Parkinson en ancianos
Dra Carolina Tanco
Especialista en Geriatria.
Centro de Rehailitacion Capredena La Florida
Parkinson en ancianos
SITUANDO LA PATOLOGIA EN TERMINOS SOCIALESDEMOGRAFICOS
•
Actualmente un 1,5% de la poblacion mundial tiene enfermedad de parkinson.
•
Se estima que para el 2030 esta cifra aumente un 25% mas. Neurology january 30, 2007 68:384-386.
•
En el UK, se estima que el 2% de la poblacion mayor de 65 años esta afectada por EP . Meara y
hobson, 2000.
•
Estimándose una prevalencia del 1,5% en mayores de 65 años en España y una incidencia
ajustada de 186,8 por 100.000 personas- año. Benito-león j,. mov disord 2003; 18: 267-74.
•
La mortalidad en nuestros pacientes ancianos con EP esta incrementada al doble de la
mortalidad de la poblacion general.
– la mortalidad en este subgrupo de pacientes con parkinson es 1.65 veces mayor en
hombres que en mujeres y se concentra en la poblacion mayor de 70 años. (guias ges parkinson
2010)
•
Siendo en algunos estudios la neumonia como hecho final , la causa de muerte mas
frecuente. Parkinsonism & related disorders volume 16, issue 7 , pages 434-437, august 2010
EXISTE UNA ASOCIACION ENTRE ENFERMEDAD DE
PARKINSON Y ENVEJECIMIENTO?
TIEMPO
ENVEJECIMIENTO
Enfermedad de Parkinson y envejecimiento
•
Sobre la base de multiples estudios epidemiologicos la edad es admitida como el
mayor factor de riesgo para el desarrollo de la enfermedad de parkinson. Bennett, D. A. et al.
Prevalence of parkinsonian signs and associated mortality in a community population of older people. N. Engl. J. Med. 334, 71–76 (1996), Morens, D. M. et al.
Epidemiologic observations on Parkinson’s disease: incidence and mortality in a prospective study of middle aged men. Neurology 46, 1044–1050 (1996).
•
Mucho tiempo no hubo hallazgos entre los patrones histologicos y neuroquimicos
que correlacionaran de manera concreta los cambios vistos en enfermedad de
parkinson y envejecimiento normal.
NATURE, VOLUME 12 | JUNE 2011
Jeffrey Kordower et al
NATURE,VOLUME 12 | JUNE 2011
Enfermedad de Parkinson y envejecimiento
En estadística, y específicamente
en la teoría de la probabilidad, un
proceso estocástico es un
concepto matemático que sirve
para caracterizar una sucesión de
variables aleatorias (estocásticas)
que evolucionan en función de
otra variable, generalmente el
tiempo
Timothy J. Collier et al
Cada una de las variables
aleatorias del proceso tiene
su propia función de
distribución de probabilidad
y, entre ellas, pueden estar
correlacionadas o no.
Cada variable o conjunto de
variables sometidas a
influencias o efectos
aleatorios constituye un
proceso estocástico
.
NATURE,VOLUME 12 | JUNE 2011
Enfermedad de Parkinson y envejecimiento
Gilberto Levy et al, Arch Neurol. 2007;64(9):1242-1246
HAY PARTICULARIDADES CLINICAS DE LA
ENFERMEDAD DE PARKINSON EN
ANCIANOS?
SUBTIPOS CLINICO
• Early-onset Parkinson’s disease (EOPD)
• Late-onset Parkinson’s disease (LOPD) o postural imbalance and gait
disorder (PIGD)
INICIO TEMPRANO
INICIO TARDIO
INICIO 45-50 AÑOS
INICIO DESPUES DE LOS 70 AÑOS
Predomina temblor
Predomina inestabilidad postural y
trastorno de la marcha
Alta incidencia de desarrollo de
diskinesias asociado a L-DOPA
Baja incidencia de desarrollo de
diskinesias asociado a L-DOPA
LENTA PROGRESION
RAPIDA PROGRESION
MENOR COMPROMISO MOTOR
MAYOR COMPROMISO MOTOR
SUBTIPOS CLINICO
Lo que debemos evitar…y lo que debemos tener en cuenta.
