ENFERMERÍA DEL ENVEJECIMIENTO
CASO CLÍNICO: CUIDADOS DIRIGIDOS A UN PACIENTE TRAS
SUFRIR UN TRAUMATISMO A NIVEL DEL FÉMUR.
SEMINARIO 10.
MARTA RODRÍGUEZ SANTOS.
3º DE ENFERMERÍA.
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN.
1.1 PROCESO ENFERMERO.
1.2 MODELO ENFERMERO.
2. DESARROLLO.
2.1 VALORACIÓN.
2.2 DIAGNÓSTICOS.
2.3 PLANIFICACIÓN.
2.4 EJECUCIÓN.
2.5 EVALUACIÓN.
3. CONSIDERACIONES ÉTICAS.
1.1 PROCESO ENFERMERO
El proceso enfermero es una forma dinámica y sistematizada de brindar cuidados
enfermeros, que promueve unos cuidados humanísticos centrados en unos objetivos
eficaces y una evaluación continua de los mismo.
1. VALORACIÓN:
RECOGIDA DE DATOS.
2. DIAGNÓSTICO:
ANALISIS E INTERPRETACIÓN
DE DATOS.
3. PLANIFICACIÓN:
ELABORACIÓN DEL PLAN DE
CUIDADOS.
4. EJECUCIÓN:
PUESTA EN PRÁCTICA DE LAS
INTERVENCIONES PLANIFICADAS
5. EVALUACIÓN:
COMPROBACIÓN DEL LOGRO DE
LOS OBJETIVOS.
Alfaro Lefevre R. Aplicación del proceso enfermero.
Fomentar el cuidado en colaboración. 5 ed. Barcelona:
Elsevier doyma, S.L; 2003. p. 4
1.2 MODELO ENFERMERO
14 NECESIDADES BÁSICAS
Como requisito, no como carencias
VIRGINIA HENDERSON:
 IMAGEN DE UNICIDAD DE LA




PERSONA.
RECONOCE QUE LA PERSONA
POSEE EL POTENCIAL DE
CAMBIO.
FUNCIÓN PROPIA DE
ENFERMERÍA.
INCLUYE EL PAPEL DE
COLABORACIÓN CON OTROS
PROFESIONALES.
PROCESO ENFERMERO COMO
METODOLOGÍA ADECUADA
PARA LLEVARLO A LA PRÁCTICA.
Luis Rodrigo, M. T; Fernández Ferrín, C; Navarro Gómez, M. V. De la
teoría a la práctica. El pensamiento de Virginia Henderson en el siglo
XXI. 3ª Edición. Masson. Barcelona, 2005.
CUIDADOS BÁSICOS
Intervenciones enfermeras
INDEPENDENCIA
Nivel óptimo del desarrollo del
potencial de la persona.
DEPENDENCIA
Desarrollo insuficiente del
potencial de la persona
AUTONOMÍA
Capacidad física y psíquica de la
persona para satisfacer las NB por
ella misma
2.1 VALORACIÓN
DATOS GENERALES
 SEXO: MUJER.
 EDAD: 72 AÑOS.
 UNIDAD: HOSPITAL DE
TRAUMATOLOGÍA.
 INGRESA A TRAVÉS DE: SERVICIOS
DE URGENCIAS.
 MOTIVO DE INGRESO: CAÍDA
FORTUITA CAUSANTE DE LA
FRACTURA PRESENTADA.
 DIAGNÓSTICO MÉDICO: FRACTURA
SUBCAPITAL DE FÉMUR DERECHO.
 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
HTA.
 ALERGIAS: POVIDONA YODADA.
VALORACIÓN FÍSICA
 TA: 136/73. Pulso:
85lat/min.
 Temperatura: 36.4ºC.
 Peso: 76kg. Talla:
169cm.
 Dolor moderado,
punzante, a nivel de la
cadera, lado derecho.
 Nivel de orientación:
Orientada, Test de
Pfeiffer:1.
2.1 VALORACIÓN
14 NECESIDADES DE VH
1. Respirar normalmente.
 M. de Independencia: no se observan.
 M. de Dependencia: no se observan.
 Datos a considerar: no se observan.
