Eventos adversos en la Hospitalización
del adulto mayor
Dr. Danilo Meza
Geriatría
INGER
Principios generales
 20 % de los 65 años se hospitalizan cada año USA→ tasa 4 veces la población
general
 Corresponden al 38 % de todas los ingresos hospitalarios y el 45 % de los
gastos de un hospital
 Dan cuentan del 74 % de todas las muertes en el hospital y tiene mas destinos
al alta que a domicilio.
La hospitalización es un momento CRITICO para un
adulto mayor !!
Los eventos adversos
ocurren en el 4% de
las hospitalizaciones
Población mayor están en riesgo
desproporcionado al recibir la
mitad de los cuidados en un
hospital
>65 representaban 27 % de las hospitalizaciones
pero sufrieron 43% de todos los eventos adversos
Deterioro funcional asociado a la hospitalización
•
Situación frecuente y temida
•
Nuevo deterior en AVD ocurren en el
30 % de los Mayores de 70 años que
ingresan en una unidad agudos y >
50% en mayores 85 años
•
La hospitalización da cuenta del 50 %
de nuevos deterioros o discapacidad
que experimentan los adultos de la
comunidad
Identificación del anciano
frágil o vulnerable
1. Identificar y evaluar el
paciente anciano
hospitalizado vulnerable
1. Demencia en pacientes
hospitalizados
reconocimiento y
detección, evaluación de
capacidad toma de
decisiones, las
implicaciones para el
tratamiento de la
enfermedad no
demenciante, evaluación
del dolor, etc
Reconocer y evitar
riesgos de hospitalización
1. Delirium: diagnóstico,
tratamiento, estratificación
riesgo y prevención
2. Caídas: evaluación y
prevención
3. Sonda Foley: el alcance del
problema, indicaciones
4. Desacondicionamiento
5. Reacciones adversas a los
medicamentos y los
errores de medicación:
Paliativo y temas de
final de la vida
1. El control del dolor:
principios generales y uso
de opiáceos
2. Manejo de los síntomas en
la enfermedad avanzada:
náuseas
3. Las conversaciones difíciles
y voluntades anticipadas
cuidados paliativos y el
cambio de objetivos de la
atención
Mejorar las transiciones
de cuidado
1. El alta hospitalaria ideales:
componentes principales y
destino determinación
2. Destinos de atención
posthospital: casas de
reposo para la
rehabilitación
especializada y atención a
largo plazo
6. Úlceras por presión:
Curriculum for the hospitalized aging medical patient (CHAMP). Available on the Portal of Online Geriatics Education. http://www.pogoe.org. Supported by the Donald W. Reynolds Foundation.
INMOVILIDAD
• Durante la hospitalización → 23% a 33% de los adultos mayores
experimentan baja movilidad
• Deambulación es infrecuente → 27% de los pacientes camina.
• El reposo en cama genera …......
– Bajo volumen plasmático (intolerancia al ortostatismo) pérdida de
volumen de plasmático promedio 600 ml
– Pérdida de masa muscular en las 24 horas. ….
• En ausencia contracción voluntaria, fuerza muscular ↓ 5% /día.
• Los hombres jóvenes en reposo en cama pierden fuerza muscular a un ritmo de
1,0% a 1,5% por día (10% sem )
•
Cambios generales……↓ el volumen sistólico máximo, el
gasto cardíaco y consumo de oxígeno.
Cardiovascular consequences of bed rest: effect on maximal oxygen uptake. Med Sci Sports
Exerc 1997;29:191-6
•
Pérdida ósea ………pérdida ósea vertebral se acelera hasta 50
veces en los hombres sanos en reposo. La pérdida sufrida con
10 días de reposo en cama requiere 4 meses en restaurar..
Vertebral bone loss: an unheeded side effect of therapeutic bed rest. Clin Sci. 1983;
64:537-40.
