morbilidad Materna Extrema son:
 Primíparas,
 Embarazo controlado,
 Antecedentes patológicos,
 Embarazos pretérminos,
Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y
Conducta Obstétrica
Las características biológicas de las pacientes con
Morbilidad Materna Extrema son:
 Parto por cesárea principalmente por
63,2%
PORCENTAJE
estados Hipertensivos del embarazo,
29.5%
28.1%
30
 Cesárea anterior
25
 Complicaciones como: 20
15
9.8%
Síndrome de Hellp,
10
5.6%5.%64.2%
2.8%2.8%
5
1.2%1.2%1.2%1.2%1.2%1.2%1.2%1.2%
D. P. P.
0
Shock hipovolémico
Sepsis entre otras.
Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y
Conducta Obstétrica
29.8%
30
COMPLICACIONES
25
PORCENTAJE
20.7%
20
15.5%
15
10.3%
10
5
9%
7.7%
6.4%
5.1%
4.2%
2.8%
1.2%
1.2%
1.2%
1.2%
1.2%
0
Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y
Conducta Obstétrica
Distribución de las Pacientes según Incidencia de
Morbilidad Materna Extrema. Unidad de Cuidados
Intensivos. Hospital Universitario “Dr. Alfredo Van
Grieken”. Coro – Venezuela. 2009 – 2011
Frecuencia
Número de partos atendidos
16.557
Número de nacimientos vivos
16.455
Pacientes con Morbilidad Materna Extrema
77
Mortalidad Materna
23
Incidencia Morbilidad Materna Extrema
4,65 x 1000 partos
4,67 x 1000 nacidos vivos
Índice de Mortalidad Materna
23%
Tesis de Grado. Dra Arnia Anny. Abril 2012
DOLOR
 El dolor del trabajo de parto puede ser
muy severo e interferir con la alegría del
nacimiento del bebé.
 Aunque no existe un método analgésico ideal para el dolor durante
el trabajo de parto, las técnicas que no interfieran el proceso del
mismo, que mantengan el estado de despierto de la madre, al igual
que la integridad del feto y del recién nacido serán los métodos de
elección.
Casillas, Zepeda. Analgesia Obstétrica Moderna. Articulo de Revisión
Anestesia en México 2009; 21(1):12-22
Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y
Conducta Obstétrica
Dra. Noris, Navas de Córdova
Dr. Adriano, Cabrita
Arq. Ana, Mata de Leal
Ing. Luis Felipe, Rodriguez
Dr. Victor, Inciarte
TS. Fermín, La Roche
Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en
Sala de Parto y Conducta Obstétrica
“Especialista es
aquel
que sabe
cada vez más y
más ... de menos y
menos... hasta que
llega a saber todo
de nada ...“
ANONIMO
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COMPLICACIONES OBSTETRICAS MAS FRECUENTES EN UNA