4. Moverse y mantener
posturas adecuadas.
2. Comer y beber adecuadamente.
 M. de Independencia: bebe 1.500ml de agua
al día. Sigue una dieta adecuada que le ha
permitido controlar su hipertensión desde
hace 15 años.
 M. de Dependencia: escasa fibra en la dieta.
 Datos a considerar: dieta concreta para su
situación de hipertensión. Presenta dentadura.
 M. de Independencia:
presenta una vida activa.
Todas las mañanas sale
para realizar las
compras.
 M. de Dependencia: no se
observan.
 Datos a considerar: no se
observan.
3.



Eliminar por todas las vías corporales.
M. de Independencia: no se observan.
M. de Dependencia: no se observan.
Datos a considerar: tiene tendencia al
estreñimiento.
5. Dormir y descansar.
 M. de Independencia: expresa sentirse
descansada y con energía cada mañana.
 M. de Dependencia: no se observan.
 Datos a considerar: Suele escuchar la
radio antes de dormirse.
2.1 VALORACIÓN
14 NECESIDADES DE VH
6. Escoger la ropa adecuada. Vestirse y desvestirse.
 M. de Independencia: no se observan.
 M. de Dependencia: no se observan.
 Datos a considerar: no se observan.
7. Mantener la temperatura corporal dentro de los
límites normales adecuando la ropa y modificando
el ambiente.
 M. de Independencia: no se observan.
 M. de Dependencia: no se observan.
 Datos a considerar: expresa ser una persona
muy calurosa, soporta mejor el frío que el
calor.
8. Mantener la higiene corporal y la integridad de
la piel.
 M. de Independencia: mucosa y piel limpia.
 M. de Dependencia: no se observan.
 Datos a considerar: no se observan.
9. Evitar los peligros
ambientales y evitar lesionar a
otras personas.
 M. de Independencia:
controla su hipertensión
con medicación y dieta,
estipuladas por su médico
de cabecera.
 M. de Dependencia: no se
vacuna contra la gripe a
pesar de las
recomendaciones médicas.
Habitualmente usa gafas
pero no lleva un control
regular de su graduación.
 Datos a considerar: requiere
gafas para las actividades
diarias.
2.1 VALORACIÓN
10. Comunicarse con los demás expresando
emociones, necesidades, temores u opiniones.
 M. de Independencia: mantiene una relación
muy cercana con sus familiares. Expresa sus
preocupaciones sobre los resultados de la
operación.
 M. de Dependencia: no se observan.
 Datos a considerar: su hija es su principal
apoyo.
14 NECESIDADES DE VH
12. Ocuparse en algo de tal forma que su
labor tenga un sentido de realización
personal.
 M. de Independencia: se siente útil de
hacer las tareas domésticas y de cuidar
de sus nietos.
 M. de Dependencia: no se observan.
 Datos a considerar: no se observan.
13. Participar en actividades recreativas.



M. de Independencia: suele quedar con sus
amigas. Participa en talleres de costura.
M. de Dependencia: no se observan.
Datos a considerar: no se observan.
11. Vivir de acuerdo con sus propios valores y
creencias.
 M. de Independencia: piensa que lo
importante en la vida es “disfrutar sin hacer
daño a los demás”; considerando primordial a
la familia.
 M. de Dependencia: no se observan.
 Datos a considerar: se declara católica.
14. Aprender, descubrir o satisfacer la
curiosidad que conduce a un desarrollo
normal y a usar los recursos disponibles.
 M. de Independencia: se interesa sobre
las medidas terapéuticas a seguir.
 M. de Dependencia: no se observan.
 Datos a considerar: no se observan.
2.2 DIAGNÓSTICOS
PROBLEMAS DE COLABORACIÓN.
1. CP: Flebitis, extravasación, desalojo, acodamiento, obstrucción secundario a terapia
IV.
 Objetivo: instaurar las medidas preventivas para evitar que aparezca el problema.
 Actividades: vigilar signos y síntomas flebitis, extravasación, desalojo, acodamiento
y obstrucción de la vía.
2.Complicación potencial:
desalojo, obstrucción,
acodamiento, infección
secundaria a sonda vesical.
