Cáncer de Esófago
Dra. Patricia A. Meza
R2 Medicina Interna
SEPTIEMBRE 2010
WHO: GLOBOCAN 2008. Cancer Incidence and
Mortality Worldwide in 2008.
Epidemiología
• El cáncer de esófago es la 8°
neoplasia más común del
mundo: 481 000 casos (3.8%)
• Es la 6° causa de muerte por
cáncer: 406 000 casos (5.4%)
80%
WHO: GLOBOCAN 2008. Cancer Incidence and
Mortality Worldwide in 2008.
15 560 nuevos
casos
14 000 muertes
1.4-400 en 100 000 hab
WHO: GLOBOCAN 2008. Cancer Incidence and
Mortality Worldwide in 2008.
Y en México ??
Cancer
Lip, oral cavity
Nasopharynx
Other pharynx
Oesophagus
Stomach
Colorectum
Liver
Gallbladder
Pancreas
Larynx
Lung
Melanoma of skin
Breast
Cervix uteri
Corpus uteri
Ovary
Prostate
Testis
Kidney
Bladder
Brain, nervous system
Incidence
Number ASR (W)
2300
2.4
100
0.1
700
0.7
1316
1.4
7859
7.9
6347
6.5
6178
6.3
3790
4.0
4129
4.2
1611
1.7
9148
9.4
1266
1.3
Mortality
Number ASR (W)
708
0.7
61
0.1
409
0.4
1104
1.1
6751
6.7
4009
4.0
6153
6.2
2406
2.5
3976
4.1
1066
1.1
8807
9.0
514
0.5
13939
10186
2606
2910
14917
2528
3595
2331
2998
27.2
19.2
5.4
5.6
33.4
4.3
3.8
2.4
2.9
5217
5061
1142
1851
5938
450
1892
935
2255
10.1
9.7
2.3
3.6
12.2
0.8
2.0
0.9
2.3
Thyroid
Hodgkin lymphoma
3195
1057
3.0
1.0
599
531
0.6
0.5
Non-Hodgkin lymphoma
4276
4.2
2402
2.4
Multiple myeloma
1057
1.1
944
1.0
6105
127604
5.7
128.4
4588
77708
4.3
77.6
Leukaemia
All cancers excl. non-melanoma
skin cancer
Factores de riesgo
• Factores hereditarios
▫ Casos familiares de Ca de esófago epidermoide se
han documentado en lugares con alta prevalencia
▫ Casos familiares de esófago de Barrett también se
han descrito
▫ Factores de riesgo ambientales en común o
predisposición genética ??
Population attributable risks of esophageal and
gastric cancers. J Natl Cancer Inst 2003 Sep
17;95(18):1404-13
Factores de riesgo: epidermoide
•
•
•
•
•
•
•
Tabaquismo (56.9%)
Consumo de alcohol (72.4%)
Dieta pobre en frutas y vegetales (28.7%)
Otros factores dietéticos
Género masculino en regiones de baja incidencia
Zonas urbanas
Bajo estrato socioeconómico
Helicobacter pylori infection and gastric atrophy:
risk of adenocarcinoma and squamos-cell
carcinoma of the esophagus and adenocarcinoma
of the gastric cardia. J Natl Cancer Inst. 2004; 96
(5): 338-96.
•
•
•
•
•
•
Alteraciones esofágicas previas
Tilosis (cromosoma 17q25.1 – gen TOC)
Síndrome de Plummer-Vinson/Paterson-Kelly
Infección VPH
Otras neoplasias en cabeza y cuello
Infección por H. pylori (cagA)+ gastritis crónica
atrófica
Population attributable risks of esophageal and gastric
cancers. J Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18):1404-13
Exposure to oral bisphosphonates and risk of esophageal
cancer. JAMA. 2010 Aug 11;304(6):657-63.
Factores de riesgo: adenocarcinoma
•
•
•
•
•
•
Tabaquismo (39.7%)
Sobrepeso / obesidad (41.4%)
Historia de reflujo GE (29.7%)
Dieta pobre en frutas y vegetales (15.3%)
Bifosfonatos (??)
