HOSPITAL JUAREZ DE MEXICO
DIVISION DE PEDIATRIA
SERVICIO DE URGENCIAS PEDIATRIA
EVALUACIÓN PEDIATRICA DEL
NIÑO GRAVE
Dr. David E. Barreto García
Intensivista Pediatra
Vía que conduce al paro cardiaco
pediátrico
Intervenciones para prevenir el paro
cardiaco

El paro cardiaco, también conocido como paro cardiopulmonar, es el cese de
actividad mecánica cardiaca detectable clínicamente.

Se caracteriza por falta de respuesta, apnea y ausencia de pulso central
detectable.

En lactantes y niños, la mayoría de los paros cardiacos se producen a causa de
insuficiencia respiratoria progresiva o “shock”, o ambos.
Intervenciones para prevenir el paro
cardiaco

Menos comúnmente, los paros cardiacos pediátricos pueden ocurrir sin
advertencia (es decir, con colapso súbito) como consecuencia de una arritmia
(fibrilación ventricular o taquicardia ventricular).
Intervenciones para prevenir el paro
cardiaco

Una vez que ocurre el paro cardiaco, incluso con esfuerzos óptimos de
resucitación, el resultado es generalmente malo.

En el ámbito extrahospitalario, sólo del 5% al 12% de los niños que presentan
un paro cardiaco sobreviven hasta el alta hospitalaria.

El resultado es mejor para los niños que presentan un paro cardiaco en el
ámbito hospitalario, sin embargo, sólo alrededor del 27% de estos pacientes
sobreviven hasta el alta hospitalaria.
Enfoque de la evaluación pediátrica
Introducción
Evaluación
Categorizar
Decidir

En base a su capacidades y alcances en la práctica pediátrica habrá que
fundamentar las decisiones.
Actuar

Activar el sistema de emergencias.

Iniciar la RCP.

Obtener el carro rojo y el monitor desfibrilador.

Colocarle el monitor y el pulsioxímetro.

Administrar oxígeno

Iniciar los diferentes tratamiento.
Evaluación general
Triangulo de evaluación
Vía Aérea
Vía aérea
Datos que sugieren vía aérea obstruida

Aumento del esfuerzo respiratorio con retracciones

Ruidos respiratorios anormales

Episodios de silencio respiratorio a pesar del esfuerzo aumentado

Valorar si se requieren medidas simples o medidas avanzadas
Medidas simples para liberar vía aérea

Las medidas simples para restablecer la permeabilidad de la vía aérea
superior pueden incluir una o más de las siguientes:

Permitir que el niño adopte una posición cómoda o acomode al niño para
mejorar la permeabilidad de la vía aérea.

Utilizar la maniobra de inclinación de la cabeza-elevación del mentón para
abrir la vía aérea a menos que se sospeche una lesión en la columna cervical.
Liberación de vía aérea

Si se sospecha una lesión en la columna cervical, abra la vía aérea utilizando
la maniobra de tracción de la mandíbula sin extensión del cuello.

Si esta maniobra no abre la vía aérea, utilice la maniobra de inclinación de la
cabeza-elevación del mentón o tracción de la mandíbula con extensión del
cuello, dado que la abertura de la vía aérea es una prioridad.

Durante la RCP, estabilice manualmente la cabeza y el cuello en lugar de
utilizar dispositivos de fijación. (Note que la tracción de la mandíbula
también puede utilizarse en niños sin traumatismo.).
Tracción de mandíbula

Aspirar la nariz y orofaringe.

Utilizar técnicas de alivio de la obstrucción de la vía aérea por un cuerpo
extraño (OVACE) si el niño responde:

<1 año: palmadas en la espalda y compresiones con golpes secos en el tórax

≥1 año: compresiones abdominales rápidas

Utilizar accesorios para la vía aérea (p. ej. cánulas bucales o nasofaríngeas).
Intervenciones avanzadas

Intubación traqueal.

Eliminación de cuerpo extraño; esta intervención puede requerir
laringoscopia directa (p. ej., visualización de la laringe con un laringoscopio).

Aplicación de presión continua positiva en la vía aérea (CPAP).

Cricotirotomía (una punción con aguja o abertura quirúrgica en la piel y
membrana cricotiroidea).
Cuerpo extraño en niños
Adecuada respiración
Evaluación de la respiración

La evaluación de la respiración incluye la evaluación de:

Frecuencia respiratoria

Esfuerzo respiratorio

Volumen corriente

Ruidos pulmonares y de la vía aérea

Oximetría de pulso
Frecuencia respiratoria normal
Frecuencia respiratoria anormal

Taquipnea

Bradipnea

Apnea
Tipos de apnea

La apnea central se caracteriza por ausencia de actividad muscular
inspiratoria, muchas veces debido a alteraciones o supresión del cerebro o la
médula vertebral (es decir, no existe esfuerzo respiratorio o intento de
respirar).

