S5-01
The Connecticut Experiment:4 years of screening women with dense breast with
bilateral ultrasound
Dr. Weigert: Consulting, Tractus Inc
Dr. Weigert
El experimento Connecticut:
4 años de Screening con ecografía bilateral en mujeres con mamas densas
Jean M Weigert MD FACR
Director of Breast Imaging
The Hospital of Central Connecticut
Mandell and Blau MD’s PC
New Britain CT
Dra. Maria Eugenia Azar
Dpto. De Mastologia Instituto Angel H. Roffo
San Antonio Breast Cancer Symposium-December 9-13, 2014
ANTECEDENTES
• El estudioACRIN 6666 ‘08
documentó que u/s detecta 4.2
cánceres adicionales por c/1000
mujeres de alto riesgo.
• Un estudio de 2004 halló que
90% de los cánceres detectados
con ultrasonido solo eran
estadio 0 o 1
1.
Ultrasonido puede detectar
tumores ocultos a la
mamografía.
2.
Ultrasonido puede detectar
cánceres de mama en
estadios iniciales.
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LA HISTORIA DE CONNECTICUT
• En mayo de 2009, la gobernadora de Connecticut Jodi
Rell ( sobreviviente de cancer de mama),firma el acta
pública.
• A partir de Octubre de 2009, las mujeres deberán ser
informadas de sus mamas densas, y las compañías de
seguros deberán proporcionar cobertura.
• “your mammogram demonstrates that you have dense
breast tissue, which could hide small abnormalities, you
might benefit from supplementary screening tests,
which can include a breast ultrasound screening or a
breast MRI examination, or both, depending on your
individual risk factors…”
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ESTUDIO ORIGINAL
• PROPUESTA: determinar si el screening
con ecografía en mujeres con mamografías
sin alteraciones pero con mamas densas es
útil en la detección del ca. de mama.
• OBJETIVOS: Determinar el VPP, la tasa de
detección de cáncer, el tipo ,tamaño y
status axilar de los tumores hallados.
Establecer la población ideal para este tipo
de screening, riesgos y beneficios.
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DISEÑO DEL ESTUDIO
• Retrospectivo .
• Datos obtenidos de
• Número de mamografías realizadas
• Número de ecografías de screening realizadas
• Cambios en el BIRADS producidos por el
ultrasonido.
• Biopsias con ca. o lesiones de alto riesgo.
• Características demográficas de las pacientes con
Bp. Positiva para ca. o lesión de alto riesgo .
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CENTROS DONDE SE EFECTUÓ EL
ESTUDIO
•Datos recolectados de 2 prácticas en
el Hospital Central de Connecticut:
•Mandell y Blau : 4 sedes.
•New Britain Radiology: 1 sede.
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ESQUEMA DE RECOLECCION DE DATOS
Mujeres con mamografia
Mujeres con mamas de
densidad >50%
Mujeres
perdidas al
seguimiento
Ecografia normal
Mamografia anormal
Excluidas
Mujeres con eco
de screening
Seguimiento a
corto plazo
Perdidas al
seguimiento
Mujeres con densidad
mamaria<50%
Excluidas
Recomendacion de
Biopsia
Lesion benigna
Lesion maligna
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RESULTADOS AÑOS 1* Y 2**
Año
Mamografia
Screening
1
77,778
8647
7451
767
429
28
11
2
57,417
10,282
8972
875
435
39
7
VPP
Ecografia BIRADS 1 o
BIRADS 4 Biopsia Perdidas
Falso
BIRADS 3
Screening
2
o5
Positiva al seguim. Negativo
%mujeres
elegibles que
Canceres por mil hicieron el
estudio
1
6.7%
3.2
30
2
9%
3.8
45
*Weigert, Jean and Steenbergen, Sarah. The Connecticut Experiment: The role of Ultrasound in the screening of
Women with Dense Breast. Breast Journal. 2012; 18.6;517-522.
**In Press, The Breast Journal 2014.
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1
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Estudio de la Universidad de Yale *
• 3.2 /1000 en el primer año-900 ultrasonidos.
• 4.3/1000 en el segundo año-415 pacientes
que volvieron**
Todos los cánceres prevalentes fueron
pequeños y con axila negativa.
*Hooley RJ, Greenberg KL, Stackhouse RM, et al. Screening US in Patients with
Mammographically Dense Breasts: Initial experience with Connecticut Public Act
09-41 Radiology, 2012:265(1):59-69.
