ALTERACIONES DE LA FIBRINOLISIS
Prof. Germán Detarsio
Cátedra de Hematología
Fac. de Cs. Bioq. y Farm. UNR
Fibrinólisis
Hiperfibrinólisis
Primaria
Secundaria
Hipofibrinólisis
SISTEMA PLASMINÓGENO-PLASMINA
PLASMINÓGENO
ACTIVADORES del
INHIBIDORES de los
ACTIVADORES del Plg
Plg
EXTRÍNSECOS
(t-PA, u-PA)
(PAI-1, PAI-2)
C1 INHIBIDOR (sobre XIIa)
INTRÍNSECOS
(sistema de contacto, u-PA)
INHIBIDORES de
la PLASMINA
(a2-AP, a2-M)
EXÓGENOS
(SK, UK, t-PA recomb)
PLASMINA
TAFI
HRGP
Lpa
DIAGNÓSTICO DE CID
CARACTERÍSTICAS DE CID


Síndrome secundario a una enfermedad subyacente.
Activación sistémica intravascular de la coagulación,
mediada por citoquinas proinflamatorias , que
produce deposito de fibrina intravascular,
especialmente en la microcirculación.
Activación SC
Insuficiencia en la
degradación de
fibrina
Depósito intravascular de
fibrina
TROMBOSIS de la
Microcirculación
Depleción de plaquetas
y factores de
coagulación
HEMORRAGIA
DIAGNÓSTICO DE CID
ISTH- DIC score
Definición
¨ La CID es un síndrome adquirido caracterizado
por la activación intravascular diseminada del SC
por diferentes causas. Este estado puede causar
daño en la microcirculación, el cual si es
suficientemente severo puede producir la
disfunción del órgano comprometido…¨
ISTH- Paris 2001
CID Clínica
La presentación clínica
 Refleja la alteración del Balance hemostático
 Va desde trombosis de la microvasculatura hasta
el sangrado
 Depende de la respuesta del paciente a la
generación de trombina que está determinada
por factores genéticos y factores propios del
paciente
DIAGNÓSTICO DE CID
ISTH- CID score
CID
CID Subclínica
CID Fisiopatología
Generación de trombina descontrolada



Iniciación de la coagulación dependiente
de la exposición de FT
Disminución de los mecanismos
inhibitorios
Propagación de la deposición de fibrina
por hipofibrinolisis
Levi M ,2007
•Disminución de los mecanismos inhibitorios
Antitrombina es incapaz de frenar la trombina
generada en CID : (AT 30% en sepsis)
* Por consumo
* Porque es degradada por la elastasa de los neutrófilos
* Por falta de síntesis (falla hepática)
* Menor expresión de heparán sulfato en el endotelio
Sistema de la PC esta disminuido
* Por consumo
* Falta de síntesis
*Menor expresión de TM y EPCR en la CE por acción de TNF
*Menor concentración de PS libre disponible
¿Qué ocurre con la fibrinolisis ?
Incremento del potencial fibrinolítico inicial
por liberación de t-PA
 Incremento mucho mayor de PAI, sostenido en
el tiempo que genera un estado hipo fibrinolítico
 Bajos niveles de plasminogeno porque es
degradado por la elastasa leucocitaria
 Los niveles de PAI son fuertes predictores de
mortalidad
 Los ptes con polimorfismo 4G/4G tienen mayor
niveles de PAI y mayor riesgo de muerte en
enfermedad meningococica

Enfermedad de base
TROMBINA
Formación
de fibrina
Consumo de factores
Hemostaticos
Hipofibrinolisis
Reducción de los
Inhibidores fisiológicos
Reducción de FC y Pl
Trombosis de la
microvasculatura
?
Falla orgánica
Tendencia
al sangrado
Hemorragia
DIAGNÓSTICO DE CID
EXAMEN
CLÍNICO
DESORDEN CLÍNICO
ASOCIADO A CID
ENSAYOS DE
LABORATORIO
ANORMALIDADES
COMPATIBLES CON CID
EVALUAR SI LA COMBINACIÓN DE
LOS DATOS CLÍNICOS Y DEL
LABORATORIO SOSTIENEN EL
DIAGNÓSTICO DE CID
DIAGNÓSTICO DE CID
Mínimos hallazgos clínicos


Evidencia clínica de Hemorragia,
Trombosis o ambos deben estar presentes.
Debe ocurrir en asociación con situaciones
clínicas bien establecidas (sepsis, traumas,
quemaduras, accidentes obstétricos, …)
PATOLOGIAS ASOCIADAS CON CID









