LAS ENFERMEDADES
HEMORRAGICAS
Dr. Luis Javier Marfil Rivera
A LTERACIONES PLASMÁTICAS
C LASIFICACIÓN
Congénitas

De factor único

Múltiples
Adquiridas

De factor único

Múltiples
A LTERACIONES PLASMÁTICAS
D EFICIENCIA DE LA V ITAMINA K
Definición. Vitamina liposoluble
 Requerimientos diarios de 10 mg
 Actúa en la carboxilación de los factores II, VII, IX
yX
 Existen tres formas activas

K1 o Filoquinona, única natural

K2 o Menaquinona, se produce por las
bacterias del intestino

K3 o Menadiona, única sintética
A LTERACIONES PLASMÁTICAS
D EFICIENCIA DE LA V ITAMINA K
Etiología.
Periodo neonatal

Obstrucción biliar crónica

Diarrea crónica

Uso de antibióticos orales no absorbibles

Alimentación parenteral total

Tratamiento con anticoagulantes orales
A LTERACIONES PLASMÁTICAS
D EFICIENCIA DE LA V ITAMINA K
Cuadro clínico.
Hemorragia cutánea difusa, ocasionalmente profusa

Los datos de la enfermedad subyacente
Laboratorio.
Morfología y cuenta de plaquetas normales

Tiempo de sangrado normal

TTP prolongado que corrige con plasma adsorto

TP prolongado que corrige con suero envejecido

Los ensayos de los factores son diagnósticos
A LTERACIONES PLASMÁTICAS
D EFICIENCIA DE LA V ITAMINA K
Tratamiento.-

Hemorragia cuantiosa: plasma fresco o
congelado

Hemorragia leve o sobre dosificación de
anticoagulantes orales: 10 mg a 25 mg en
una dosis por vía endovenosa
A LTERACIONES PLASMÁTICAS
E NFERMEDADES HEPÁTICAS
Etiología.-

Ausencia de síntesis o síntesis defectuosa de
os factores de coagulación

Alteración en el número de plaquetas

Alteración en el funcionamiento de las
plaquetas

Fibrinolisis aumentada

Coagulopatía por consumo
A LTERACIONES PLASMÁTICAS
T RANSFUSIÓN MASIVA
Factores a considerar

Cantidad de sangre transfundida, todo el
volumen circulante con sangre de banco

Velocidad de transfusión, más de 10
unidades en menos de 24 horas

Tiempo de almacenamiento, se pierden
los factores lábiles y las plaquetas a las 6
horas de refrigeración
A LTERACIONES PLASMÁTICAS
T RANSFUSIÓN MASIVA
Tratamiento.-

2 unidades de sangre total fresca por
cada 8 unidades de banco

1 litro de plasma fresco congelado más 8
concentrados de plaquetas por cada 10
unidades transfundidas
H EMOFILIA
H EMOFILIA
D EFINICIÓN

Enfermedad hereditaria caracterizada por la
ausencia, dismunución o disfunción de los
factores de coagulación.

Hemofilia A, Factor VIII

Hemofilia B, Factor IX

Hemofilia C, Factor XI
H EMOFILIA
I NCIDENCIA

Fluctúa entre 1 en 10,000 y 1 en 16,000
varones nacidos vivos. Variación étnica???

30% de los casos son “de novo”, sin
antecedentes familiares.

La Hemofilia A es 10 veces más frecuente
que la Hemofilia B.

Se calcula que existen en el mundo:

350,000 personas con Hemofilia A, y

70,000 personas con Hemofilia B
H EMOFILIA
H ERENCIA (1)

Ligada al cromosoma X, defecto localizado
en el brazo largo del cromosoma X.

Hemofilia A: gen de 186 kilobases, 26
exones, 25 intrones, 2,351 aminoácidos,
localizado en Xq28.

Hemofilia B, gen de 34 kilobases, 8 exones,
localizado en Xq26-27.3
H EMOFILIA
H ERENCIA (2)
Portadora: Mujer con el gen de la hemofilia
Portadora obligada:

Hija de padre con hemofilia

Con más de un hijo con hemofilia

Con un hijo con hemofilia y una hermana portadora

Con un hijo con hemofilia y un pariente con hemofilia por el lado materno
Portadora posible:

Con un hijo con hemofilia

Hija de madre portadora

Con parientes con hemofilia por el lado materno
H EMOFILIA
H ERENCIA (3)
H EMOFILIA
C LASIFICACIÓN
De acuerdo a la cantidad de factor presente en el
plamsa:

Valores normales: 50% a 150% de actividad, o,
5UI a 15 UI/dL

Leve: 5% a 30% de actividad (0.5UI a 3UI/dL)

Moderada: 1% a 5% de actividad (0.1UI a
0.5UI/dL)

Severa (grave): menos de 1% de actividad
(menos de 0.1UI/dL).
H EMOFILIA
P RESENTACIÓN CLÍNICA
De acuerdo a nivel del factor en el plasma

Síndrome coagulopático

Hemartrosis

Miorragias

Hemorragia en cavidades
H EMOFILIA
D IAGNÓSTICO (1)