• Objetivo: instaurar las
medidas preventivas
para evitar que aparezca
el problema.
• Actividades: vigilar
signos y síntomas de
desalojo, obstrucción y
acodamiento de la sonda.
3. Complicación potencial:
infección de la herida
quirúrgica secundaria a
intervención quirúrgica.
• Objetivo: instaurar las
medidas preventivas para
evitar que aparezca el
problema.
• Actividades: vigilar signos
y síntomas de infección de
herida quirúrgica,
coloración de la piel y
temperatura de la misma.
4. Complicación potencial:
desalojo, obstrucción,
acodamiento, extravasación
secundaria a drenaje de
aspiración.
 Objetivo: instaurar las
medidas preventivas para
evitar que aparezca el
problema.
 Actividades: vigilar signos
y síntomas de desalojo,
obstrucción, acodamiento
y extravasación del
drenaje.
2.2 DIAGNÓSTICOS
DIAGNÓSTICOS DE AUTONOMÍA.
1. Eliminación fecal-urinaria (suplencia parcial).
 Objetivo: facilitar la eliminación fecal y urinaria.
 Intervención: ayuda para la eliminación (proporción de dispositivos de ayuda como colectores de
eliminación urinaria y fecal).
2. Movilización y mantener posturas adecuadas (suplencia parcial).
 Objetivo: facilitar la movilización corporal y conservar en todo momento una postura corporal
adecuada, y la fuerza y el tono muscular.
 Intervención: ayuda para moverse, adoptar posturas adecuadas y mantener el tono y la fuerza
muscular.
3. Vestido y arreglo personal (suplencia parcial).
 Objetivo: procurar el uso adecuado de las prendas de vestir y de los objetos de arreglo personal.
 Intervención: ayuda para vestirse y acicalarse.
2.2 DIAGNÓSTICOS
DIAGNÓSTICOS DE AUTONOMÍA.
4. Mantenimiento de la temperatura corporal (suplencia parcial).
 Objetivo: procurar en todo momento una adecuada temperatura corporal y del entorno.
 Intervención: ayuda para el mantenimiento de la temperatura corporal.
5. Higiene y cuidado de la piel y mucosas (suplencia parcial).
 Objetivo: mantener en todo momento la piel y mucosas limpias y cuidadas.
 Intervención: ayuda para el cuidado e higiene de piel y mucosas.
6. Mantenimiento de la seguridad del entorno (suplencia parcial).
 Objetivo: proteger de las lesiones accidentales.
 Intervención: ayuda para el mantenimiento de la seguridad del entorno.
2.2 DIAGNÓSTICOS
DIAGNÓSTICOS DE INDEPENDENCIA.
1. RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA R/C
INMOVILIZACIÓN (CONOCIMIENTO)(0047).
2. RIESGO DE CAÍDA R/C LIMITACIÓN FUNCIONAL
(CONOCIMIETNO)(00155).
2.3 PLANIFICACIÓN
1. RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA R/C
INMOVILIZACIÓN (CONOCIMIETNO) (0047).
CRITERIO DE RESULTADO (NOC):
CONTROL DEL RIESGO (1902).
INTERVENCIÓN (NIC):
ENSEÑANZA: ACTIVIDAD/EJERCICIO
PRESCRITO (5612).
2.3 PLANIFICACIÓN
2. RIESGO DE CAÍDA R/C LIMITACIÓN FUNCIONAL
(CONOCIMIETNO) (00155).
CRITERIO DE RESULTADO (NOC):
CONDUCTA DE PREVENCIÓN DE CAÍDAS
(1909).
INTERVENCIÓN (NIC):
PREVENCIÓN DE CAÍDAS (6490).
2.4 EJECUCIÓN
 LA EJECUCIÓN DEL PLAN DE CUIDADOS FUE LEVADA A CABO AL DÍA
SIGUIENTE DE LA FECHA DE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA DE LA
PACIENTE, DURANTE UNA SEMANA.
 A MEDIDA QUE PASABAN LOS DÍAS SE IVA INCREMENTANDO LAS
ACTIVIDADES DESARROLLADAS CON LA PACIENTE Y LA COMPLEJIDAD
DE LAS MISMAS, GRACIAS A LA RESPUESTA FAVORABLE DE LA
PERSONA.