•
La inmovilización está relacionada con un mayor riesgo de
caídas, deliirum UPP y TVP
Cardiovascular consequences of bed rest: effect on maximal oxygen uptake. Med Sci Sports Exerc 1997;29:191-6.
Hazards of Hospitalization of the Elderly
Ann Intern Med. 1993;118(3):219-223
Otras consecuencias …
Programas de movilización tempranas
• Es importante asegurarse de que los pacientes se movilizan temprano y
con frecuencia durante su hospitalización.
 Estudios observacionales encuentran que una mayor movilidad asocia con < deterioro
funcional durante la hospitalización y estadías más cortas …… aunque si esto representa
una población más saludable en lugar del impacto de la movilización es incierto en
ausencia de datos de un ensayo controlado.
 Evitar indicación de reposo absoluto ….a menos que sea absolutamente necesario .
 UGAs → VGI inicial y permanente para formular estrategias específicas para mejorar los
niveles de movilidad y el estado funcional, como el ejercicio estructurado, el
entrenamiento de fuerza resistencia progresiva, y programas para caminar.
ULCERAS POR PRESIÓN
Qué tan comunes son?
 2,5 millones de UPP son tratados anualmente USA .
 La incidencia en hospitalizados → 0,4% - 38% …..prevalencia 1018%.
 El costo anual asociado a su tratamiento →$ 2.2 a US $ 3,6 mil
millones.
Hospitalizations related to pressure ulcers among adults 18 years and older, 2006. HCUP Statistical Brief #64Agency for Healthcare
Research and QualityRockville (MD)2008.
Pressure ulcers in America: prevalence, incidence, and implications for the future: an executive summary of the National Pressure
Ulcer Advisory Panel monograph. Adv Skin Wound Care 14. 208.2001
Prevención !!
 La mayoría de los expertos coinciden en que son a prevenibles.
 Estudios limitados examinan costo-efectividad de programas de
prevención……….parece que su prevención ahorra de costos y conduce a
mejores resultados en comparación con la atención estándar.
 Centrarse en → ↓ FR intrínsecos/ extrínsecos de la extrínseca y factores
de riesgo intrínsecos.
 Varias intervenciones basadas en la evidencia que pueden reducir la
incidencia …….
Improving the quality of pressure ulcer care with prevention: a cost-effectiveness analysis. Med Care 49. 385.2011;
Reposicionamiento
 Reduce presión ejercida sobre la piel y restaura la perfusión capilar a los
tejidos.
 La frecuencia → se basa principalmente en la opinión de expertos.
 Ventana de 2 horas .
 Pocos datos siguieren que es mejor girarlo cada 2 horas con colchón estándar versus 4
horas con colchón especializado.
 Dada la falta de pruebas sólidas, la mayoría de las guías recomiendan tomar en
consideración tanto la condición médica del paciente y el tipo de superficie de apoyo
que está en uso en lugar de adherirse a un horario de inflexión estricta.
Preventing pressure ulcers: a systematic review. JAMA 2006;296:974.
Superficies de apoyo
 Estáticos ( colchones llenos de aire, agua espuma) o dinámicos (
presión alterna)
 Varios estudios han demostrado una reducción en la incidencia
UPP cuando se utilizan tanto las superficies de apoyo estáticas o
dinámicas en lugar de colchones estándar en hospital.
 No hay datos claros que recomienden una superficie sobre otra.
 No se han realizado estudios que comparen el uso de cojines
antiescara.
 Un área bien estudiado es el uso de superficies de apoyo en
pacientes quirúrgicos y posquirúrgicos.
Nutrición
 Se cree existe Correlación Entre la Desnutrición y La Integridad de la piel
 Escasez de Estudios de Alta Calidad que evalúen la eficacia de Suplementos nutricionales en la
prevención de UPP.
