Fisiopatologia en los trastornos
de la conciencia
Anatomia y Fisiologia
Desde el punto de vista neurológico, la
conciencia se define como la capacidad de
estar despierto y en relación consigo mismo y
con el medio ambiente.
CONCIENCIA
• PLENO CONOCIMIENTO DE SI MISMO Y
DEL MEDIO QUE LO RODEA
• Componentes:
• Contenido
(funciones mentales superiores)
• Activacion
( SARA )
Anatomia y Fisiologia
El contenido se integra en los hemisferios
cerebrales y tiene relación con todas las
funciones cognoscitivas como la memoria,
cálculo, abstracción, juicio, etc.
El sistema activador que está representado por
la sustancia reticular, la cual tiene su ubicación
anatómica en segmentos mesencefálicos,
pontinos y talámicos.
Anatomia y Fisiologia
De esta forma, un paciente tendrá deterioro del
estado de conciencia por diferentes mecanismos
que incluyen alteración bilateral de los hemisferios
cerebrales o de sus centros de relevo subcorticales,
compromiso de los núcleos intralaminares
talámicos, o compromiso de la formación reticular
en el tallo cerebral.
CONCEPTOS CLAVES
Los trastornos de la conciencia son producto
de desordenes que afectan ambos
hemisferios cerebrales o el sistema
reticular activador ascendente
Anatomia y Fisiologia
• Sistema de activación reticular
En la parte central del tronco encefálico hay
un conjunto de núcleos llamado formación
reticular.
Estos nucleos reciben señales de la mayoría
de los sistemas sensoriales del cuerpo y de
otras partes del cerebro, como el cerebelo y
los hemisferios cerebrales.
Anatomia y Fisiologia
• Algunas neuronas de la formación reticular
tienen proyecciones para conectarse con las
neuronas motoras de la columna vertebral y
afectar funciones como el control respiratorio
y cardiovascular.
• Además, hay también neuronas que se
proyectan a la mayor parte del cerebro.
Anatomia y Fisiologia
• Las fibras ascendentes de la formación
reticular forman una red que se denomina
"sistema de activación reticular", que
influye sobre el estado de alerta, el grado
total de consciencia y excitación , factores
que pueden estar alterados en los pacientes
deprimidos.
Fisiopatologia
El contenido de la consciencia reside en el
córtex. Para inducir coma exclusivamente por
lesión cortical es necesaria una amplia
afectación del neocórtex , y por ello los procesos
focales hemisféricos sólo son causa de coma
cuando comprimen el S.R.A.A. por herniación
transtentorial.
La lesión anóxico-isquémica y los traumatismos
craneoencefálicos (T.C.E.) sí pueden provocar el
coma por este mecanismo.
Fisiopatologia
Si el tallo no fue dañado, el enfermo puede
evolucionar hacia una situación de vigilia sin signos
de actividad consciente , el estado vegetativo .
La afectación simultánea del tallo cerebral y el
córtex está usualmente asociada a patología
extracraneal metabólica (hipoglucemia, uremia,
ingestión de sedantes, etc.). Estos procesos actúan
disminuyendo globalmente el metabolismo del
cerebro .
Fisiopatologia
El Sistema Reticular Ascendente (S.R.A.);
es una estructura polisináptica de límites
anatómicos no bien definidos, ubicada en la
región paramedial del tronco del encéfalo. Se
extiende desde el bulbo al tálamo, incluyendo
los núcleos talámicos medio, reticular e
intralaminar.
Del S.R.A. depende la condición preliminar del
estado consciente: la vigilia. Dado que no es
posible la situación consciente sin vigilia, las
lesiones del S.R.A. originan inconsciencia.
Fisiopatologia
El S.R.A. se puede afectar bien por :
Lesiones intrínsecas del tallo cerebral
(hematoma de tronco) que lo destruyan.
Por procesos extrínsecos que lo compriman o
desplacen (tumor cerebeloso, herniación
transtentorial por masa supratentorial).
Por trastornos metabólicos (sedantes,
hipoxemia, etc.).
Alteraciones parciales de la
conciencia
• OBNUBILACION
Alteración de
funciones mentales
superiores,
principalmente
atención y
sensopercepción.
Alteraciones parciales de la
conciencia
• CONFUSION
Alteración de funciones mentales
superiores principalmente
pensamiento y
asociación de
ideas.