La apnea obstructiva se caracteriza por actividad muscular inspiratoria sin
flujo de aire (es decir, el flujo de aire está bloqueado o impedido).

La apnea mixta se caracteriza por apnea mixta obstructiva y central.
Signos de dificultad respiratoria

Aleteo nasal

Quejido inspiratorio

Retracción xifoidea

Disociación toracoabdominal

Tirajes intercostal
Tipos de retracciones
Ruidos respiratorios

Sibilancias

Estertores

Estridor

Ronquido espiratorio
Sibilancias

Las sibilancias son un sonido parecido a un silbido o suspiro, grave o agudo,
que se escucha con mayor frecuencia al espirar.

Se produce con menor frecuencia al inspirar.

Este sonido indica obstrucción de la vía aérea inferior (intratorácica),
especialmente de las vías aéreas más pequeñas. Las causas habituales de
sibilancias son bronquiolitis y asma.

Las sibilancias inspiratorias sugieren la presencia de un cuerpo extraño u otra
causa de obstrucción en la tráquea o vía aérea superior.
Estertores

Los estertores, también conocidos como ”rales”, son sonidos agudos y
crujientes que se escuchan en la inspiración. Los estertores pueden
describirse como húmedos o secos.

Los estertores húmedos indican acumulación de líquido alveolar, como por
ejemplo con neumonía.

El sonido de los estertores secos se puede describir como el sonido que se
produce cuando se frota el cabello cerca del oído.
Estertores

Los estertores secos se oyen más frecuentemente en la atelectasia (colapso
de la vía aérea pequeña) y enfermedades pulmonares intersticiales.

Los estertores se asocian típicamente a enfermedades del tejido pulmonar (p.
ej., neumonía y edema pulmonar) o enfermedad pulmonar intersticial.
Ronquido espiratorio

El ronquido espiratorio es, típicamente, un ruido corto y grave que se escucha
en la espiración.

A veces se malinterpreta como un llanto corto.

El ronquido espiratorio se produce cuando el niño espira contra una glotis
parcialmente cerrada.

El ronquido espiratorio es, típicamente, un signo de insuficiencia o dificultad
respiratoria grave producida por enfermedad parenquimatosa pulmonar.

Debe identificar y tratar la causa tan pronto como sea posible.
Estridor

El estridor es un ruido respiratorio grueso y generalmente agudo que se
escucha típicamente al inspirar.

Sin embargo, puede aparecer tanto en la inspiración como la espiración.

El estridor es un signo de obstrucción de la vía aérea superior (extratorácica)
y puede indicar obstrucción crítica de la vía aérea que requiere intervención
inmediata.
Estridor

Existen muchas causas de estridor, como obstrucción de la vía aérea por un
cuerpo extraño (OVACE) e infección (por ejemplo, crup).

Las anomalías congénitas de la vía aérea (por ejemplo, laringomalacia) y las
anomalías adquiridas de la vía aérea (por ejemplo, tumor o quiste) también
pueden causar estridor.
Oximetría de pulso

La oximetría de pulso es una herramienta para monitorizar el porcentaje de
hemoglobina saturada con oxígeno del niño.

Este método no invasivo puede detectar saturación de oxígeno baja
(hipoxemia) en un niño antes de que se vuelva clínicamente aparente por la
aparición de cianosis o bradicardia.

Las lecturas de saturación de oxígeno al 94% o más al respirar el aire
ambiental indican generalmente que la oxigenación es adecuada.

Considere administrar oxígeno para saturaciones de oxihemoglobina por
debajo de este valor.
Oximetría de pulso
Interpretación de las mediciones por oximetría de
pulso

Un niño puede tener dificultad respiratoria y, no obstante, mantener una
saturación de oxígeno normal.

Si la frecuencia cardiaca que muestra el pulsioxímetro no es igual a la
frecuencia cardiaca determinada por la monitorización electrocardiográfica,
la lectura de saturación de oxígeno no es confiable.

Cuando el pulsioxímetro no detecta un pulso sin variaciones o existe una onda
de escasa calidad o irregular, debe sospechar que el niño tiene perfusión
distal mala y que es posible que la lectura del pulsioxímetro no sea precisa.

El pulsioxímetro no reconoce con precisión la metahemoglobina o la
hemoglobina saturada con monóxido de carbono.

El pulsioxímetro calcula sólo la saturación de oxígeno de la hemoglobina.

No evalúa el contenido de oxígeno de la sangre o el transporte de oxígeno a
los tejidos.

Si el niño tiene una anemia muy significativa, la saturación puede ser del
100%, pero el transporte de oxígeno puede ser bajo.
Circulación
Evaluación de la circulación

La evaluación de la circulación incluye la evaluación tanto de la función
cardiovascular como la de los órganos terminales.

Se evalúa la función cardiovascular por medio de la evaluación de:

Color de la piel y temperatura

Frecuencia cardiaca

Ritmo cardiaco

Presión arterial

Pulsos (central y periférico)

Tiempo de relleno capilar
Coloración de la piel y temperatura

El color de la piel y la temperatura normales deben ser iguales en el tronco y
las extremidades.

