Reuniones Endoscopía UC 20010
Esofagitis y Barrett
Dra. Blanca Norero/Dr. Alberto Espino
Objetivos a revisar
1.
2.
3.
4.
Esofagitis
Resultados EDA en RGE UC 2010
Esófago de Barrett
Resultados Estudio Barrett UC 2008
Hablar de Esofagitis, es hablar de RGE
Occidente: 31 estudios/77671 personas
25%
25
20
12%
15
Occidente
5%
10
Oriente
5
0
1/mes
1/semana
1/día
Moayyedi P, et al . Aliment Pharmacol Ther 2005; 22 (suppl 1): 11–19
Utilidad de EDA en RGE
• Evaluación de complicaciones:
– Esofagitis
– Barrett
– Estenosis
• Indicaciones:
– Signos de alarma
• Pérdida de peso
• Disfagia
Lancet 2006; 367: 2086–100
Esofagitis Erosiva
• Altamente especifica para RGE (90-95%)
• Sensibilidad: 50%
• 50% de los pacientes con RGE tiene endoscopía
alterada (Centros de Referencias)
• Pero en atención primaria el % es menor
Lancet 2006; 367: 2086–100
HALLAZGOS ENDOSCÓPICOS EN PACIENTES CON REFLUJO GASTROESOFÁGICO.
Endoscopía Digestiva Ambulatoria, Centro Médico San Joaquín (CMSJ). Pontificia
Universidad Católica de Chile. Balde D., Arriagada C., Mundnich S., Callejas M. ,
Toledo I., Ibañez P., Cortés P., Espino A.
•
•
•
•
OBJETIVO: Describir las alteraciones a nivel de la mucosa esofágica en pacientes
sometidos a EDA por RGE.
MATERIAL Y MÉTODO: Estudio retrospectivo de pacientes sometidos a EDA
electiva en el CMSJ-UC entre enero 2008 y diciembre 2009. Se evaluaron datos
demográficos, indicación del procedimiento, sedación, monitorización y hallazgos
endoscópicos. Para evaluar el grado de esofagitis erosiva se utilizó la clasificación
de Los Ángeles, basada en la descripción de la extensión de las erosiones en la
mucosa visible (A, B, C y D).
RESULTADOS: Se evaluaron 477 pacientes sometidos a EDA por RGE. Edad
promedio 48 años (10 a 91 años), 66% mujeres. Hallazgos: EDA Normal 202: 42.3%
(incluidos hallazgos en estómago y duodeno). Hallazgos esofágicos: Esofagitis
erosiva 153 (32%), clasificación de Los Ángeles A: 83 (54.3%), B: 54 (35.3%), C: 13
(8.5%), D: 3 (2.0%). Hernia hiatal 39 (8.2%), sospecha de esófago de Barrett 16
(3.4%), sospecha de esofagitis eosinofílica 8 (1.7%), candidiasis esofágica 6 (1.3%)
y línea Z irregular 3 (0.6%).
CONCLUSIONES: Este estudio objetivó el rol diagnóstico de la EDA en pacientes
sintomáticos de RGE. Más del 50% de los pacientes presentó una EDA alterada. En
más de un tercio de los pacientes se identificó esofagitis erosiva.
Norman Rupert Barrett (1903-1979)
Definición
ENDOSCOPIA + BIOPSIA
E
– Mucosa anaranjada visualizada
en esófago distal
– El nivel proximal de la unión
escamo-columnar o línea Z no
coincide con la UGE.
B
Epitelio columnar intestinal
Metaplasia intestinal
El reemplazo de epitelio
Metaplasia Intestinal
Pliegues gástricos
NEJM Vol. 346, No. 11, 2002
¿Por qué es importante el EB?
Condición premaligna para adenocarcinoma de esófago y de la
unión gastroesofágica (UGE)
Los números del Barrett
• Su prevalencia ha aumentado en las 3 últimas décadas con el mayor
uso de endoscopías.
• 0.3-1% en población general (autopsia)
• 0.3-2% en endoscopias (cualquier indicación)
• 3-12% en RGE
• AdenoCa en Barrett: 0,5 x 100 pacientes/año
• Rotterdam Esophageal Tumour Study Group
– Riesgo de adenocarcinoma es de 1.7 veces
Un adecuado diagnóstico
de EB depende
• Primero:
– Efectivo reconocimiento de los hallazgos endoscópicos
sospechosos de EB.