Sépsis/infección severa
Trauma
Destrucción de un órgano (pancreatitis)
Cáncer (tumores sólidos, LM3, linfomas)
Complicaciones obstétricas (embolia liquido
anmiótico, abruptio placentario)
Anormalidades Vasculares
Falla hepática Severa
Reacciones inmunológicas (rechazo de
trasplante, reacciones tranfusionales)
Reacciones tóxicas (venenos , drogas)
DIAGNÓSTICO DE CID
Diagnóstico por el laboratorio



No existe una única prueba de rutina
suficientemente sensible y específica para
diagnosticar CID
Realizar un conjunto de ensayos de screening
y específicos
Seguimiento del paciente (Ensayos seriados)
COAGULACION INTRAVASCULAR
DISEMINADA
Diagnóstico de laboratorio




Evidencia de activación del sistema de
coagulación.
Evidencia de activación del sistema fibrinolítico.
Evidencia de consumo de inhibidores
fisiológicos del sistema de coagulación.
Evidencia de daño o falla orgánica
DIAGNÓSTICO DE CID
Diagnóstico por el laboratorio








Descenso en el recuento de plaquetas
Prolongación del tiempo de protrombina (50-60 % )
Observación de frotis: presencia de esquistocitos
Descenso en los niveles de Fib, FV y FVIII
Descenso en los niveles de los inhibidores del SC
Incremento de los marcadores de la formación de
fibrina.
Tromboelastografía
Análisis de la curva de APTT en coagulómetros
automáticos que la grafican.
COAGULACION INTRAVASCULAR
DISEMINADA
Evidencia de consumo
de un inhibidor





Descenso de AT
Descenso de aPL
Descenso de PC y PS
Descenso de HCII
Descenso de TFPI ?
Evidencia de daño o
falla orgánica.




Elevada LDH
Elevada Creatinina
Descenso de pH
Descenso de PO2
MARCADORES DE ACTIVACION
PROTROMBINA
F1+2
P-sel,PF4,TBG
TM
PLAQUETAS
PC
TROMBINA
FV,FVIII,FXI?
PCA
Pep.act PC
AT
TAT
Frag B1-14 FPB
Frag Aα1-16 FPA
CSF
Frag B15-42
FIBRINOGENO
FIBRINA
PLASMINA
PDF
pdf
DD
COAGULACION INTRAVASCULAR
DISEMINADA
Evidencia de Activación del
Sistema de Coagulación






Altos niveles de F 1+2
Altos niveles de Dímero D
Altos niveles de Fibrinop.A
Altos niveles de Fibrinop.B
Altos niveles de TAT
Altos niveles de APC-PCI?
Evidencia de activación del
Sistema Fibrinolítico




Altos niveles de
Dímero D
Altos niveles de PDF
Altos niveles de PAP
Descenso de niveles
de Plg
Dímero D-D
En individuos normales se
observan niveles detectables
de dímero DD.
 La presencia de un
evento trombótico produce
la elevación del dímero DD
en aproximadamente 100 veces.

30000
10.000
Los niveles de dímero DD
deben utilizarse en conjunto con
la evaluación clínica del pte y
otros test de laboratorios

1000
300
100
30
normal
PE
DVT
DIC
CID aguda
CID crónica
PT, APTT
Usualmente
prolongados
Normal
Rto plaquetas
Usualmente
descendido
Normal o ligeramente
descendido
Fibrinógeno
Usualmente
descendido
Usualmente normal
Identificación
Generación
PDF
Positivo
Positivo < 40 g/ml
Dímero D
Positivo
Positivo
Test globales
de
Trombina/Plasmina
DIAGNÓSTICO DE CID
Sepis
EXAMEN
CLÍNICO
ENSAYOS DE
LABORATORIO
Trauma
↓ Pl, Fbg
Obstetricos
Cancer
TP,APTT
variables
DESORDEN
CLÍNICO
ASOCIADO A
CID
↓ FV, FVIII,
ANORMALIDADES
COMPATIBLES CON ↓ AT
CID A LO LARGO
↑ o ↑↑ PDF - DD
DEL TIEMPO DE
EVOLUCIÓN
EVALUAR SI LA COMBINACIÓN DE
LOS DATOS CLÍNICOS Y DEL
LABORATORIO SOSTIENEN EL
DIAGNÓSTICO DE CID
Caso Clínico
Pte que sangra inmediatamente post parto
 Plaquetas 115 mil/mm3 TP: 38% APTT: 38 seg
 Fg: 280 mg% FV: 59 %
FVIII: 130 %
 DD: 525 ng/ml
A la hora la pte continua sangrando
 Plaquetas 55 mil/mm3
 TP: 22 %
APTT: 65 seg Fg: 65 mg%
 DD: 3300ng/ml (3,3 ug/ml)
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Fibrinolisis y CID