•
Los cambios debidos al envejecimiento fisiológico y
saber distinguirlos de los signos y síntomas provocados
por la EP y otros parkinsonismos.
•
Menor reserva fisiológica del anciano.
•
La presentación atípica o inespecífica de la enfermedad.
•
La coexistencia de varias enfermedades al mismo
tiempo (pluripatología),con la presencia de
enfermedades raras o inexistentes en otras edades.
•
La influencia en el proceso actual de enfermedades
crónicas y de intervenciones quirúrgicas experimentadas
en anteriores épocas de su vida.
•
El deterioro funcional como única manifestación de una
enfermedad o el punto de encuentro final de muchas
enfermedades.
•
La polifarmacia.
•
El retraso en consultar con los médicos por miedo a la
hospitalización o por atribución de la sintomatología a la
vejez.
Hechos de la geriatria
HECHOS DE LA GERIATRIA
DONDE HACER FOCO??....
Parkinson’s
disease (PD) in
the elderly: An
example of
geriatric
syndrome (GS)?
Fulvio Lauretani a,
CAIDAS EN EL ANCIANO: SITUANDO EL PROBLEMA.
…EN EEUU LOS COSTOS A CONSECUENCIAS DE CAIDAS EN MAYORES DE 65 AÑOS EN
1994 FUERON DE $20,3 BILLONES DE DOLARES….
…..PARA 2020 SE APROXIMAN QUE ALCANZARAN APROXIMADAMENTE $33, 4
BILLONES DE DOLARES….
•
Se estima que más del 80% de los pacientes con EP de 15-20 años de evolución
presentan congelación de la marcha y caídas que producen fracturas hasta en el
35% de los casos. Kulisevsky J, et al. Enfermedad de Parkinson avanzada. Características clínicas y tratamiento (parte I). Neurología. 2013
•
Tambien se ha demostrado que ha mayor edad de aparicion de la EP hay mayor de
frecuencia de síntomas axiales con bloqueos de la marcha y caídas. Kulisevsky J, et al. Enfermedad de Parkinson
avanzada. Características clínicas y tratamiento (parte I). Neurología. 2013
ENFERMEDAD DE PARKINSON, CAIDAS Y FRAGILIDAD OSEA.
•
Caidas:
–
Los pacientes con EP tienden a caer mas y a tener mayor tasa de fracturas, principalmente de cadera.
–
Sin embargo no todas las fracturas dicen relacion con las caidas.
–
Los pacientes con parkinson tienen peor densidad mineral osea que aquellos que no tienen parkinson.
–
Journal of Neurology March 2013, Volume 260, Issue 3, pp 754-760
Parkinson's disease and osteoporosis Age Ageing (2013) 42(2):
156-162
ENFERMEDAD DE PARKINSON, CAIDAS Y FRAGILIDAD OSEA.
– Inmovilismo:
• los osteocitos y sus terminaciones dentriticas son sensibles a las fuerzas de tension
para la remodelacion osea y esta esta disminuida en el inmovilismo.
• no hay estudios que relacionen severidad de enf de parkinson y perdida de masa
osea, sin embargo varios estudios observacionales lo sugieren.
– deficit de vit D:
• la vitamina D juega un rol basico en la mineralizacion osea.
• Niveles bajos causan hipocalcemia, hiperparatiroidismo compensatorio lo que finaliza
en mayor resorcion osea y estimulacion de actividad osteoclastica.
• La prevalencia de deficit de vit D es mayor en EP.
– Malnutricion
– Inmovilismo
– Deprivacion de sol
• La vit D como 1,25 (oh)2D es sintetizada en las neuronas y en la microglia.
• La vitamina D unida a su receptor VRDs regula varios procesos celulares de
diferenciacion, proliferacion y apoptosis.