Ausencia de infección por H. pylori
Barrett's oesophagus. Lancet 2009; 373: 850-61.
Esófago de Barrett
• Metaplasia: el epitelio escamoso normal es
reemplazado por epitelio columnar intestinal
• La frecuencia y la cronicidad de los síntomas de
ERGE son buenos predictores de EB
• Diagnóstico endoscópico e histológico:
▫ Cefalización de las unión escamocolumnar
(circunferencial / lengüetas)
▫ Epitelio intestinal con células caliciformes
Esófago normal v.s. Esófago de Barrett
Barrett's oesophagus. Lancet 2009; 373: 850-61.
A.
B.
C.
D.
Unión escamocolumnar
Epitelio escamoso normal
Esófago de Barret t
Metaplasia intestinal
Barrett's oesophagus. Lancet 2009; 373: 850-61.
Esófago
de Barrett
• 0.5%
Displasia
de bajo
grado
Displasia
de alto
grado
Adeno
carcinoma
• 2.2 - 11%
• La población en riesgo de desarrollar EB es grande,
sin embargo la incidencia de adenocarcinoma aún
es baja
• Estrategia de seguimiento costo-efectiva
• Estratificación de pacientes en riesgo
• Biomarcadores de progresión de la enfermedad
• Genes de predisposición
ACG
ASGE
AGA
BSG
Fecha
2008
2006
2005
2005
Screening
Individualizado
ERGE crónica
> 50 años con
síntomas de
reflujo
Síntomas de
alarma
Diagnóstico
Metaplasia
intestinal
Metaplasia
intestinal
Esófago de
Barrett
Metaplasia
columnar
Seguimiento
-Sin displasia
-Dos veces el primer
año y después cada 3
años
---
-Igual
-Repetir al año y si
no hay displasia
cada 5 años
---
-Cada 2 años, si
apropiado
-Dos veces en 6m y
después cada año si
hay regresión en 2
bx continuas
-Repetir a los 6m y
luego cada año si
persiste
-Repetir cada año
-Cada 6 m si persiste
la displasia; cada 2-3
años si hay regresión
en 2 bx consecutivas
- Repetir a los 3m;
resección de mucosa
si irregularidad ;
seguimiento cada
3m, ablación o qx en
caso de mucosa
aplanada
-Qx o tx
endoscopico; en no
candidatos
seguimiento cada
3m por un año y
luego menos
frecuente si hay 2 bx
continuas sin
displasia
-Confirmación por
dos patólogos; qx o
tx endoscopico;
seguimiento cada 3
m
-Qx si se confirma
por dos patólogos;
ablación
endoscopica o
resección mucosa en
no candidatos a qx
-Displasia no
definida
-Displasia de bajo
grado
-Displasia de alto
grado
-Repetir la biopsia
después de 8
semanas de IBP
-Repetir después de
tx con IBP
Barrett's esophagus can and does regress after
antireflux surgery: a study of prevalence and
predictive features. J Am Coll Surg
2003;196(5):706
Randomized trials in the treatment of Barrett's
esophagus. Dis Esophagus 2005;18:291
• Tratamiento antireflujo
▫ Gurski RR, Peters JH, Hagen JA, et al
 El tratamiento quirúrgico antireflujo produce
regresión del epitelio metaplásico e impide la
progresión de la displasia de bajo grado a una
displasia de alto grado
▫ Faybush EM, Sampliner RE
 En pacientes con EB, no hay diferencia
estadísticamente significativa entre el tratamiento
médico y la funduplicatura tipo Nissen para evitar la
progresión a displasia / adenocarcinoma
Chemoprevention of esophageal adenocarcinoma
by COX-2 inhibitors in an animal model of
Barrett's esophagus. Gastroenterology
2002;122(4):1101
Multistage carciogenesis in Barrett's esophagus.