• Segundo:
– Adecuada biopsia y reconocimiento de metaplasia intestinal.
• No existen consensos validados para diagnóstico endoscópico.
Dekel R, Wakelin DE, Wendel C, Green C, Sampliner RE, Garewal HS, Martinez P, Fass R. Progression or regression of Barrett’s esophagus—is
it all in the eye of the beholder?
Am J Gastroenterol 2003;98:2612–2615.
Kim SL, Waring JP, Spechler SJ, Sampliner RE, Doos WG, Krol WF, Williford WO. Diagnostic inconsistencies in Barrett’s esophagus.
Department of Veterans Affairs Gastroesophageal Reflux Study Group.
Gastroenterology 1994;107:945–949.
Tipos de Barrett
• Barret Largo
– > 3 cm sobre UGE
• Barret Corto
– < 3 cm
PROBLEMA!!!!!
Varios estudios previos
presentan considerable
variación inter e
intraobservador
GASTROENTEROLOGY 2006;131:1392–1399
Objetivo del estudio
• Desarrollo de criterios diagnósticos
endoscópico de EB basados en un consenso y
subsecuente validación interna y externa de
sus criterios
• Criterios de Praga: C & M
– Meeting Septiembre 2004 United European
Gastroenterology Week.
¿Dónde termina el esófago?
Línea Z
Fin de pliegues
gástricos
Impresión
Hiatal
UGE = Margen proximal o fin de pliegues gástricos
UGE normal: 3 hitos coinciden
C2M5
Máxima Extensión Metaplasia
M: 5cm
Extensión Circunferencial
Metaplasia
C: 2cm
Posición UGE
0 cm
LOS 3 HITOS:
1. UGE = MARGEN PROXIMAL DE PLIEGUES GASTRICOS
2. UNION ESCAMOCOLUMNAR O LINEA Z
3. IMPRESIÓN HIATAL
C2M5
2 cm
5 cm
Validación
• Interna (Inicial): 50 videos por 5 miembros de
International Working Group for the
Classification of Oesophagitis (IWGCO).
• Externa: 29 expertos endoscopistas con
especial interés en EB, de 14 países, quienes
evaluaron 29 secuencias de video de forma
estandarizada.
Resultados: Validación Interna
Resultados: Validación Externa
(29 endoscopistas expertos)
RC 0.94 para C
RC 0.93 para M
“ Casi Perfecto ”
Conclusiones
• Primer estudio que mide la extensión endoscópica de EB de
manera estandarizada y usando criterios basados en un
consenso internacional y validados interna y externamente.
• Un alto coeficiente de precisión de C & M sugiere que los
endoscopistas encontraron una nueva y fácil terminología
para describir EB.
• PROYECCIONES:
– Estandarizar estudios clínicos, medición de efectividad de
tratamientos, desarrollo de algoritmos de manejo.
Seguimiento EB
Esófago Barrett sin
Displasia
Esófago Barrett con
Displasia
EDA cada 3-5 años
Confirmación Diagnóstico por
patólogo experto
Displasia Bajo Grado (DBG)
Repetir EDA luego 6-12 m
Luego anual si no hay
progresión
Displasia de Alto Grado (DAG)
Esofagectomía o
seguimiento endoscópico
intensivo
Terapias Endoscópicas
Ablativas
N Engl J Med; 346:836-42. 2002
Problemas del diagnóstico y seguimiento
• Reconocimiento de los 3 hitos endoscópicos puede ser
dificultoso.
• Biopsias evalúan sólo una pequeña fracción del epitelio
columnar.
• Seguimiento se basa en reconocimiento displasia con estas
muestras al azar.
Am J Gastroenterol 2003;98:2612–2615.
Gastroenterology 1994;107:945–949.
Nuevas Tecnologías
• MAGNIFICACIÓN
• CROMOSCOPÍA
– Azul metileno, Índigo carmín, ácido acético, etc.
• CROMOSCOPÍA ELECTRÓNICA
– NBI, FICE.
Magnificación
EB sin Displasia
• Visualización detallada
epitelio columnar.
• Patrones de superficie
mucosa.
• Combinación con
cromoscopía y/o
NBI/FICE
EB con DAG
Cromoscopía
• Visualización detallada
patrón mucoso.