• Cumpliendo tambien un rol paracrino en SNC y neuroprotector.
Parkinson's disease and osteoporosis Age Ageing (2013) 42(2):
156-162
ENFERMEDAD DE PARKINSON, CAIDAS Y FRAGILIDAD OSEA.
•
Existen otros factores:
– Resistencia muscular
– Baja de peso
• Baja ingesta
• Estado proinflamatorio
–
Parkinson's disease and osteoporosis Age Ageing (2013) 42(2):
156-162
ENFERMEDAD DE PARKINSON, CAIDAS Y FRAGILIDAD OSEA.
catechol-O-methyltransferase
SAH hydrolase
Parkinson's disease and osteoporosis Age Ageing (2013) 42(2):
156-162
ENFERMEDAD DE PARKINSON, CAIDAS Y FRAGILIDAD OSEA.
–
Manejo:
• Modificar estilo de vida A CUALQUIER EDAD.
• Ejercicio: mantener actividad fisica regular AL MENOS TRES
VECES X SEMANA AEROBICO Y ANAEROBICO.
• Suplementacion :
– Calcio: 1000 mg dia vo
– Vit D: 800 ui dia vo
– Ac Folico: 5 mg dia vo
• Medicacion antiosteoporosis
– Bifosfonatos (mejor evidencia para parkinson ):
ALENDRONATO , ZOLENDRONATO
– ranelato de estroncio
– Denosumab
Parkinson's disease and osteoporosis Age Ageing (2013) 42(2):
156-162
TIPS PARA EL MANEJO DEL SINDROME DE CAIDAS FRECUENTES
•
Realizar una adecuada historia clinica y examen fisico que permita pesquizar
patologias no diagnosticadas y factores de riesgos.
•
Realizar una anamnesis al apoderado o familiar.
•
Corregir factores modificables ambientales y farmacologicos (evitar polifarmacia,
intertar retiro de diureticos, disminuir psicofarmacos).
•
Fortalecer concepto de importancia de mantencion de funcionalidad en circulo
mas proximo.
•
MANEJO EN EQUIPO INTERDISCIPLINARIO:
–
–
–
ENSEÑAR A USAR AYUDAS EXTERNAS QUE AYUDEN A INICIAR Y MANTENER EL MOVIMIENTO O LA
ACCION.
ENSEÑAR AEVITAR EL MULTITASKING DURANTE LA EJECUCION DE UNA TAREA.
DESCOMNPONER ACTIVIDADES COMPLEJAS EN PASOS SECUENCIALES. Progress in Neurology and
PsychiatryVolume 16, Issue 2, 2012.
•
•
No descuidar condicion nutricional.
Manejo de sarcopenia.
ENFERMEDAD DE PARKINSON Y DOLOR.
• CONTRIBUYE DE MANERA IMPORTANTE A LA DISCAPACIDAD Y BIEN
MANEJADO PROVEE SIGNIFICATIVA MEJORIA EN LA CALIDAD DE VIDA.
• LA PREVALENCIA FLUCTUA AL REDEDOR DEL 70%.
• Y EL SUBDIAGNOSTICO LLEGA A UN 40%
• LOS PACIENTES CON PARKINSON TIENEN BAJO UMBRAL DE DOLOR Y UNA
ANORMAL RESPUESTA EVOCADORA. Djaldetti et al and Tinazzi et al.
ENFERMEDAD DE PARKINSON Y DOLOR.
•
DESCRITA RELACION ENTRE ENFERMEDAD DE PARKINSON Y DOLOR POR PRIMERA VEZ EN
AÑO 1995. jean martin charcot. neurosurgery 1995;37:1022–1025
LAS VIAS EFERENTES DE LA
SUSTANCIA NIGRA SE
PROYECTAN HACIA LAS AREAS
DE PROCESAMIENTO DE
DOLOR.
