Enfermedad
De
Parkinson
PONENTE: DANIEL MAGOS RODRÍGUEZ
RESIDENTE DE MEDICINA INTERNA
INTRODUCCIÓN
“ Mucho antes de que la rigidez se desarrolle, los
pacientes tienen una marcada dificultad para realizar
sus actividades cotidianas: éste problema se relaciona
a otra causa.
En algunos de los diversos pacientes que te muestro,
tú puedes reconocer fácilmente cuán difícil es para
ellos realizar cosas aún cuando la rigidez o el temblor
no son las características limitantes.
Pawha R, Lyons K. Handbook of Parkinson’s Disease. 4th Edition 2007
INTRODUCCIÓN
En vez de eso,
incluso un examen superficial
demuestra que su problema se relaciona más a la
lentitud en la ejecución del movimiento que a una real
debilidad.
A pesar del temblor, un paciente es capaz de realizar
muchas cosas, pero las ejecuta con una marcada
lentitud. Entre el pensamiento y la acción existe una
marcado lapso de tiempo.”
Pawha R, Lyons K. Handbook of Parkinson’s Disease. 4th Edition 2007
INTRODUCCIÓN
1817
Año en que es descrita
por primera vez por James Parkinson
a
2
Enfermedad Neurodegenerativa
más común
De Lau LM, Breteler MM. 2006 Epidemiology of Parkinson’s
disease. Lancet Neurol. Jun;5(6):525-35..
I.
INTRODUCCIÓN
Eduard Brissaud
Sustancia nigra
Pawha R, Lyons K.
Handbook of Parkinson’s Disease. 4th Edition 2007
EPIDEMIOLOGÍA
PREVALENCIA
0.3%
1%
Población general
4%
Mayores de
80 años
Mayores de
60 años
L de Lau M, et al. Epidemiology of Parkinson´s Disease.
Lancet Neurol 2006; 5: 525–35
EPIDEMIOLOGÍA
INCIDENCIA
8 – 18
Población general
H:M
1 hasta 2.6
L de Lau M, et al. Epidemiology of Parkinson´s
Disease. Lancet Neurol 2006; 5: 525–35
EPIDEMIOLOGÍA
FACTORES DE RIESGO
NO GENÉTICOS
1. Exposición ocupacional
-
Pesticidas y herbicidas: MPTP, paraquat
-
Metales pesados:
manganeso, cobre, plomo
L de Lau M, et al. Epidemiology of Parkinson´s
Disease. Lancet Neurol 2006; 5: 525–35
EPIDEMIOLOGÍA
FACTORES DE RIESGO
NO GENÉTICOS
•
Tabaco
•
Café
•
Alcohol
•
Antioxidantes, ácidos
grasos
•
Estrógenos
•
EP y cáncer
L de Lau M, et al. Epidemiology of Parkinson´s
Disease. Lancet Neurol 2006; 5: 525–35
FACTORES DE RIESGO
EPIDEMIOLOGÍA
GENÉTICOS
Monogénicas
10%
Susceptibilidad
?
Farrer MJ. Genetics of Parkinson disease: paradigm shifts
and future prospects. Nat Rev Genet. 2006 Apr;7(4):306-18
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGÍA
NEOESTRIADO:
• N. Caudado
• Putamen
PALEOESTRIADO:
• Globo pálido
N. Lenticular:
• Putamen
• Globo pálido
Circuito extrapiramidal:
Estriado, pálido, tálamo, corteza premotora y motora suplementaria
Hendelman W. Atlas of Functional Neuroanatomy. 2nd Edition 2005
Jankonvic J, et al. , 2005. The role of Nurr1 in the development of dopaminergic
neurons and Parkinson’s disease. Progress in Neurobiology 77, 128–138
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOGENIA
ESTADIO 1
Médula oblongada
ESTADIO 2
Médula oblongada y tegmento
pontino
ESTADIO 3
Mesencéfalo
ESTADIO 4
Prosencéfalo basal y
mesocorteza
ESTADIO 5
Neocorteza
ESTADIO 6
Neocorteza
Braak H, et al. Staging of brain pathology related to sporadic Parkinson's disease.
Neurobiol Aging. 2003 Mar-Apr;24(2):197-211
FISIOPATOGENIA
Patogénesis
Sistema
ubiquitina-proteosoma
Complejo Mitocondrial I
MUERTE DE
NEURONAS
DOPAMINÉRGICAS
α - Sinucleína
DESARROLLO
DE NEURONAS
DOPAMINÉRGICAS
Dawson TM, Dawson VL. 2003 Molecular pathways of neurodegeneration
in Parkinson's disease. Science. Oct 31;302(5646):819-22
FISIOPATOGENIA
Ted M Dawson et al. Molecular pathways of degeneration in Parkinson´s Disease. Science 302, 819 (2003)
MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
Historia natural
de la
Enfermedad de
Parkinson
Stephenson R, et al. Premotor Parkinson’s Disease:
Clinical Features and Detection Strategies.