• + Utilizada en EB:
• Índigo Carmín
• Azul Metileno
• Ácido Acético
EB sin Displasia
Cromoscopía: Acido acético
• Altera estructura de
proteínas celulares de
las células epiteliales.
• Mejora la visión de
patrón mucoso y
enmascara red vascular
submucosa.
Cromoscopía óptica/electrónica
• NBI/FICE
• Modifica imagen mediante
uso de filtros de luz blanca
o bien mediante procesador
electrónico.
• Patrones mucosos y
vasculares.
Esófago de Barrett
ESTUDIO DE CONCORDANCIA DE SOSPECHA ENDOSCÓPICA CON
DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO
Alberto Espino, Sebastián Barría, Roberto Candia, Manuel Salinas, Pablo Cortés.
Departamento de Gastroenterología, Centro de Endoscopía Hospital Clínico UC.
Pontificia Universidad Católica de Chile
Objetivo
Evaluar la concordancia de sospecha
endoscópica de EB con su diagnóstico
histológico.
Metodología I
• Revisamos todos los pacientes con sospecha
de EB entre el período abril 2007 y junio 2008
evaluados en el Centro de Endoscopía,
Hospital Clínico UC.
• Criterios de exclusión:
– Control endoscópico por EB conocido
– Diagnóstico asociado que contraindicara biopsia
(varices esofágicas).
Metodología II
• La evaluación endoscópica incluyó:
– Descripción de los tres hitos de la UGE
• Margen proximal de pliegues gástricos
• Unión escamocolumnar o línea Z
• Impresión hiatal
– Presencia de esofagitis erosiva (Clasificación de
Los Angeles) y de hernia hiatal (HH).
Metodología III
• Se definió sospecha de EB mediante dos
clasificaciones:
– EB corto < 3cm, y EB largo > 3cm
– Clasificación de Praga (C&M)
• A todos se les realizó varias biopsias de la
mucosa sospechosa de EB para confirmación
histológica.
Resultados
• Total de pacientes (N=98)
• Edad:
– Promedio de 56 años (rango 25 a 86 años)
• Sexo:
– 51/98 (52%) hombres
Diagnóstico Endoscópico
• Completa descripción de los 3 hitos de la UGE: 65/98 (66,3%)
• EB corto: 70/98 (71,4%)
• EB largo: 28/98 (28,6%)
• Esofagitis erosiva: 17/98 (17,3%)
– 9(A), 4(B), 4(C), 0(D)
• Hernia hiatal: 40/98 (40,8%)
Biopsia Esofágica
• Fragmentos de muestra por paciente
Promedio: 3,3 (rango 1 a 11)
Diagnóstico Histológico
1%
35.7%
BARRETT
76.5%
34.7%
23.5%
28.6%
Esofagitis
Otros
Adenocarcinoma
MI sin displasia
MI con displasia
Frecuencia de MI
• Hombres: 23/51 (45,1%) vs Mujeres 11/47 (23,4%) (p=0,002)
• EB corto 16/70 (22,9%) vs EB largo 18/28 (64,3%) (p<0.001)
• HH 21/40 (52,5%) y sin HH 13/58 (22,4%) (p=0,002)
• Esofagitis endoscópica 7/17 (41,18%) y sin esofagitis: 27/81 (33,3%) (NS)
• Con la toma de <4 fragmentos de biopsia 11/48 (22,9%) vs > 4 fragmentos
23/50 (46%) (p=0,003)
Frecuencia de MI: Internacional vs UC
22,9%
62,3%
Gut 2005;54:13-20
Conclusiones
• En nuestra serie existe una baja concordancia entre
sospecha endoscópica de EB y diagnóstico
histológico
34,7%
• La frecuencia de MI es mayor en
– Sexo masculino
– Aumenta con la extensión endoscópica del EB
– Aumenta con la presencia de HH y con la toma de al
menos 4 fragmentos
Resumen Final
3 HITOS
1. UGE = margen proximal de
pliegues gástricos
2. Unión escamocolumnar o linea Z
3. Impresión hiatal
3 ENFERMEDADES
1.
2.
3.
Esofagitis
Hernia hiatal
Barrett
Usar adecuadas clasificaciones
Esofagitis: De Los Angeles
Barrett: C&M Praga
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Esofagitis y Barrett