 Posibles beneficios → 2 Suplementos nutricionales que contengan 200 kcal
(30% proteína, 20% Grasa, 50% HC, zinc y vitamina C) diariamente por 2
semanas → pueden ↓ Incidencia en AM graves .
 La Mayoría de las Guías de Práctica Clínica Hacen Hincapié en la Importancia
de la Optimización de la Nutrición
 Personas en Riesgo Mínimo de 30 a 35 kcal / kg / d con un 1,25 a 1,5 g / kg /
día de Proteínas y la ingesta 1 ml de Líquidos Por kcal / día.
Nutritional interventions for preventing and treating pressure ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2003;(4):CD003216.
A multi-center trial of the effects of oral nutritional supplementation in critically ill older inpatients. GAGE Group. Groupe Aquitain
Geriatrique d’Evaluation. Nutrition 2000;16:1
.
Protección de la piel
• Piel emolientes tópicos podrían aplicarse a esta región en
los individuos en riesgo.
• La piel debe ser limpiada con cuidado, y uso de pañales
absorbentes minimizan maceración inducida incontinencia.
• Algunas guías de práctica clínica recomiendan el uso de
vendajes de protección para evitar el exceso de humedad
dañe la piel………..sin embargo, esto se basa principalmente
en la opinión de expertos.
• Masaje o frotamiento vigoroso sobre las prominencias óseas
está contraindicada!!
TODO cuadro clínico, localizado o
sistémico, que es el resultado de una
reacción adversa debida a la presencia
de uno o varios agentes infecciosos o
sus toxinas, sin evidencia de que
estuviese presente o en fase de
incubación en el momento del ingreso
hospitalario
IAAS
Cifras
•
Para muchos la complicación mas frecuente en pactes hospitalizados. ……
– USA → 2 millones de pctes → 90.000 muertes → Costos $ 4,5 mil millones cada año
– UE → 4,1 millones pctes → 37.000 muertes → 16 millones de días de hospitalización
extra → coste 7.000 millones de euros
•
El riesgo va en ↑ va en aumento.
– Se estima que un 5% a un 10% de los pacientes ingresados en hospitales de agudos se
infecta.
•
Más del 80% son causadas por cuatro tipos de infecciones: infecciones del tracto
urinario, sitio quirúrgico, torrente sanguíneo y neumonía .
Clean Care The
is Safer
Care
Team.costs
Report
on the Burden
of Endemic
Healthin
Care-Associated
Infection
Worldwide.
World-HealthOrganization.
2011(CDC).
direct
medical
of Healthcare
Associated
Infections
USA Hospitals and
the benefits
of prevention.
Centers for DiseaseGeneva,
ControlSwitzerland:
and Prevention
Riesgo aumentado de infección en el adulto mayor
•
Infecciones causa directa de la muerte de 1/3 >65
años
•
Múltiples factores biológicos, sociales y culturales
explican en aumento en la susceptibiolidad a la
infección y en sus peores outcomes
•
La inmunosenescencia se define como el estado
de alteración o desregulación de la función
inmunitaria relacionado con el envejecimiento y
que parece incrementar la susceptibilidad de los
ancianos a procesos infecciosos.
Infección urinaria
•
ITU las infecciones hospitalarias más comunes,
•
Representa entre el 30% y el 40% de todas las infecciones
nosocomiales.
•
Mas del 80 % de las ITUs nosocomiales están asociadas al
uso de sonda.
•
Son el 10-15 % de todas las bacteriemias nosocmiales
•
Etiologías ……………..Escherichia coli, Enterococcus,
Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, especies
de Candida .
Sonda Foley
• Uso → Práctica Común:
• Aprox el 15% - 25% de los pcte del hospital
tendrá una SF en algún momento de su
estadía.
• Colonización 3 % al día ….luego de 30 días
colonización casi universal.
• De los pctes con bacteriuria un 25 %
desarrollara ITU
• El FR mas importante Duración cateterismo.