** Presented RSNA 2012
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RESULTADOS AÑOS 1,2,3 Y 4
AÑO
Mamografias
Screening
Ecografia BIRADS 1 o
BIRADS 4 Biopsia
Falso
BIRADS 3
Screening
2
o5
Positiva Negativo
30679
2706
2377
174
151
11
2
32500
3351
3000
168
180
11
3
32230
4128
3819
168
148
13
4
27937
3331
2889
358
53
11
1
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1
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ESTADISTICAS AÑOS 1,2,3 Y 4
AÑO
1
VPP
7.1
CANCERES POR MIL
% DE MUJERES ELEGIBLES QUE
HICIERON EL ESTUDIO
4.0/1000
27.5
2
6.1
3.2/1000
26.1
3
8.1
3.2/10000
32.0
4
17.2
3.2/1000
28.1
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CARACTERISTICAS DE LAS LESIONES AÑO 1
Tipo de
lesión
Tamaño
eco
GH
RH
GC
Factores
Edad de Riesgo
CDI
1.5
1
ER/PR+
0
57
prima
CDI
2.2
2
ER/PR+
1 macro-met
50
no
CDI
1.5
2
ER/PR+
0
48
Abuela mat.
CDI/CLI
1.2
3
ER?PR+
1 macro-met
61
no
CDI/CLI
1.5
3
ER/PR+
0
57
no
2
ER/PR+
0
49
no
CDI/CLI/CDIS 1.2x0.8
CLI
3.0x3.0
2
ER/PR+
0
50
no
CLI
2.5x2.0
2
ER/PR+
0
78
no
Mucinoso
coloide
8.0
2
ER/PR+
0
45
no
CDIS
3.7x3.0
2
ER+/PR-
0
50
no
Papilar intraquistico con
CDIS
1.2
2
ER/PR+
0
57
no
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CARACTERISTICAS DE LAS LESIONES AÑO 2
Tipo de lesión
Tamaño
eco
GH
RH
GC
Edad
Factores de
Riesgo
CDI
0.5x0.5
2
ER/PR+
o
47
no
CDI
1.6x1.3
1
ER/PR+
0
48
Abuela
CLI
0.7
2
ER/PR+
0
47
no
CLI
0.7x0.5
2
ER/PR+
67
no
CDI/CLI
1.3x1.0
2
ER/PR+
0
1 micromet
CDIS
1.0x0.7
2
ER/PR
49
no
CDIS
0.5x0.2
2
ER/PR+
58
no
CDIS
0.7
2
ER/PR+
62
no
CLIS
45
Madre
HDA
PAPILAR
INTRAQUISTICO
59
no
67
no
1.0x.07
1-2
0
70
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no
Eco
anterior
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CARACTERISTICAS DE LAS LESIONES AÑO 3
Tipo de
lesión
Tamaño
eco
CDI
1
1
ER/PR+
0
46
Madre
CDI
1
2
ER/PR+
0
54
no
CDI/CDIS
1.6
2
ER/PR+
0
77
no
CDI/CDIS
CDI/CDIS
1.5
0.7
3
3
ER/PR/HER+
ER/PR+
0
0
50
67
CLI
0.5
2
ER/PR=
0
63
no
CLI
0.5
2
ER/PR+
0
64
no
CDI/CLI
CDI/CLI
0.8
0.8
2
2
ER/PR+
ER/PR+
0
0
67
77
no
no
CDIS
1.9
3
ER+/PR-
0
60
no
Papilar Infilt.
1
2
ER/PR+
0
77
no
HDA
0.5
59
no
HDA
0.5
60
no
GH
RH
GC
Factores de Eco
Edad Riesgo
previa
no
Tia Mat.
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2011
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CARACTERISTICAS DE LAS LESIONES AÑO 4
Tipo de
lesión
Tamaño
eco
GH
RH
GC
Edad
Factores Eco
de Riesgo previa
CDI
1.5
3
ER/PR+
1 macro-met
48
no
CDI
1.2
3
ER/PR+
1 macr-met
66
no
CDI
3
2
ER/PR+
1 micro-met
48
no
CDI/CDIS
2.1
3
ER?PR+
2 macro-met
76
no
CLI
0.4
2
ER/PR+
0
76
no
2012
CLI
1.2
2
ER/PR+
0
49
no
2011
CLI/CLIS
1.2
2
ER/PR+
0
46
no
CDI/CLI
1
2
ER/PR+
0
57
uterino
2012
2011
CDI/CLI
1
2
ER/PR+
0
61
Mama
previo
Tubular
0.4
1
ER+/PR-
0
54
no
HLA/CLIS
0.4
66
Mama previo
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DISCUSION
• El Screening Ecografico en mujeres con mamas
mamograficamente densas (> 50%) detecta cánceres ocultos.
• Esto ha continuado al mismo ritmo / mil durante los primeros
cuatro años desde la promulgación de la ley que establece que
las pacientes con alta densidad del tejido mamario deben ser
informadas, permitiendo la utilización de imágenes adicionales
como el ultrasonido.
• El VPP ha mejorado lo que indica que como era de esperar hay
una curva de aprendizaje para decidir que lesiones biopsiar y
cuales controlar. Los cánceres se encuentran en mujeres que
tienen ECO anual.
