Dr. Juan Pablo Carrizales Luna
Residente de 2do año de medicina interna
Programa multicéntrico de residencias médicas
TecSalud/SSNL
Introducción
Metodología
 Equipo internacional de 12
expertos.
 Se manejaron 4 tipos de
estatutos:




Declaración de hechos.
Recomendaciones.
Mejor práctica.
Definiciones.
 Indicaciones del consenso.
 Recomendación
 Mejor práctica
 Nivel 1: fuerte.
 Nivel 2: débil.
 Calidad de la evidencia
 A: alta,
 B: moderada.
 C: baja.
Definición de choque
 Signos clínicos de microcirculación deficiente:




Piel moteada.
Acrocianosis.
Llenado capilar retardado.
Aumento en el gradiente de temperatura central a pie.
Fisiopatología del choque
Hipovolémico
 Pérdida de volumen circulante – menor retorno venoso.
Cardiogénico
 Disminución de contractibilidad o arritmia que provocan falla de bomba.
Obstructivo
 Obstrucción por embolismo pulmonar, neumotórax a tensión o tamponade.
Obstructivo
 Maldistribución del flujo sanguíneo por pérdida del tono vascular.
 Puede ser de etiología mixta.
Epidemiología del choque
Diagnóstico de choque
 Clínico, hemodinámico y bioquímico
 Hipotensión (no siempre presente).
 3 ventanas
 Piel: fría, azulada, pálida, marmórea.
 Renal: Diuresis menor 0.5ml/kg/hr.
 Neurológica: obnubilación, desorientación, confusión.
Hipotensión y choque
 Sensibilidad 13% para sangrado moderado.
 Sensibilidad 33% para sangrado severo.
 La definición de choque circulatorio NO requiere la
presencia de hipotensión.
Lactato, SvO2 y SmvO2
Lactato
 Disminución de la utilización de oxígeno con respecto
a la demanda.
 El valor pronóstico excede al de la TA.
 Disminución temprana de niveles de lactato indican
resolución de hipoxia tisular y se asocian a
disminución de la mortalidad.
Saturación venosa central
 Balance entre transporte y demanda de oxígeno.
 Gap pCO2 (diferencia venoarterial de CO2)
 Diferencia entre pCO2 central y arterial.
 Niveles >6mmHg sugieren flujo sanguíneo insuficiente
aún con ScvO2 >70%.
Cuándo y cómo monitorear función
cardiaca en el estado de choque
 3 principales razones para monitorizar función cardiaca en el
estado de choque:
 Identificar tipo de choque.
 Seleccionar la intervención terapéutica.
 Evaluar la respuesta del paciente a la terapia.
IDENTIFICAR EL TIPO DE CHOQUE
 Choque distributivo: Gasto cardiaco elevado.
 Choque hipovolémico: Gasto cardiaco disminuido y disminución de
volúmenes cardiacos.
 Choque cardiogénico: gasto cardiaco disminuido y aumento de
volúmenes cardiacos.
 Choque obstructivo: aumento de presión de la arterial pulmonar y
dilatación de cavidad derechas.
Tipo de choque
 Los agentes inotrópicos deben indicarse solamente
cuando exista una función cardiaca alterada
ACOMPAÑADA de bajo gasto cardiaco o signos de
hipoperfusión tisular.
 La meta es mejorar la perfusión tisular, no una meta
meta específica de DO2.
 Aumento del volumen latido y el gasto cardiaco
(>10%)
 Aumento de la PVC solo refleja la precarga.
 Aumento en la SvO2 sugiere aumento del gasto
Monitoreo de precarga y respuesta a
fluidos
 ¿El problema clínico puede resolverse aumentando el gasto
cardiaco?
 ¿La resucitación con fluidos puede ser efectivo para este fin?






PVC – precarga de VD.
Presión en cuña – precarga de VI.
Variación de presión de pulso y Variación de volumen latido.
Variación del flujo aórtico.
Colapsibilidad de la vena cava
Reto de volumen (500ml en 30min o leg-raise test)
Monitoreo de función y gasto
cardiaco
Ecocardiograma
 Es el mejor método para valorar la función cardiaca.
 Mejor caracterización de desórdenes hemodinámicos.
 Selección de opciones terapéuticas.
 Valorar respuesta al manejo.
 Volumen Latido y GC
 Cálculo integral del velocidad-tiempo del flujo sanguíneo
subaórtico y el área
 FEVI
 No es un marcador preciso de la contractibilidad del VI.
 Refleja la adaptación del corazón a condiciones de precarga con
su contractibilidad.
 Presión de llenado de VI.
 Relación E/A (E: flujo diastólico temprano/A: tardío)
 Relación E/E’ (E’: velocidad anular mitral en diástole
tempana)
 <8: Baja presión de llenado del VI.
 >15: Alta presión de llenado del VI.
 Función de VD.
 Área al final de la diástole del VD (RVEDA)
 Área al final de la diástole del VD (LVEDA)
 RVEDA/LVEDA >0.6 sugiere dilatación del VD.
Catéter de arteria pulmonar
 Presión de AD.
 Presión de arteria pulmonar.
 Presión en cuña.
 GC por termodilución.
 SvO2
 No se asocia a mejoría en la mortalidad.
Termodilución transpulmonar
 CVC y catéter en arteria pulmonar
 Volumen global al final de la diástole
 Índice cardiaco.
 Agua pulmonar extravascular.
Monitores de análisis de pulso
arterial
 Monitoreo de GC
 VVS
 VPP
 Uso en arteria radial y sin necesidad de calibrar.
 Su utilidad en pacientes con choque séptico y con
vasopresores es cuestionable.
Descargar

Consenso de monitoreo hemodinámico 2014