Mov Disord. 2009;24 Suppl 2:S665-70.
MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
SÍNTOMAS
NO
MOTORES
SÍNTOMAS
MOTORES
FLUCTUACIONES
MOTORAS
Braak H, et al. Staging of brain pathology related to sporadic Parkinson's disease.
Neurobiol Aging. 2003 Mar-Apr;24(2):197-211
HISTORIA NATURAL
ESCALA DE
HOEHN Y YAHR
Sin Tx
8 – 10 AÑOS
Con Tx
15 - 40
AÑOS
0
1
2
3
4
5
Asintomático
Unilateral
Bilateral sin alteración del equilibrio
Inestabilidad postural
Discapacidad severa, puede caminar
En silla de ruedas o en cama
Poewe W. The natural history of Parkinson´s disease. J Neurol (2006) 253 [Suppl 7]: VII/2–VII/6
ESCALA DE HOEHN Y YAHR
0
1
2
3
4
5
Asintomático
Unilateral
Bilateral sin alteración del equilibrio
Inestabilidad postural
Discapacidad severa, puede caminar
En silla de ruedas o en cama
Poewe W. The natural history of Parkinson´s disease. J Neurol (2006) 253 [Suppl 7]: VII/2–VII/6
HISTORIA NATURAL
Dx.
Inicio
de Tx.
5 AÑOS
10 AÑOS
Efectos
adversos del
Tx
Síntomas
no motores
Discinesias
Buena
evolución
Fluctuaciones
motoras
Deterioro
cognitivo
Demencia
Psicosis
Disautonomía
Dolor
MORTALIDAD
• Parkinsonismo
• Disfagia
• Caídas
• Deterioro cognitivo
• Demencia
• Edad de inicio
Poewe W. The natural history of Parkinson´s disease. J Neurol (2006) 253 [Suppl 7]: VII/2–VII/6
MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
DIAGNÓSTICO
MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
• Movimiento
• Comportamiento
• Aprendizaje
• Emociones
DOPAMINA
MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
60 – 70%
Jankovik J, Tolosa E. Parkinson´s Disease and Movement Disorders. 5th Edition 2007
MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
Rodríguez-Oroz M, et al. (2009) Initial Clinical Manifestations of Parkinson’s disease: features and
pathophysiological mechanisms. Lancet Neurol 2009; 8: 1128-39
Fischman AJ - Role of [18F]-dopa-PET imaging in assessing movement disorders. Radiol Clin North
Am - 01-JAN-2005; 43(1): 93-106
MANIFESTACIONES CLINICAS
Hiposmia
Depresión
2 – 7 años
Bulbo olfatorio
3 – 6 años
Locus ceruleus
Raphe nuclei
Sistema dopaminérgico
mesolímbico
Alteraciones 11 – 12 años Locus subcoeruleus
en el sueño
Constipación 10 - 18 años Núcleo dorsal del vago
Neuronas del plexo entérico
Braak H, et al. Staging of brain pathology related to sporadic Parkinson's disease.
Neurobiol Aging. 2003 Mar-Apr;24(2):197-211
MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
HIPOCINESIA
POBREZA DE MOVIMIENTOS
- Parpadeo
- Hipomimia facial
- Braceo
- Conversación
- Micrografía
- Marcha parkinsoniana
Rodríguez-Oroz M, et al. (2009) Initial Clinical Manifestations of Parkinson’s disease: features and
pathophysiological mechanisms. Lancet Neurol 2009; 8: 1128-39
MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
TEMBLOR
- En reposo
-En extremidades
- Distal
- Cabeza
Rodríguez-Oroz M, et al. (2009) Initial Clinical Manifestations of Parkinson’s disease: features and
pathophysiological mechanisms. Lancet Neurol 2009; 8: 1128-39
MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
BRADICINESIA
LENTOOOOOOO…..
- Inicio
- Mantenimiento
- Diminución de amplitud y velocidad
Rodríguez-Oroz M, et al. (2009) Initial Clinical Manifestations of Parkinson’s disease: features and
pathophysiological mechanisms. Lancet Neurol 2009; 8: 1128-39
MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
BRADICINESIA
LENTOOOOOOO…..