• % general las mujeres elegibles que hicieron ECO se mantuvo
estable en alrededor de 30 %, lo que puede deberse a la falta
de educación, mas que a cuestiones de costos / seguros.
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DISCUSION cont.
• Los tumores de alto grado tuvieron más
probabilidades de tener ganglios centinelas
positivos.
• No hubo asociacion con otros factores de riesgo mas
allá de la “mama densa”.
• Hubo una disminución progresiva del tamaño de las
lesiones detectadas, siendo las mayores las del año 1.
• El tamaño promedio fue inferior al cm.
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LIMITANTES
Sólo cuatro años de datos - cuántos años necesitamos para demostrar el valor
agregado de la ecografia de mama bilateral ?
Tenemos muchos más años de la mamografía de screening y sabemos que se
ha mejorado la mortalidad. Estos son los mismos tipos de cánceres.
La densidad mamaria absoluta no estaba consignada para cada cáncer es decir,
sin especificar si era de 50 a 75 % o> 75 %
Esto podría considerarse arbitrario , ya que no disponemos de los datos de
densidad "absolutos" y no sabemos si eso es relevante.
No hubo analisis de costos para saber cuanto mas costo cada cancer
diagnosticado.
Dos estudios anteriores (ref . 6 y 7 ) realizaron un análisis de costos y no
mostraron demasiado incremento . Después de todo , ¿cuál sería el costo si se
compara con el hallazgo de un cáncer en una etapa posterior, que cuesta más
tratar y con mayor mortalidad potencial ?! Claramente más datos y análisis son
necesarios!
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CONCLUSION
• El agregado de ecografia de screening en pacientes con
mamas densas (>50%), aumenta la posibilidad de detección
de cáncer.
• Se trata de tumores pequeños con GC negativos, excepto los
de alto grado.
• En los casos en que se repitieron sucesivamente las
ecografías, se detectaron mayor número de cánceres, lo que
indicaría que en este grupo de pacientes debería realizarse
ecografía anual.
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BIBLIOGRAFIA
1.Gottlieb S. Ultrasound plus mammography may detect more early cancers. BMJ 2002;
325:678.
2.Stomper PC, D’Souza DJ, DiNitto PA, Arredondo MA. Analysis of Parenchmal density on
mammograms in 1353 women 25-79 years old. AJR 1996; 167:1261-5.
3.Boyd NF, Guo H, Martin LJ, et al. Mammographic density and the risk and detection of breast
cancer. N Engl J Med 2007; 356: 29-41.
4.Harvey JA, Bovbjerg VE. Quantitative assessment of mammographic breast density;
relationship with breast cancer risk. Radiology 2004; 230: 29-41.
5.Berg WA, Blume JD, Cormack JB et al. Combined screening with ultrasound and
mammography vs mammography alone in women at elevated risk of breast cancer. JAMA 2008;
299:2151-63.
6. Hooley RJ, Greenberg KL, Stackhouse RM, et al. Screening US in Patients with
Mammographically Dense Breasts: Initial experience with Connecticut Public Act 09-41
Radiology, 2012:265(1):59-69.
7.Weigert, Jean and Steenbergen, Sarah. The Connecticut Experiment: The role of Ultrasound
in the screening of Women with Dense Breast. Breast Journal. 2012; 18.6;517-522.
8.Ibrahim S. Hooley R, Greenberg K, et al . Utility of incident screening breast Ultrasound in
women with Mammographically Dense Breast Tissue presented, RSNA Chicago IL, November
2012.
9.Breast cancer screening modalities. National Cancer Institute. 2012 Available at:
http://www.cancer.gov/cancertopics/pda/screening/breast/healthprofessional. Accessed August
2011.
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“Everyone here has the sense that right
now is one of those moments when we are
influencing the future.”
Steve Jobs
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DISCUSION
Dra. Jafi Lipson
Stanford University School Of Medicine
• 19 estados de USA aprobaron la ley que obliga a notificar
sobre la presencia de mama densa.
• Solo en 4 estados, son cubiertos los estudios adicionales
como tomosíntesis, RNM o ecografía.
CRITICAS…
• No grupo control.
• No seguimiento a largo plazo.
• El impacto clínico del hallazgo de estos canceres
adicionales es desconocido.
• Podrían haberse detectado en la mamografía posterior y
ser aun pequeños y con axila negativa?
• Se desconoce impacto en mortalidad.
• Muchas biopsias, muchos falsos positivos.( con Mx 2540% de las bp. son positivas, con eco screening solo 510%).
• Alto costo, pocos beneficios.
• Tomosíntesis, disminuye 15-30% los falsos (+) y
aumenta en 30-50% la detección de ca.
MUCHAS GRACIAS
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Dra. María Eugenia Azar