MONITORIZACIÓN GLOBAL
DEL PACIENTE CRÍTICO
Prof. Dr. Abelardo García de Lorenzo y Mateos
Cátedra de Medicina Crítica y Metabolismo
Este hombre está a
punto de clavarte
esta gran aguja
Explique al paciente
lo que está haciendo
Consideraciones Generales
La exploración clínica siempre debería ser el
primer paso
¿Qué le ocurre al paciente?
¿Por qué necesita monitorización?
¿Cuánta monitorización necesita?
Consideraciones Generales
Colocar vías no es
un tratamiento
Si colocar una vía
lleva tiempo, mire
al paciente y
reevalúe su estado
Consideraciones Generales
La monitorización
supone sólo una
parte del
tratamiento del
paciente en estado
crítico
Monitorización Cardiaca
Presión Arterial
Presión Arterial

Gasto Cardiaco
X
Resistencia Vascular Sistémica
Presión Arterial
La presión arterial
puede ser medida
mediante técnicas no
invasivas
Presión Arterial
Monitorización de la presión
arterial en la arteria radial
Lugares de medida
alternativos:

Arterias femoral y braquial
Riesgos:

Trombosis
 Isquemia del miembro si se
trata de una arteria distal
 Infección
Gasto Cardiaco
Gasto Cardiaco

Frecuencia Cardiaca
X
Volumen latido
10
Gasto Cardiaco
La frecuencia cardiaca puede ser medida a partir de diferentes ondas:
ECG
Presión arterial invasiva
Pulsioximetría
Gasto Cardiaco
“Regla de los 100“


Si presión arterial sistólica < 100 mmHg y
Frecuencia cardiaca > 100 lpm
El paciente está en estado de shock y probablemente
hipovolémico
Fluctuación con la
ventilación
(oscilación, “swing” )
PVC baja (paciente con
ventilación mecánica)
 La PA mejora con
reposición de fluidos y
la PVC aumenta
Volumen Latido
El volumen latido depende de
Precarga
 Función miocárdica
 Postcarga

Valoración de la Precarga
La presión venosa central mide las
Gasto Cardiaco
presiones del lado derecho
Curva de Starling
Precarga
Catéteres venosos centrales
Puntas de
catéteres
venosos
centrales
Valoración del Gasto Cardiaco:
Catéter de Arteria Pulmonar
Valoración del Gasto Cardiaco:
Catéter de Arteria Pulmonar
Valoración del Gasto Cardiaco:
Catéter de Arteria Pulmonar
Valores normales:
Presiones (mmHg)
arteria pulmonar sistólica
arteria pulmonar media
arteria pulmonar diastólica
presión capilar enclavada
aurícula derecha
índice cardiaco
15 a 30
9 a 17
0a8
5 a 15
0a8
2,4 a 4,2 L/min/m2
Medida del Gasto Cardiaco
Requiere la inyección de un “marcador”
– Habitualmente suero glucosado 5% a baja temperatura
El termistor de la punta del catéter mide el cambio
en la temperatura de la sangre a medida que el
marcador pasa a través de la arteria pulmonar
Un procesador calcula el gasto cardiaco a partir de
estos datos
Varía con el ciclo respiratorio
Los dispositivos más modernos pueden
medir del gasto cardiaco de manera
continua
Riesgos de la Cateterización
de la Arteria Pulmonar
Menores


Hematoma en el lugar de punción
Lesión de la vena
Intermedios

Neumotórax en el caso de canalización de venas del cuello o el
tórax
Riesgo vital (muy raros)