Alteraciones de la conciencia
• DELIRIUM
Desconocimiento
del mundo exterior, vivencia de
lo interior como
global.
Predominan las
ilusiones y alucinaciones.
DELIRIO
CONFUSION CON PERIODOS DE AGITACION Y
ALGUNAS VECES HIPERVIGILANCIA , CON
IRRITABILIDAD ACTIVA Y ALUCIONACIONES .
ESTUPOR
ESTADO DE COMPROMISO SEVERO DEL
NIVEL DE CONCIENCIA CON ALGUNA
RESPUESTA AL ESTIMULO VIGOROSO
Alteraciones parciales de la
conciencia
• ESTUPOR
Alteración global
del contenido de
conciencia, con
reactividad
conservada a
estimulos fuertes.
• Abre los ojos
DEFINICION DE COMA
EN SU SENTIDO MAS AMPLIO SE REFIERE A LA
AUSENCIA TOTAL O CASI TOTAL DE RESPUESTA POR
PARTE DEL PACIENTE .
ESTADO EN EL CUAL EL PACIENTE NO PRESENTA
RESPUESTA AL ESTIMULO , NO SE RELACIONA CON EL
MEDIO AMBIENTE Y DEL CUAL NO PUEDE SER
DESPERTADO
COMA
• Verdadero estado de
inconciencia, alteración del
contenido y la reactividad.
• OJOS CERRADOS
COMA
El coma puede variar en grado de severidad.
En coma superficial sólo hay respuesta a
estímulos dolorosos profundos con
movimiento de las extremidades. *
En el coma profundo no hay respuesta a
estímulos dolorosos, ni presencia de ningún
tipo de reflejos, perdiéndose incluso los
reflejos patológicos y el tono muscular.
COMA
LOS OJOS SE ENCUENTRAN CERRADOS Y NO ABREN
ESPONTANEAMENTE . EL PACIENTE NO HABLA , Y NO TIENE
MOVIMIENTOS CON PROPOSITO EN SU CARA O
EXTREMIDADES.
LA ESTIMULACION VERBAL NO PRODUCE RESPUESTA .
EL ESTIMULO NOCICEPTIVO NO PRODUCE RESPUESTA O
PUEDE GENERAR MOVIMIENTOS REFLEJOS A TRAVES DE
VIAS DEL CORDON ESPINAL O DEL TALLO CEREBRAL.
Las causas frecuentes del coma son :
•
•
•
•
Encefalopatía metabólica
Infección de parénquima o meninges
Masa intracraneana
Enfermedades cerebrovasculares
extensas
• Traumatismos
Examen...
El examen del paciente en coma debe ser
dirigido y breve :
Pupilas
Movimientos oculares
Respuestas vestibulares
Respuesta motora al estimulo nociceptivo
La presencia o no de signos meníngeos
Examen…
Excluir inmediatamente la hipoglicemia
Examen…
Paciente con ojos abiertos no esta en
coma
EVALUACION
Patrón respiratorio
•
•
•
•
Respiración normal
Cheyne Stokes
Hiperventilación neurógena central
Respiraciones apnéusticas
CHEYNE STOKES
Aumento de sensibilidad al CO2
Hemisferios cerebrales
Diencefalo
Ganglios basales
Hiperventilacion neurogena central
Disminuye el umbral respiratorio
Tallo encefalico
Tegmento
ATAXICA
Dano mecanismo de control bulbar
Apneustica
Dano en mecanismo de control en tallo
encefalico
EVALUACION EN EL COMA
TEMPERATURA
La hipotermia ocurre en el pte en coma como causa de
intoxicación por etanol o sedantes, hipoglicemia,
encefalopatía de Wernicke , hepática o mixedema.
Coma en hipertermia se aprecia en golpe de calor ,
estado epiléptico, hipertermia maligna , intoxicación por
anticolinergicos , hemorragia pontina y lesiones
hipotalamicas.
EVALUACION EN EL COMA
SIGNOS DE IRRITACION MENINGEA
Rigidez de nuca , brudzinski son de importancia
por el diagnostico temprano de meningitis o
hemorragia subaracnoidea
NO ESTAN PRESENTES EN EL PACIENTE EN COMA
PROFUNDO
EVALUACION
Tamaño y simetría pupilar
Pupilas normales: 3 - 4 mm diámetro , iguales y
son simétricas a la respuesta lumínica.