Cancer Lett 2007;245:22
• Quimioprevención
▫ La carcinogénesis en el EB está relacionada con
aumento en la expresión de COX-2
▫ Maley C. (2007)
 Metanálisis: demostró una asociación protectora de
aspirina / AINES y cáncer de esófago
▫ Estudio AspECT
 Fase III
 Esomeprazol + aspirina
Cotran: Robbins Pathologic Basis of Disease, 6th
ed., 1999 W. B. Saunders
Patología
• Cáncer epidermoide
• Adenocarcinoma
• Otros:
▫ Carcinoma indiferenciado
▫ Linfoma
▫ Sarcoma
▫ Carcinoma mucoepidermoide
▫ Carcinoma adenoide quístico
▫ Melanoma maligno
▫ Carcinoma de células pequeñas
New classification of oesophageal and gastric. B J
Cancer 1999; 80: 834–842
Tipo histológico
New classification of oesophageal and gastric. B J
Cancer 1999; 80: 834–842
Incidencia por tipo histológico
Carcinoma epidermoide
• Tercio medio (40%), tercio distal (30%), tercio
proximal (10%)
• Pólipos pequeños, epitelio denudado o placas
• Cromoendoscopia: tinción con Lugol
• Raza negra y asiática
Adenocarcinoma
• Esófago distal
• Úlcera, placa, nódulo, estenosis
• Caucásicos
Tumores de la unión gastroesofágica
• Tipo I:
▫ adenocarcinoma del esófago distal
• Tipo II:
▫ cáncer gástrico del cardias
• Tipo III:
▫ cáncer gástrico del subcardias
Diseminación linfática
Cervical y
tercio
superior
Tercio
medio
Tercio
inferior
• Cervical
• Mediastino
superior
•
•
•
•
•
Paratraqueal
Hiliar
Subcarinal
Periesofágica
Pericárdica
• Mediastino
bajo
• Eje celiaco
Metástasis
• Micrometástasis: recaídas
• Modalidades terapeúticas locorregionales +
sistémicas
• Factores predictores: invasión tumoral y
diseminación linfática
• Hígado (35%), pulmón (20%), hueso (9%),
suprarrenales (2%), encéfalo (2%)
Manifestaciones clínicas
•
•
•
•
•
•
•
•
Disfagia progresiva
Pérdida de peso
Odinofagia
Malestar retroesternal
Anemia
Fístulas (neumonía, hemorragia masiva)
Tos, ronquera
Dolor óseo
Diagnóstico: Endoscopia
Diagnóstico: Histología
Diagnóstico: US endoscópico
• Determinación de la categoría T (85%) y
N (75%)
• Aspiración con aguja fina para
determinar N (85-100%)
• Operador-dependiente
Diagnóstico: TC
• Tórax, abdomen y pelvis
• Detecta metástasis
pulmonares / hepáticas y
datos sugestivos de
carcinomatosis peritoneal
(100%)
• Involucro de aorta e invasión
traqueobronquial (90%)
Diagnóstico: PET-CT
• Up-stage (15%)
• Down-stage (20%)
• Evalúa la respuesta a
quimioterapia y radioterapia
▫ QT neoadyuvante: cambia
modalidad del tratamiento en
respondedores y no
respondedores ??
▫ Pronóstico
Diagnóstico: qx mínimamente invasiva
•
•
•
•
Laparoscopia y/o toracoscopia
Invasión locorregional y a distancia
Mayor precisión que TC + EUS y que el PET-CT
Mayor morbilidad, estancia hospitalaria y costo
TC + EUS FNA son los estudios que tienen
menor costo y son una mejor opción en
comparación con otras estrategias
diagnósticas para determinar el
promedio de calidad de vida ajustada a
años de vida
Estadiaje: recomendaciones
ESMO
• EF
• Biometría hemática
• Pruebas de funcionamiento
renal y hepático
• Endoscopia
• TC tórax y abdomen
• Esofagograma + EUS FNA*
• PET*
• Laparoscopia*
American Joint Committee on Cancer
Estadiaje: clasificación
American Joint Committee on Cancer
Tratamiento: ESMO
Limitada
Tis, T1 N0
- Qx
- Resección
endoscopica (?)