Identificación y clasificación del caso
propósito

Identificación y diagnóstico de
portadoras

Diagnóstico prenatal
H EMOFILIA
D IAGNÓSTICO (2)
Caso propósito

Imagen clínica

Tiempo de tromboplastina parcial prolongado
con tiempo de protrombina normal

Corrección con plasma normal al mezclar vol:vol

Tiempo de protrombina diferencial que corrige
con plasma normal adsorto pero no con suero
normal envejecido

Cuantifiación del factor afectado
H EMOFILIA
D IAGNÓSTICO (3)
Portadoras
Detección por fenotipo

Nivel de F VIII menor que el normal

Nivel de F VIII normal pero nivel de
FvW:Ag elevado

Nivel de F VIII:Ag mayor que la
actividad del F VIII
H EMOFILIA
D IAGNÓSTICO (4)
Detección por genotipo

Análisis del gen del F VIII y del
cromosoma adyacente

Mutación por inversión

Inversión por rearreglos intracromosómicos en la
secuencia del intrón 22 en la punta del cromosoma
X

Utilización de polimorfismos de longitud de
fragmentos de restricción
H EMOFILIA
D IAGNÓSTICO (5)
Diagnóstico prenatal



Primer trimestre

Biopsia de vellosidades coriónicas para
análisis del ADN

Amniocentesis
Segundo trimestre


Ultrasonografía para definir sexo
Análisis de la sangre fetal
Análisis de la sangre del cordón umbilical
H EMOFILIA
T RATAMIENTO (1)

Fuentes del factor deficiente para el
tratamiento

Modalidades de tratamiento

Dificultades con el aporte del factor
deficiente

Alternativas de tratamiento
H EMOFILIA
T RATAMIENTO (2)
Factor VIII

Sangre total fresca

Plasma fresco

Plasma fresco congelado

Factor IX

Sangre total fresca

Plasma fresco
Plasma fresco liofilizado

Plasma fresco congelado

Crioprecipitado

Plasma fresco liofilizado

Concentrado de Factor VIII
(humano)


Concetrado de factor VIII
(porcino)
Concentrado de Factor IX
(humano)

Concentrado de factor IX
(rDNA)

Concentrado de factor VIII
(rDNA)
H EMOFILIA
T RATAMIENTO (3)
MODALIDADES DE TRATAMIENTO(1)
Tratamiento en casa
La aplicación intravenosa del factor
deficiente fuera del ámbito
hospitalario, sin supervisión médica
Tratamiento de las crisis/
tratamiento a demanda
La administración del factor coagulante,
usualmente como terapia en casa, al
primer signo de hemorragia
Profilaxis
La administración del factor coagulante
en anticipación a, o con el propósito de
prevenir hemorragias
H EMOFILIA
T RATAMIENTO (4)
MODALIDADES DE TRATAMIENTO(2)
Profilaxis de dosis
única
La administración del factor coagulante para
prevenir la disrupción que podría ser
causada por una hemorragia que ocurriría
durante un evento especial
Profilaxis por periodos La administración del factor coagulante que
se aplica por tiempos limitados (definidos)
limitados
para reducir la frecuencia de las
hemorragias
Profilaxis de tiempo
largo (permanente)
Aplicaciones regulares que se administran
para prevenir hemorragias y artropatía
H EMOFILIA
T RATAMIENTO (5)
Dificultades en el tratamiento

Requerimientos de factor deficiente

Obtención del producto

Donación de sangre

Costo del producto

Disponibilidad del producto en los centros
de tratamiento
H EMOFILIA
T RATAMIENTO (6)
Requerimientos de factor(1)
Tipo de tratamiento
Profilaxis
Tratamiento a demanda en
países industrializados
UI Requeridas
Hasta 218,000 UI
60.000 a 100,000 UI
Tratamiento de nivel moderado
40,000 UI
Tratamiento de nivel mínimo
20,000 UI
H EMOFILIA
T RATAMIENTO (7)
Requerimientos de factor(2)
Número de casos
4 millones x 1/10,000 = 400
personas con Hemofilia A
Nivel de tratamiento moderado
400 x 40,000 UI por año =
16’000,000 de UI de factor VIII
H EMOFILIA
T RATAMIENTO (8)
Obtención del producto por donación

Porciento de donadores varía del 2% al 6% en diversos
países

2% de 4 millones son 80,000 donadores potenciales

Con una donación al año tendríamos 80,000 donaciones

Con 5 donaciones al año, tendríamos 400,000 donaciones

Una unidad de sangre total provee 40 UI de factor VIII

Con 5 donaciones al año, se cubrirían los requerimientos de
factor (400,000 donaciones x 40 UI por donacion =
16’000,000 UI de factor VIII