2.4 EJECUCIÓN
1. RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA R/C
INMOVILIZACIÓN (CONOCIMIETNO) (0047).
.
INTERVENCIÓN (NIC): Enseñanza:
actividad/ejercicio prescrito (5612).
ACTIVIDADES:
• Evaluar el nivel de conocimiento del paciente
sobre la actividad/ejercicio prescrito.
• Informar al paciente de los beneficios de la
actividad.
• Enseñar al paciente a realizar la actividad
prescrita.
• Proporcionar información acerca de los
dispositivos de ayuda (andador) que facilitan
la práctica de la técnica requerida.
• Enseñar al paciente a utilizar los dispositivos
de ayuda.
• Ayudar al paciente a alternar correctamente
los periodos de descanso y actividad.
2. RIESGO DE CAÍDA R/C LIMITACIÓN FUNCIONAL
(CONOCIMIETNO) (00155).
INTERVENCIÓN: Prevención de
caídas (6490).
ACTIVIDADES:
•
•
•
•
Identificar factores de riesgo.
Eliminar riesgos ambientales.
Ayudar en la ambulación,,
haciendo uso de dispositivos de
ayuda (andador).
Mantener los dispositivos de
ayuda en buen estado.
2.5 EVALUACIÓN
CRITERIO DE RESULTADO (NOC): Control del riesgo (1902).
.
 ESCALA DE BRADEN (Valoración inicial): 13 (riesgo medio de
úlceras por presión).
 ESCALA DE BRADEN (Valoración Final): 19 (no hay riesgo de
úlceras por presión).
PUNTUACIÓN
GLOBAL
NUNCA
DEMOSTRADO
1
INDICADORES
RARAMENTE
DEMOSTRADO
2
A VECES
DEMOSTRADO
3
EVALUACIÓN INICIAL
FRECUENTEMENTE
DEMOSTRADO
4
SIEMPRE
DEMOSTRADO
EVALUACIÓN FINAL
190201 Reconoce los factores de
riesgo.
2
4
190202 Supervisa los factores de
riesgo medioambientales.
1
3
190206 Se compromete con
estrategias de control del riesgo.
3
4
190207 Sigue las estrategias de
control del riesgo seleccionadas.
2
4
190214 Utiliza los sistemas de
apoyo para reducir el riesgo.
2
4
2.5 EVALUACIÓN
CRITERIOS DE RESULTADO: Conducta de prevención de
caídas (1909).
 ESCALA DE RIESGO DE CAÍDAS MÚLTIPLES (Valoración inicial): 12
(Riesgo alto de caída).
 ESCALA DE RIESGO DE CAÍDAS MÚLTIPLES (Valoración final): 7
(Riesgo bajo de caída).
PUNTUACIÓN
GLOBAL
NUNCA
DEMOSTRADO
1
INDICADORES
RARAMENTE
DEMOSTRADO
2
A VECES
DEMOSTRADO
3
EVALUACIÓN INICIAL
FRECUENTEMENTE
DEMOSTRADO
4
SIEMPRE
DEMOSTRADO
EVALUACIÓN FINAL
190903 Colocación de barreras
para prevenir caídas.
2
4
190901 Uso correcto de
dispositivos de ayuda.
1
3
190902 Provisión de ayuda
personal.
2
4
3. CONSIDERACIONES ÉTICAS
• EN EL DESARROLLO Y PRESENTACIÓN DEL CASO SE TIENE EN CUENTA
LA PRIVACIDAD DE LOS DATOS PERSONALES DE LA PACIENTE,
PRESENTÁNDOSE DATOS IDENTIFICATIVOS NO REALES DE LA MISMA.
ATENDIENDO TODO ELLO A LA LEY 15/1999 DE 13 DE DICIEMBRE DE
PROTECCIÓN DE DATOS.
• SE CUENTA EN TODO MOMENTO CON EL CONSENTIMIENTO DE LA
PACIENTE PARA REALIZAR EL TRABAJO PRESENTADO.
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Caso Clínico. Marta Rodríguez Santos. 3º