•
•
•
•
•
Isocoria, reactivas
Pupilas intermedias, hiporreactivas
Pupilas mióticas hipo o arreactivas
Pupilas midriáticas, arreactivas
Anisocoria
Compromiso mesencefalico
Las pupilas son fijas de tamaño intermedio
(5 mm) , se compromete el reflejo de aduccion
ocular y el paciente mantiene postura de
descerebración ( extensora ).
Pupilas
Pupilas fijas de mediano tamaño: de 5 mm fijas
resultan de daño en tallo cerebra (mesencefalo)
Pupilas puntiformes: de 1- 1.5 mm , en un
paciente en coma indican daño focal en el
puente cerebral. También se pueden ver en
envenamientos por organofosforados ,
neurosifilis .
PUPILAS
Pupilas talamicas: pupilas ligeramente pequeñas
reactivas .
Pupilas fijas dilatadas: mayor de 7 mm no
reactivas, generalmente por compresión del III par
craneal (mesencefalo a orbita) , también se puede
ver en intoxicaciones de medicamentos
anticolinergicos o simpaticomimeticos .
Pupilas
1. Normales
2. Mesencefalo
3. Puente
4. Medicamentosa
Pupilas asimétricas
Anisocoria
Anisocoria
EVALUACION
Reflejos de tronco cerebral
• Oculocefálicos
• Oculovestibulares
Movimientos extraoculares
En el paciente comatoso, los movimientos
oculares son examinados mediante el estimulo
del sistema vestibular( canal semicircular)
mediante la rotación pasiva del cráneo (reflejo
oculocefalogiro o ojos de muñeca) o con el
estimulo de agua helada , irrigando la
membrana timpánica ( reflejo oculovestibular)
Movimientos normales
El paciente comatoso sin daño de tallo cerebral va
mostrar movimientos horizontales conjugados
completos durante la maniobra de ojos de muñeca ,
así mismo movimiento tónico conjugado hacia el
lado de irrigación de agua helada .
La presencia de estos reflejos demuestra la
integridad del tallo cerebral ( mesencefalo y
puente)
Movimientos anormales
Con lesiones del III par o su núcleo síndrome de
herniacion rostrocaudal, el test oculovestibular estará
alterado.
La ausencia completa de reflejos en el paciente
comatoso implica lesión del puente o desorden
metabólico.
Ej: intoxicación por sedantes.
EVALUACION EN EL COMA
FONDO DE OJO
El examen del fondo de ojo puede revelar
papiledema compatible con hipertensión
intracraneana aguda o crónica
Comas estructurales
Etiología
• Lesiones focales infra o
supratentoriales
• ACV hemorrágico
ACV isquémico extenso
Hematoma intracraneal
Tumores
Abscesos
Hidrocefalia
• Lesiones difusas
• Meningitis
Encefalitis
Status epiléptico
Encefalopatía hipert.
Lesión axonal difusa
Lesiones secundarias a
aumento de la PIC
Comas metabólicos
Etiología
• Encefalopatías metabólicas
Hipoglucemia Cetoacidosis
diabética Coma hiperosmolar
Uremia
Encefalopatía
hepática
Hipo/hipernatremia
Hipo/hipercalcemia
Mixedema
• Carenciales
Encefalop. de Wernike
• Encefalopatías hipóxicas
• Insuf. cardíaca congest.
Insuf. respiratoria cron.
Anemia severa (hipovol.)
• Tóxicas
Metales pesados
Monóxido de carbono
Fármacos
Alcohol
Bacteriemia
• Físicas
Ruptura de aneurisma
Correlacion
El aspecto mas crucial es el tiempo en el cual se
desarrolla el coma agudo sugiere origen vascular.
Progresión rápida con signos hemisféricos, como
paresias , déficit sensitivos o afasia es
característico de la hemorragia intracerebral
Hemorragia intracraneana extradural
De Netter F.: Nervous System. Ciba Collection. 1962
ECV ARTERIA CEREBRAL MEDIA DERECHA
TUMOR CEREBRAL
EVALUACION
Escala de Glasgow
Respuesta
Respuesta
Ocular
Verbal
4- Espontánea 5- Orientada
Respuesta
Motora
6- Obedece
3- A la voz
4- Frases
5- Localiza
2- Al dolor
3- Palabras
4- Retira
1- Cerrados
2- Sonido
3- Flexión
1- Ninguna
2- Extensión
1- Ninguna
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Trastornos de la conciencia