PERO...............
H EMOFILIA
T RATAMIENTO (9)
Fuente
UI
Costo MN$
40
$37.50
1 UI por mL
$5.50
Concentrado de Factor VIII
(humano)
500
$ 90.00
Concetrado de factor VIII
(porcino)
500
$ 90.00
Concentrado de factor VIII
(rDNA)
500
$120.00
Sangre total fresca
Plasma fresco
Plasma fresco congelado
Plasma fresco liofilizado
Crioprecipitado
C OAGULACIÓN I NTRAVASCULAR D ISEMINADA
Identificación y Tratamiento
Dr. Luis Javier Marfil Rivera
C OAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA
D EFINICIÓN

Se puede definir a la Coagulación Intravascular
Diseminada (CID), como una patología siempre
secundaria, aguda o crónica que se caracteriza por
una activación anormal del mecanismo de
coagulación, generación de trombina a nivel de la
micro circulación, consumo de plaquetas y factores
de la coagulación y activación del mecanismo de
fibrinolisis que llevan al paciente a un estado crítico
en el que coexisten trombosis microvascular y
hemorragia clínica.
C OAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA
S INONIMIA


Síndrome de Coagulación y Trombosis
Intravascular
Coagulopatía por Consumo

Síndrome de Fibrinolisis Intravascular Difusa

Coagulación Intravascular Diseminada
C OAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA
E TIOLOGÍA (1)
Lesiones tisulares

Trauma físico: aplastamiento, lesión cerebral

Lesiones térmicas: quemaduras, congelaciones

Asfixia - hipoxia

Rabdomiolisis

Embolismo graso

Hiperpirexia maligna
Cáncer

Tumores sólidos

Leucemias
C OAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA
E TIOLOGÍA (2)
Infecciones

Bacterianas

Virales

Protozoos

Otras
Trastornos vasculares

Tumores vasculares

Cirugía de bypass aortocoronario

Vasculitis
C OAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA
E TIOLOGÍA (3)
Trastornos inmunológicos

Anafilaxis

Reacciones transfusionales hemolíticas

Fármacos (quinina, interleucina-1)
Activación directa enzimática

Pancreatitis

Venenos de serpientes
C OAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA
E TIOLOGÍA (4)
Otros trastornos

Necrosis hepática fulminante

Cirrosis hepática

Shunt de Le Veen

Infusión de concentrados de protrombina

Síndrome hemolítico-urémico

Choque hemorrágico y síndrome encefalopático
C OAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA
E TIOLOGÍA (5)
Complicaciones del embarazo

Placenta abrupta

Embolismo de líquido amniótico

Eclampsia y preeclampsia

Aborto inducido por solución salina

Retención de feto muerto
C OAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA
E TIOLOGÍA (6)
CID neonatal

Infección

Enfermedad de la membrana hialina

Policitemia

Trombosis de los grandes vasos

Púrpura fulminans (déficit de proteina C o S)
C OAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA
F ISIOPATOLOGÍA (1)
Existen tres mecanismos
diferentes conocidos

Activación de la vía intrínseca

Activación de la vía extrínseca

Activación directa de la protrombina
(factor II)
C OAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA
F ISIOPATOLOGÍA (2)
Lesión endotelial (vía intrínseca)

Agentes infecciosos

Acidosis

Virus

Toxinas
Liberación de tromboplastina tisular (vía extrínseca)

Hemólisis, trombocitolísis

Accidentes obstétricos

Cáncer

Síndrome de aplastamiento
Conversión de fibrinógeno a fibrina (Factor II)

Venenos de serpientes

Toxinas de insectos
C OAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA
F ISIOPATOLOGÍA (3)
C OAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA
C UADRO CLÍNICO

Hemorragia

Por dos o más sitios en forma simultánea

Más frecuente síndrome mixto

En piel, síndrome trombocitopénico

Datos de la enfermedad subyacente causal

Estado de choque o acidosis metabólica
C OAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA
D IAGNÓSTICO (1)
Parámetros clínicos

Enferemdad subyacente causal

Hemorragia anormal

Signos clínicos de falla multiorgánica

Estado de choque y acidosis metabólica
C OAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA
D IAGNÓSTICO (2)
Parámetros de laboratorio
Criterios mayores

Tiempo de protrombina y tromboplastina parcial

Cuantificación de plaquetas

Cuantificación de fibrinógeno
Criterios menores

Tiempo de trombina

Incremento en los productos de detgradación del fibrinógeno-fibrina

Lisis de auglobulinas o dímero D
C OAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA
D IAGNÓSTICO (3)

Además de los parámetros clínicos

Tres de los criterios mayores ó

Dos criterios mayores y dos criterios
menores
C OAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA
T RATAMIENTO

Identificar y erradicar la enfermedad
subyacente causal

Reponer los factores de la coagulación
consumidos y las plaquetas

Detener la trombosis

Inhibir la fibrinolisis
C OAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA
P RONÓSTICO
Factor
Parámetro
Hipotensión
<90 sistólica, <40 diastólica
Acidosis
pH < 7.18
Hipotermia
Temp. < 34°C
Transfusión masiva
> 10 unidades de sangre, plasma o plaquetas
Coagulopatía
TP> 16s. Ó TTP > 50s.
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Enfermedades Plasmáticas Junio 2013