JUNTO CON EL CORTEX
INSULAR Y DE LAS AREAS
SENSITIVAS S1 Y S2 FORMAN LA
RED QUE ES ESENCIAL PARA LA
TRASMISION Y EL
PROCESAMIENTO A NIVEL
CENTRAL DEL DOLOR.
ESTANDO EL CORTEX
PREFRONTAL Y EL CORTEX
CINGULAR ANTERIOR
INVOLUCRADOS EN LA
DIMENSION AFECTIVA DEL
DOLOR.
ENFERMEDAD DE PARKINSON Y DOLOR: CLASIFICACION
ENFERMEDAD DE PARKINSON Y DOLOR: CLASIFICACION
•
MAS FRECUENTEMENTE SE DESCRIBE DOLOR EN EXTREMIDADES INFERIORES, SEGUIDO DE DOLOR
DORSAL.
•
EN DOLOR PUEDE CLASIFICARSE COMO:
– DOLOR ASOCIADO A ACATISIA:
• LA ACATISIA ESTA DETERMINADA POR UNA SUBJETIVA INQUIETUD INTERNA QUE NO PERMITE AL PACIENTE
•
•
–
ESTAR TRANQUILO EN UNA POSICION Y LO OBLIGA A ESTAR CONSTANTEMENTE CAMBIANDO DE POSICION.
AUNQUE NO ES PARTE DE LA DEFINICION LOS PACIENTES RELATAN SENSACION DE ESTAR QUEMANDOSE O
SENSACION DE HORMIGEO .
EN CERCA DE LA MITAD DE LOS CASOS LA ACATISIA SE HA VISTO ASOCIADA A UN PROGRAMA DE DOSIS
FLUCTUANTES DE LEVODOPA.
DOLOR POR DISTONIAS:
•
•
•
•
•
ESTAN CARACTERIZADAS POR MOVIMIENTOS FUERTES DE TORCION QUE DAN ORIGEN A POSTURAS
ANORMALES Y DEFORMIDADES.
LOS ESPASMOS PUEDEN SER ESPONTANEOS O GATILLADOS POR MOVIMIENTOS O ACTIVIDADES.
PUEDEN DURAR DE MINUTOS A HORAS O SER PERMANENTE.
LAS DISTONIAS QUE SE PRODUCEN EN PERIODOS OFF MAS FRECUENTEMENTE INVOLUCRAN LOS PIES Y
AQUELLAS QUE SE PRODUCEN ASOCIADAS A FARMACOS MAS FRECUENTEMENTE INVOLUCRAN EL CUELLO Y
EL TRONCO .
LA CLASICA DISKINESIA COREOATETOSICA PRODUCIDA POR LOS FARMACOS DOPAMINERGICOS NO ES
DISTONICA Y USUALMENTE NO ES DOLOROSA.
Pain in Parkinson’s Disease: Pathophysiology, Classi fi cation, and Clinical Approach
Current Clinical Neurology, DOI 10.1007/978-1-60761-429-6_24,
•
DOLOR CENTRAL:
–
–
–
•
DOLOR MUSCULOESQUELETICO:
–
–
–
–
•
involucra aquellas localzaciones donde el dolor musculo esqueletico es imposible: cabeza, epigastrio, recto , genitales.
“burning mouth syndrome”
Puede asociase a los periodos de off pero no cede con medicacion antiparkinsoniana.
aparece relacionado a la rigidez y a la bradicinesia.
Los calambres y la sensacion de rigidez involucra mas frecuentemente : el cuello, los brazos , la musculatura para
espinal y los gemelos.
• Dolor de hombros
• Dolor de espalda
El dolor articular es mas frecuente en : hombros, caderas rodillas y tobillos.
Tiende a ser mas manifiesto en los periodos en que hay mas parkinsonismo.
DOLOR NEUROPATICO localizado:
–
–
–
–
Hasta 14 % de los pacientes con EP avanzada pueden padecerlo.
Dolor que se manifiesta claramente en el trayecto de un nervio.