Consideraciones a tener en cuenta
• Diagnostico
a) Los síntomas y signos clásicos (fiebre, disuria, dolor hipogástrico etc.) aparecen con la
misma frecuencia en pacientes sin infección que en los infectados, por lo que el
diagnóstico no puede basarse en ellos
b) La piuria presenta iguales limitaciones
c) Eliminado el efecto de la contaminación periuretral, el recuento de colonias
recomendado para considerar positivo un urocultivo e mucho menor (103 ufc/ml).
Diagnosis, prevention and treatment of catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009 international practice guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2010;50:625-63
• Tratamiento
 Es imposible conseguir la esterilización definitiva de la vía urinaria con
ciclos limitados de tratamiento antibiótico.
 El tratamiento de las bacteriurias asintomáticas con ciclos cortos de
ATB no ↓ la incidencia de episodios febriles o sintomáticos y sí la de
aislamiento de bacterias resistentes
Antimicrobial resistance: a global viewfrom the 2013 World Healthcare-Associated Infections Forum. Antimicrob Resist Infect Control. 2013;2:31
Recomendaciones
 No deben realizarse urocultivos de vigilancia o para indicar el tratamiento
de pacientes asintomáticos con catéteres prolongados
 La indicación clínica de urocultivo y tratamiento es individualizada, ya
que los datos clínicos carecen de especificidad.
 El urocultivo es altamente sensible y específico. No deben tratarse las
bacteriurias asintomáticas en pacientes con catéteres prolongados.
Prevención…foco “olvidado” de posible infección
•
Evitar uso sonda ……..
•
Revisar siempre indicación
•
Imposibilidad orinar, uso
breve después de anestesia,
monitorización del debito,
protección de herida en
pacientes con IU, o como
parte de un plan de
cuidados paliativos.
 El uso de un sistema de drenaje estéril cerrado, técnica aséptica y
adecuado mantenimiento ……..reduce riesgo corto plazo.
 Sistemas de tubos colectores tipo condón ….menores tasas de bacteriuria
e ITU……………aunque falta evidencia con datos comparativos mas
rigurosos
OMS ………..situación que precipita inadvertidamente a un individuo al
suelo o a un nivel inferior en contra de su voluntad
CAÍDAS
¿Qué tan frecuentes son ….?
• 1/3 de los adultos mayores en la comunidad caen cada año
• Entre 3% a 20% de los pacientes hospitalizados caen al menos una vez
durante su estadía en el hospital.
• Reporte tasas de caída → 1,4 - 18,2 x 1000 días /paciente .
– Tasas más altas en aéreas de rehabilitación, medicina geriátrica, y neurología.
– El 50,1% de los pacientes que caen durante la hospitalización tienen antecedentes de
caídas previas.
– Entre 75,7% y 85,0% se producen en la pieza o espacios cercanos a la cama del paciente.
Cluster randomised trial of a targeted multifactorial intervention to prevent falls among older people in hospital. BMJ. 2008 Apr 5;336(7647):758-60.
Meta-analysis: multidisciplinary fall prevention strategies in the acute care inpatient populationJ Hosp Med. 2012 Jul-Aug;7(6):497-503.
¿Cuál es el impacto?
•
Tasas de lesiones por caídas de hospitalización oscilan entre el 30% y el
51%
–
–
–
Aprox 1% de las caidas resulta en Fracturas
5% resulta en lesiones serias
Ansiedad relacionadas con caídas → restringir sus actividades habituales. aumento de
riesgo de aislamiento social y la depresión
•
Estadía más largas, mayor uso de los recursos, ↑ probabilidades de alta a
residencias que los que no caen
Serious falls in hospitalized patients: correlates and resource utilization. Am J Med 2007;99:137–43.
•
Fuente frecuente de paciente e insatisfacción familiar y Demandas/
litigios !!
Preventing falls and fall-related injuries in hospitals. Clin Geriatr Med 2010;26:645–92.