- Inicio
- Mantenimiento
- Diminución de amplitud y velocidad
Rodríguez-Oroz M, et al. (2009) Initial Clinical Manifestations of Parkinson’s disease: features and
pathophysiological mechanisms. Lancet Neurol 2009; 8: 1128-39
MANIFESTACIONES CLINICAS
SÍNTOMAS
NO
MOTORES
MANIFESTACIONES CLINICAS
Síntomas Neuropsiquiátricos
Desórdenes del Sueño
Síntomas autonómicos
Síntomas Gastrointestinales
Chaudhuri R, et al. (2009) Non-motor symptoms of Parkinson´s Disease: Pathophysiology and Treatment.
Lancet Neurol 2009; 8: 464-74
MANIFESTACIONES CLINICAS
Síntomas Sensoriales
Otros síntomas
Chaudhuri R, et al. (2009) Non-motor symptoms of Parkinson´s Disease: Pathophysiology and Treatment.
Lancet Neurol 2009; 8: 464-74
MANIFESTACIONES CLINICAS
Síntomas Neuropsiquiátricos
45%
Chaudhuri R, et al. (2009) Non-motor symptoms of Parkinson´s Disease: Pathophysiology and Treatment.
Lancet Neurol 2009; 8: 464-74
MANIFESTACIONES CLINICAS
Síntomas Neuropsiquiátricos
Depresión
Ansiedad
Apatía
Demencia
Alucinaciones
50 %
40 %
20 – 70 %
50 %
30 – 50 %
Chaudhuri R, et al. (2009) Non-motor symptoms of Parkinson´s Disease: Pathophysiology and Treatment.
Lancet Neurol 2009; 8: 464-74
MANIFESTACIONES CLINICAS
Desórdenes del Sueño
• Insomnio
• Somnolencia diurna excesiva
• Sueños vívidos
• Alteraciones del sueño REM
Chaudhuri R, et al. (2009) Non-motor symptoms of Parkinson´s Disease: Pathophysiology and Treatment.
Lancet Neurol 2009; 8: 464-74
DIAGNÓSTICO
1. Parkinsonismo
2. Criterios de exclusión
3. Criterios positivos prospectivos
Hughes AJ, Daniel SE, Kilford L, Lees AJ. Accuracy of clinical diagnosis of idiopathic Parkinson’s disease. A
clinico-pathological study of 100 cases. JNNP 1992;55:181-184.
1.
EXCLUSIÓN
INCLUSIÓN
Bradicinesia
• Rigidez
• Temblor en reposo
• Inestabilidad
postural
2.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Enfermedad vascular
Historia de TCE repetido
Historia de encefalitis
Crisis oculogiras
Tx con neurolépticos
Más de un familiar afectado
Remisión mantenida
Unilateral > 3 años
Parálisis supranuclear
Datos cerebelosos
Datos autonómicos
Demencia severa
Babinski
Tumor cerebral e hidrocefalia
Sin respuesta a levodopa
MPTP
DIAGNÓSTICO
3.
CRITERIOS DE SOPORTE
Tres o más de los siguientes:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Inicio unilateral
Temblor en reposo presente
Trastorno progresivo
Asimetría persistente
Respuesta a la Levodopa
Corea severa inducida por levodopa
Respuesta a Levodopa > 5 años
Curso clínico de 10 años o más
ESCALAS DE EVALUACIÓN
Escalas de evaluación
• Severidad
• Síntomas Motores
• Síntomas No Motores
IV.
ESCALAS
UPDRS
1
2
Aspectos No Motores de las Experiencias de la
Vida Diaria
Aspectos Motores de las Experiencias de la
Vida Diaria
3
4
Examen motor
Complicaciones Motoras
IV.
ESCALAS
IV.
ESCALAS
IV.
ESCALAS
TRATAMIENTO
Levodopa
Agonistas dopaminérgicos
Inhibidores de la COMT
Inhibidores de la MAO-B
Amantadina
Anticolinérgicos
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
LeWitt P. Levodopa for the Treatment of Parkinson’s Disease. N Engl J Med 2008;359:2468-76.
DISCINESIAS
Goudreau J. Medical Management of Advanced Parkinson’s Disease.
Clin Geriatr Med 22 (2006) 753–772
NEUROPROTECCIÓN
Olanow c, et al. A Double-Blind, Delayed-Start Trial of Rasagiline in Parkinson’s Disease.
N Engl J Med 2009;361:1268-78.
Olanow c, et al. A Double-Blind, DelayedStart Trial of Rasagiline in Parkinson’s
Disease.
N Engl J Med 2009;361:1268-78.
CIRUGÍA
CONCLUSIONES
Etiología
Pruebas de tamizaje
Tratamiento sintomático
Neuroprotección
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