De carcteristicas de dolor neuropatico
Las diskinesias de peak de dosis pueden exacervarlo.
Pain in Parkinson’s Disease: Pathophysiology, Classi fi cation, and Clinical Approach
Current Clinical Neurology, DOI 10.1007/978-1-60761-429-6_24,
ENFERMEDAD DE PARKINSON Y DOLOR: CLASIFICACION
ENFERMEDAD DE PARKINSON Y DOLOR.
ENFERMEDAD DE
PARKINSON Y DOLOR.
Como regla siempre optimizar manejo
terapia dopaminergica y apoyo con
rehabilitacion kinesica.
Calidad de vida y demencia en EP.
•
EN PARKINSON MODERADO ES LA DEPRESION EL SINTOMA QUE MAS EMPEORA LA
CALIDAD DE VIDA. S.-E. Soh et al. / Parkinsonism and Related Disorders 17 (2011) 1e9
•
EN PARKINSON AVANZADO SON LOS SINTOMAS NEUROPSIQUIATRICOS QUE ACOMPAÑAN
A LA DEMENCIA LOS SINTOMAS QUE MAS IMPACTAN EN CALIDAD DE VIDA.
•
La prevalencia de la demencia en la EP es de alrededor de un 30% con una incidencia anual
entorno al 10%.
La duración media de la enfermedad para el desarrollo de demencia es de unos 10 AÑOS.
•
•
La presencia de demencia al inicio de la enfermedad debe hacernos sospechar una demencia
por cuerpos de Lewy u otro tipo de parkinsonismo degenerativo.
•
Los factores de riesgo más importantes que se han relacionado con el desarrollo de
demencia:
– son la edad avanzada, gravedad del parkinsonismo, inestabilidad postural y
alteracionesde la marcha, y deterioro cognitivo leve basal.
Kulisevsky J, et al. Enfermedad de Parkinson avanzada. Características clínicas y
tratamiento. Parte II. Neurología. 2013.
Calidad de vida y demencia en EP.
•
Tratamiento de la demencia asociada a la enfermedad de Parkinson los fármacos
fundamentales para el tratamiento de la demencia asociada a la EP son los inhibidores de la
colinesterasa:
–
•
Una revisión de Cochrane concluyó que estos fármacos producen un beneficio significativo en un 15% delos pacientes.
En la actualidad el único fármaco de este grupo que ha aportado una evidencia clínica suficiente para recomendar su
uso es la rivastigmina.
Tres ensayos clínicos han evaluado la eficacia de memantina en la demencia asociada a la EP.
Por tanto, dado los resultados contradictorios no hay evidencia suficiente para recomendar el
uso de memantina en la demencia asociada a la EP
Kulisevsky J, et al. Enfermedad de Parkinson avanzada. Características clínicas y
tratamiento. Parte II. Neurología. 2013.
ENFERMEDAD DE PARKINSON Y DEPRESION.
•
La depresión es un síntoma que acompaña a la EP incluso como manifestación precoz.
•
•
Afecta hasta 90% de los pacientes y no es necesariamente un hecho reactivo
a la enfermedad.
•
Se ha correlacionado a menor actividad de los núcleos del rafe, principal fuente de la inervación
serotoninérgica cortical.
•
Se usan habitualmente inhibidores de la recaptación de serotonina, que en general no agravan los
síntomas motores. No hay una predilección especial por uno en particular. Los antidepresivos
tricíclicos pueden agravar hipotensión y falla cognitiva.
•
El manejo de la depresión asociada a la enfermedad de Parkinson es una cuestión en la que se muestra
una gran disparidad de criterio experto: la mitad de los panelistas se muestran favorables o en contra del
uso de ISRS por el posible empeoramiento de los síntomas parkinsonianos. Consenso de la SEPG sobre la depresión en el
anciano, Actas Esp Psiquiatr 2011;39(1):20-31.
INDIVIDUALIZAR LA TERAPIA
FIN
GRACIAS
ALFA SINUCLEINA Y UBIQUITINA
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