¿Cuáles son los pacientes con mayor riesgo?
•
Síndrome geriátrico clásico !!
•
Predictores más consistentes de caídas futuras incluyen
–
–
Antecedentes de caídas en el último año (LR 2.3 a 2.8)
Alteraciones de la marcha o el equilibrio conocidos (LR 1.7 a 2.4). [18]
•
Medicamentos más fuertemente relacionados con caídas →
benzodiazepinas, antipsicóticos, sedantes y opiáceos.
•
Balancear riesgo y potencial beneficio de → antidepresivos, antihipertensivos.
Institute for Clinical Systems Improvement. Prevention of falls (acute care). 2012.
•Entorno no familiar
•Medicamentos
•Sujeciones
•Superficies deslizantes
•Pobre iluminacion cateteres ev, urinario etc
•Altura silla sub optimas,
•Debilidad de EEII
•Historia de caídas
•Deterioro movilidad
•Hipotensión ortostatica
•Edada > 80 años
•Artritis
•Disfunción cognitiva
•Déficit visual
•Comorbilidad: Parkinson, ACV
DM demencia, IC
•Impulsividad del paciente
•Uso de hipnoticos
•Deprivacion OH o
farmacologica
•Inadecuadas transferencias
•Inapropiados uso de ayudas
tecnica.
QUE INTERVENCIONES PUEDEN
PREVENIR CAIDAS ??
Precauciones Universales
•
Intervenciones básicas
que deben ser
utilizados para todos los
pacientes,
independiente de la
categorización del
riesgo.
1. Mantener
camas en una
posición baja
2. Calzado
antideslizante
3. familiarizar a
los pacientes
con su nuevo
entorno.
Intervenciones Multicomponentes
1. Evaluación de riesgos
2. Comunicación de la situación de
riesgo
3. Educación del paciente y el personal
4. Administración de medicamentos
5. Promoción ejercicio y movilidad de
6. Los cambios del entorno físico
7. La eliminación de “accesorios”de los
pacientes, → tubos y catéteres ev
8. Suministro de calzado adecuado
9. Transferencias supervisadas
10. Provisión de personal adecuado para
los pacientes de alto riesgo
Inpatient fall prevention programs as a patient safety strategy: a systematic
review. Ann Intern Med 2013;158: 390–6.
Los componentes más
eficaces……………aún no se han
establecido.
Intervenciones multicomponentes
↓ ltasa de caídas en 18% a 31%
Evidencia para ↓ el número de
personas que sufren caídas o riesgo
de fractura ha sido NO concluyente.
Interventions for preventing falls in older people in care
facilities and hospitals. Cochrane Database Syst Rev
2012;(12):CD005465.
Intervenciones de componentes individuales
•
Chequeo de medicamentos ….estrategia individual
con mayor poder.
–
Reducción clínicamente significativa en las caídas de
pacientes hospitalizados.
–
Dio lugar a la prescripción menos frecuente de
medicamentos no recomendados.
–
Intervención dirigida específicamente psicofármacos
Otros ……
•
Estudios sobre ejercicio y terapia física durante la hospitalización han sido
pequeños e incapaces de mostrar una ↓ en el riesgo de caídas como intervención
única.
Additional exercise does not change hospital or patient outcomes in older medical patients: a controlled clinical trial. Aust J Physiother
2007;53:105–11.
•
Impacto de los suplementos de vitamina D en los pacientes hospitalizados → sin
efecto sobre caídas o fracturas.
Does vitamin D stop inpatients falling? A randomised controlled trial. Age Ageing 2007;36:507–13.
•
A pesar de la evidencia limitada de ejercicio como una intervención
independiente………………….los amplios beneficios de la movilidad y la prevención
desacondicionamiento física durante la hospitalizaciones no puede dejar de
enfatizarse !!!
Mechanical restraint use and fall-related injuries among residents of skilled nursing facilities. Ann Intern Med 1992;116:369–74.