T1-2 N0-1
- Qx
- QT neoadyuvante
QT + RT
Avanzada
T3-4 N0-1 M0
Epidermoide
- QT ó QT/RT neoady
- Qx
Adenocarcinoma
- QT/RT (5FU/40Gy)
-Qx
T1-4 N0-1 M1
- Braquiterapia
- Stents
- QT
Tratamiento: endoscopia
• Indicado en Ca epidermoide bien /
moderadamente diferenciado, Tis o T1a y sin
evidencia de involucro venoso/linfático.
• Modalidades: EMR, ESD
• Se combina con terapia de ablación en lesiones
extensas, multifocales o lesiones aplanadas con
displasia de alto grado
Tratamiento: cirugía
-Tamaño
- Localizac
- Experien
- Preferen
• Resecables
+
Linfa
denectomía
en bloque
▫ Submucosa
▫ T1-3 N0-1
▫ T4 (pericardio, pleura,
diafragma)
▫ IV A c/ nódulos celiacos
resecables
transtorácica
Abierta
Qx
transhiatal
MIE
• No resecables
▫ T4 (corazón, vasos, tráquea,
otros órganos)
▫ IV A con nódulos no
resecables
▫ IV B con mets sistemáticas
Transhiatal
•
•
•
•
Lesiones en cualquier sitio
Laparotomia
Anastomosis cervical
Movilización gástrica
Transtorácica
•
•
•
•
•
Lesiones en cualquier sitio
Toracotomía + laparotomía
Anastomosis en tórax superior
Movilización gástrica
Permite la exploración de
mediastino
Tratamiento: QT neoadyuvante
MRC OE02
RTOG 8911
Qx
v.s.
QT + Qx
(5FU / Cisplatino)
*Resección completa:
59%
63%
* Sobrevida sin cambios
Qx
v.s.
2cQT + Qx
(5FU / Cisplatino)
*Media de sobrevida:
13.3 m
16.8 m
*Sobrevida
17%
23%
*6 años libre de enfermedad
…
▲
Tratamiento: QT/RT primaria
RTOG 85-01
4cQT + RT
v.s.
(5FU/Cisp + 50 Gy)
RT
(64 Gy)
*Media de sobrevida
14 m
9m
* Sobrevida a los 5 años
27%
0%
*Persistencia / recurrencia
47%
65%
**Otro estudio demostró que no hay diferencia entre
la dosis standard de RT (50 Gy) y dosis altas (64 Gy)
en combinación con QT (5FU / cisplatino)
Tratamiento: QT/RT preqx
FFCD 9901
CROSS
QT + RT + Qx v.s.
Qx
(carboplatino /paclitaxel)
*Mortalidad postqx
▲
•Sobrevida
▲
CALGB 9781
QT + RT + Qx v.s.
(5FU / Cisplatino)
QT + RT + Qx v.s.
(5FU / Cisplatino)
Qx
*Sobrevida media
4.5 años
1.8 años
Qx
Tratamiento: biológicos
• EGFR
• VEGFR
• HER2
* SWOG
** TOGA
cetuximab
erlutinib*
bevacizumab
trastuzumab**
Medidas paliativas
• Al diagnóstico:
▫ 50% tienen un carcinoma que se extiende fuera de
los bordes locorregionales del tumor primario
▫ < 60% de los pacientes con carcinomas
locorregionales pueden ser sometidos a una
resección curativa
▫ 70-80% de las piezas patológicas presentan
metástasis en nódulos linfáticos regionales
Endoscopicas
• Indicado en disfagia
• Efecto sostenido
• Dos modalidades: ablación y dilatación +
colocación de stent
• No mejoran los parámetros nutricionales
• Los stents metálicos autoexpandibles son
efectivos para el tratamiento de fístulas
traqueoesofágicas
Braquiterapia
• Indicada en disfagia
• Isótopos radioactivos se colocan dentro o cerca
de la zona que requiere tratamiento
• Ha demostrado ser más eficaz y tener menor #
de complicaciones que los stents
• Efecto temporal
Pronóstico
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