Las membranas mucosas, lechos ungueales, palmas de las manos y las plantas
de los pies deben estar rosadas.

Cuando empeora la perfusión, típicamente afecta a las manos y los pies
primero.

Pueden volverse fríos, pálidos, oscuros o moteados.

Si la afección empeora, la piel del tronco y extremidades puede sufrir
cambios similares.
Valoración de la frecuencia cardiaca
Valoración de la presión arterial
Hipotensión arterial

La hipotensión en el niño representa un estado de “shock” en el cual los
mecanismos de compensación fisiológica (p. ej., taquicardia y
vasoconstricción) han fracasado.

Se piensa que la hipotensión con hemorragia corresponde a una pérdida aguda
del 20% al 25% del volumen sanguíneo circulante.

La hipotensión puede ser un signo de “shock” séptico, en el que existe
vasodilatación inapropiada en lugar de pérdida de volumen intravascular.

El paciente taquicárdico e hipotenso que continúa empeorando puede
desarrollar bradicardia, que es un signo ominoso.

Se requiere resucitación agresiva con líquidos, junto con el manejo de la vía
aérea y de la respiración, para prevenir el paro cardiaco.
Llenado capilar

El relleno capilar refleja la perfusión de la piel y puede indicar anomalías en
el gasto cardiaco.

El tiempo de relleno capilar es el tiempo necesario para que la sangre retorne
al tejido tras producir el blanqueado al aplicar una presión.

El tiempo de relleno capilar normal es de menos de 2 segundos.
Análisis de los pulsos

La evaluación del pulso es crítica para la evaluación de la perfusión sistémica
en un niño enfermo o herido.

Palpe los pulsos centrales y periféricos.

Los pulsos centrales son generalmente más fuertes que los periféricos porque
se trata de arterias de mayor calibre y están más próximos al corazón.

La exageración de la diferencia de la cualidad entre los pulsos centrales y los
periféricos se produce con la vasoconstricción asociada al “shock”.

En lactantes y niños sanos (excepto si el niño es obeso o la temperatura
ambiental está fría), debe palpar con facilidad los siguientes pulsos:

Pulsos centrales

• Femoral

• Carotídeo (en niños más grandes)

• Axilar

Pulsos periféricos

• Braquial

• Radial

• Pedio

• Tibial posterior

Cuando el gasto cardiaco disminuye en el “shock”, la perfusión sistémica
disminuye gradualmente.

La disminución de perfusión comienza en las extremidades con pérdida de los
pulsos periféricos.

Después se extiende al tronco y finalmente termina en la disminución de los
pulsos centrales.

Un ambiente frío puede causar vasoconstricción y discrepancia entre el pulso
central y el periférico.

Sin embargo, el pulso central debe seguir siendo fuerte.
Discapacidad
AVPU

Para evaluar la función de la corteza cerebral rápidamente, utilice la escala
de respuesta pediátrica AVPU (del inglés alert-voice-painful-unresponsive,
alerta-responde a la voz-respondeal dolor-no responde)
AVPU
Causas de disminución de estado de
conciencia en niños

Las causas de la disminución del nivel de conciencia en niños incluyen:

• Mala perfusión cerebral, como la producida por el aumento de la PIC

• Lesiones cerebrales traumáticas

• Encefalitis, meningitis

• Hipoglucemia

• Fármacos o drogas

• Hipoxemia

• Hipercapnia
Escala de Coma de Glasgow
Escala de Coma de Glasgow

La ventaja de la escala de coma de Glasgow es su objetividad,
reproducibilidad y simpleza.

Un cambio de al menos 2 puntos en las puntuaciones de esta escala de una
evaluación a la siguiente indica un cambio clínicamente importante en el
estado neurológico.

La escala de coma de Glasgow también tiene valor de predicción en niños con
traumatismo craneoencefálico con respecto a la evolución neurológica final.
Respuesta pupilar

Durante la evaluación de discapacidad, evalúe y registre lo siguiente para
cada ojo:

• Diámetro de las pupilas (en milímetros)

• Igualdad de tamaño de las pupilas

• Contracción de las pupilas a la luz (es decir, la magnitud y rapidez de la
respuesta pupilar a la luz)

La sigla PERRL (del inglés pupils equal round reactive to light, pupilas
simétricas y reactivas a la luz) describe las respuestas pupilares a la luz
normales.
Examen sin ropa
Examen sin ropa

El examen sin ropa es el componente final de la evaluación primaria.

Debe desvestir al niño gravemente enfermo o lesionado como corresponde
para facilitar un examen físico orientado.

Quítele la ropa según sea necesario, una zona cada vez, para observar
cuidadosamente la cara, el tronco (delante y detrás), las extremidades y la
piel del niño.

Implemente medidas de calentamiento según esté indicado si se detecta
hipotermia significativa.
Afectaciones potencialmente mortales
Evaluación secundaria
Sample
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