¿Las restricciones impiden que
el paciente caiga ?
•
Numerosos dispositivos ……….. …..sin embargo su uso se ha asociado con resultados
negativos → mayor riesgo de caídas, empeoramiento deliirum, y UPP.
–
•
No hay evidencia que soporte que el uso de contención física reduzca caídas en el hospital !!
En Larga estadía → pacientes restringidos sufrieron 11% más de lesiones graves
relacionadas con caídas.
El uso de dispositivos de retención debe
reducirse al mínimo y no se utiliza como
una estrategia de prevención de caídas
o como un sustituto de la supervisión
adecuada.
Mechanical restraint use and fall-related injuries among residents of skilled nursing facilities. Ann Intern
Med 1992;116:369–74.
•
Sistema de alarma en camas y sillas no se ha demostrado reducir los eventos relacionadas con caídas
o reducir el uso de sistemas de sujeción en los pacientes. ……………
•
La eficacia depende de la capacidad del personal para responder .
•
Aunque no se recomiendan como una intervención única podrían jugar un papel en las intervenciones de
componentes múltiples.
Effects of an intervention to increase bed alarm use to prevent falls in hospitalized patients: a cluster randomized trial. Ann Intern Med
2012;157:692–9
Barandas
• No hay evidencia disponible sobre el tipo de pacientes que se
beneficiarían del uso de barandas
– Estudios descriptivos han demostrado que los pacientes se caen de la cama a
pesar de estar las barandas levantadas
• Uso debe ser individualizado.
• Barandas parciales se prefieren………… ↓ riesgo de atrapamiento.
• Disminución altura de cama a su posición más baja también puede
reducir el riesgo de lesiones graves.
Agostini JV. y cols. 2001 NHS. American Geriatrics Society 2001, Slips, trips and falls in hospital: www.npsa.nhs.uk, www.ahrq.gov, Evans D y cols. DARE 2008
Si ya cayo…. ¿ que hacer ….??
•
Se recomienda utilizar un proceso estandarizado de evaluación post caída .
–
–
–
Notificar
Evaluar las circunstancias y consecuencias de la caída, desde la perspectiva de varios miembros del
equipo.
Seguimiento por parte del equipo interdisciplinario.
En definitiva …..
• Programas de
prevención de caídas
exitosos requieren
apoyo organizativo !!
• Enfoque de equipo
rinde frutos ! →
Intervenciones con mas
de una perspectiva.
• Se necesita apoyo de
directivos hospitales.
An inpatient fall prevention initiative in a tertiary care hospital. Jt Comm J Qual Patient Saf 2011;37:317–25.
GRACIAS
ADMINISTRACIÓN FÁRMACOS
Reacción adversa a fármacos
• Cualquier efecto perjudicial de un fármaco que se produce a las dosis
terapéuticas estándar del fármaco.
– Son responsables de ingreso hospitalario del 3 al 10%.
– La incidencia en pacientes ingresados es de aprox 2%,
– Incidencia eventos mortales en pacientes ingresados 0,19%
.
Incidence of adverse drug reactions in hospitalized patients: a meta-analysis of prospective studies. JAMA 1998;279:1200–5
 Mas de 1/3 de los errores prescripción en Hospital se pueden evitar…….y
dan cuenta del 50 % de los costos .
 Mas común analgésico, sedantes, “psicoactivos”
 La edad no es un factor independiente para desarrollara RAF
The costs of adverse drug events in hospitalized patients. JAMA 1997;277:307–11
Es posible evitar …..
 Revisión sistemática y rigurosa de tratamiento……especialmente en los periodos de
transición dentro del hospital.
 Guías de prescripción adecuada de fármacos en el adultos mayor ….. Criterios Beers→
buen punto de partida
 Apoyo de profesionales farmacéuticos.
 Buena evidencia de procesos automatizados con soporte electronico incorporado
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