Arritmias o taponamiento cardiaco
Infección
Embolismo por trombos de la punta del catéter
Hemorragia intratorácica masiva
Rotura de la arteria pulmonar
Gasto Cardiaco mediante Análisis del
Contorno de Pulso
(Pulse Contour Cardiac Output, PiCCO)
PiCCO
Gasto Cardiaco (CO) a partir del
contorno de la onda de pulso arterial
Obtiene volúmenes específicos
derivados de curvas de termodilución
transcardiopulmonares
Puede ser utilizado en niños
Vías
Vía central (no arteria pulmonar)
Vía arterial: femoral/radial
Volúmenes Sanguíneos
Volúmenes Sanguíneos
El indicador a baja temperatura se distribuye en:
ITTV (volumen térmico intratorácico) =
ITBV (volumen sanguíneo intratorácico) +
EVLW (agua pulmonar extravascular)
ITTV = ITBV + EVLW
Volúmenes Sanguíneos
ITBV =
GEDV (volumen telediastólico global) +
PBV (volumen sanguíneo pulmonar)
ITBV = GEDV + PBV
(GEDV = RADV + RVEDV + LAEDV + LVEDV)
Derivación de Volúmenes
Volúmenes específicos a partir del gasto
cardiaco y los tiempos de tránsito de la
curva de termodilución
Curva de Termodilución
DSt = exponential downslope time
MTt = mean transit time
Derivación de volúmenes
Volumen Sanguíneo Intratorácico (8501.000 ml/m2) y Agua Pulmonar
Extravascular (3,0-7,0 ml/kg) derivados
del Gasto Cardiaco y las curvas de
termodilución
Volumen Sanguíneo Intratorácico
El volumen sanguíneo intratorácico
(ITBV) es un indicador de la precarga
Independiente de contractilidad cardiaca
/ distensibilidad vascular / presión
intratorácica
Independiente de la posición del
paciente o del catéter
Agua Pulmonar Extravascular
El agua pulmonar extravascular (EVLW)
es un indicador de severidad de la
enfermedad
 EVLW vs. PAOP   días de
ventilación mecánica
Sturm JA. In Applications of Fibreoptics in Critical Care Monitoring 1990;
Mitchell JP et al. Am Rev Respir Dis 1992; 145: 990
Agua Pulmonar Extravascular
EVLW / ITBV = 0,25
> 1,0 = lesión pulmonar severa
 p. ej. alteración de la membrana alvéolo-capilar
Fuentes de Error
Problemas de la vía arterial
Arritmias
Oscilación de la línea térmica basal
Uso de la Saturación Venosa Central como
Guía para la Reanimación de Pacientes Sépticos
Oxígeno suplementario 
Intuvación endotraqueal y
Ventilación mecánica
Cateterización arterial y
venosa central
Sedación, parálisis
(si intubado),
o ambas
<8 mmHg
Cristaloide
CVP
Coloide
8-12 mmHg
<65 mmHg
MAP
>90 mmHg
Agentes vasoactivos
>65 y >90 mmHg
<70%
ScvO2
Transfusión de glóbulos
rojos
hasta hematocrito > 30%
>70%
Agentes inotrópicos
Metas
conseguidasm
No
CVP: presión central venosa
MAP: presión media arterial
ScvO2: saturación venosa central de oxigeno
Si
Admisión hospitalaria
Rivers E et al. N Engl J Med 2001; 345: 1368
>70%
<70%
Todos los dispositivos de medida de
presión requieren
Calibración exacta (habitualmente automática)
Puesta a cero de los transductores (manual)
Puesta a nivel de los transductores con el eje
flebostático
Lavados para impedir la coagulación
sanguínea en el catéter
Monitorización Pulmonar
Valoración Clínica
Frecuencia respiratoria
¿Puede el paciente hablar usando
expresiones cortas, frases o párrafos?
Signos faciales de distrés respiratorio
Aleteo nasal
 Uso de músculos accesorios
 Expresión de la boca

Gasometría Arterial
Oxigenación
Ventilación (PaCO2)
Estado ácido-base (H+HCO3-)
Gasometría Arterial
El análisis de
gases arteriales a
pie de cama es
rápido y fácil de
realizar
Desventaja:
Demasiado fácil
 Anemia
iatrogénica

Pulsioximetría
No invasiva

Escasa
fiabilidad
con
Continua
Shock
- Luz brillante
Monóxido de carbono
- Esmalte de uñas
Exacta
Azul de metileno
- Metahemoglobina
Barata



Monitorización del Ventilador
Modo de
Ventilación
Alarma
PEEP
Presión
Oxígeno
Flujo
Volumen
Minuto
Volumen
Frecuencia
Mandos de Ajuste
Volumen
Corriente
Capnografía
Monitorización de PaCO2
Medida de PaCO2 útil y no
invasiva
Puede ser utilizada para
confirmar la colocación
endotraqueal de un tubo
Puede ser utilizada para
establecer el volumen minuto
si no se dispone de PaCO2
Se dispone de monitores de
gran tamaño y dispositivos
portátiles de pequeño tamaño
Monitor con capnografía
Pequeño monitor portátil
de CO2 espirado
Monitorización Renal
Función Renal
La diuresis es una
medida valiosa en
reanimación
Disminuye
precozmente con
bajo gasto cardiaco
La diuresis aumenta
si la reanimación es
precoz

Mínimo 0,5 mL/kg/h
Monitorización Cerebral
Monitorización de la Hemostasia
Pruebas de coagulación
Principalmente dos tipos y dos métodos:




Laboratorio
Cabecera del paciente
Cronométricos/recuentos, etc.
Funcionales
 La información sobre la función de la
coagulación será crucial para el manejo
correcto del paciente con hemorragia
Monitorización de la hemostasia
Tiempo de formación del coágulo (TCA, TP,
TTPa)
 Dosificación de factores de coagulación
 Recuento celular (plaquetas)
 Pruebas funcionales para monitorización

Sonoclot

Tromboelastograma (TEG)
TEG
Monitorización funcional (global) de la
hemostasia
Cualquier sistema sencillo que permita
determinar la función del sistema
hemostático a través de la monitorización de:

Coagulación

Formación de fibrina

Retracción del coágulo

Hiperfibrinolisis
Beneficios de la monitorización
funcional
Respuesta rápida a problemas de la
coagulación con relevancia clínica

Control anticoagulación

Manejo de hemoderivados


Distinción entre problemas hemorrágicos de
origen mecánico de anomalías hemostáticas
Identificación de pacientes con
hipercoagulabilidad
¿Cuál es el Monitor más Importante?
La presencia continua
de un equipo con
experiencia y
conocimientos
Las máquinas no lo
han reemplazado,
¡todavía!
Descargar

Monitorización UCI