HIGADO GRASO
NO ALCOHOLICO
Dr. Edmundo Hofmann F.
Universidad de La Frontera
Clínica Alemana de Temuco
Foie Gras (Wikipedia)
El foie gras del francés:
”hígado graso”, es el hígado
hipertrofiado de una oca, pato
o ganso que ha sido
sobrealimentado. Junto con
las trufas, el foie gras se
considera uno de los platos
mas exquisitos de la
gastronomía francesa. Tiene
un sabor delicado, muy
diferente del de un hígado
normal de pato o ganso.
DEFINICION
• Esteatosis Hepática no OH (NAFLD)
– Síndrome clínico patológico caracterizado por
depósitos lipídicos en los hepatocitos
• Esteatohepatitis no OH (EHNA) (NASH)
– Esteatosis + Inflamación + Fibrosis
EPIDEMIOLOGIA
• Se estima 25 a 37% de la población USA, 35
% hispanos, 33% caucásicos, 24% negros.
• Esteatohepatitis 2 a 5% (autopsia, donantes
de transplantes) 15 a 20% en obeso mórbido
• Cualquier edad, sexo. En USA 24% hombres
blancos y 42% mujeres. En Chile 22 y 39%
respectivamente
EPIDEMIOLOGIA.
FACTORES ASOCIADOS
• Síndrome Metabólico sobre 60%
• Obesidad
• 30% de esteatosis con IMC>30
• >80% con IMC >35
• Diabetes mellitus tipo 2 (28 a 55%)
• Dislipidemia (20 a 90%)
• generalmente TG alto con HDL bajo
• TG > 200 3v/ hígado graso Eco
• Nutrición parenteral total
EPIDEMIOLOGIA.
FACTORES ASOCIADOS
• Nutricional
• Bypass yeyuno ileal, pérdida rápida de peso,
desnutrición, alimentación parenteral
• Fármacos
• Amiodarona; Bloqueadores canales calcio;
Tamoxifeno; esteroides
• Tóxicos
• Hongos, venenos, productos químicos
• Infecciosos
• SIDA, Hepatitis C, sobreproliferación bacteriana
MANIFESTACIONES CLINICAS
Síntomas
• Asintomático
20-47%
• Fatigabilidad
50-73%
• Disconfor HD
25-48%
MANIFESTACIONES CLINICAS
Signos
• Examen normal
40-80%
• Hepatomegalia
25-53%
• Estigmas de DHCr
5-15%
• Edema, ictericia, ascitis
< 5%
MANIFESTACIONES CLINICAS
Laboratorio:
Habitualmente normal. (88%)
• Leve aumento de transaminasas (ALT)
• AST/ALT (GOT/GPT) <1 (diferente OH)
• F. Alcalina hasta 2 veces (<1/3 de los casos)
• 25 a 50% ferritina elevada
• Alteración bilirrubina, albúmina, PT en fases
tardías
DIAGNOSTICO
• Hallazgo clínico de hígado graso
• NO consumo alcohol (<20 gr./día)
• Imágenes
• Biopsia Hepática
• Ausencia de otras enfermedades
hepáticas
DIAGNOSTICO. IMAGENES
• Puede ser la primera manifestación de
esteatosis
• Ecotomografía Abdominales el método
más usado en el diagnóstico
• Eco medianamente sensible, pero poco
específica
ECOTOMOGRAFIA
• Aumento de la
ecogenicidad
• Pérdida de nitidez
de los márgenes de
los vasos
• Ecogenicidad mayor
que la renal
Tomografía Axial Computarizada
• Imagen más
contrastada,
comparada con el
bazo
• Mide densidad grasa
• Mayor sensibilidad y
especificidad (93%)
Diagnóstico. Imágenes
• Resonancia Magnética
– Superior a los anteriores, mejor en lesiones
focales
• IMÁGENES NO MUESTRAN NINGUNA
DIFERENCIA EN EL DIAGNOSTICO
ESTEATOSIS Y ESTEATOHEPATITIS
DIAGNOSTICO. IMAGENES
ECO
TAC
RM
Sensibilidad
++
+++
+++
Especificidad
+
+++
++++
Costo
+
+++
++++
DIAGNOSTICO. BIOPSIA
• No necesaria en el Diagnóstico del Hígado
Graso sin hepatitis
• Diagnóstico de Esteatohepatitis
• Evaluar fibrosis (pronóstico) y protocolos de
investigación.
• Tiene riesgos, terapias no diferentes según la
biopsia, NO RUTINA
• 26% de casos con transaminasas elevadas
sin inflamación
DIAGNOSTICO. BIOPSIA
• Infiltración grasa
• Fibrosis (zona3)
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
• Alta sospecha clínica, imágenes sugerentes y
criterios histológicos
• Consumo mínimo o nulo de alcohol (<=20gr
por día).
– Frente a macrocitosis, GOT/GPT>1, gama GT sugiere OH
• No hay evidencia de otras enfermedades
hepáticas (virus C)
HG: Sospecha de hepatitis y fibrosis
• Dixson Hair score
(2 o 3 predice EHNA)
• Ratziu: BAAT score
(2 o + predice EHNA)
– Hipertensión
– IMC >28 Kg/m2
– ALT-GPT elevada
– Edad > 50 años
– Resistencia Insulina
(HOMA>5)
– ALT-GPT >2 veces
– TG >150 mg/dL
PATOGENIA
• Enfermedad metabólica adquirida por el
depósito de los triglicéridos dentro de los
hepatocitos.
• Causales
– Hiperglicemia e Insulinoresistencia
– Citoquinas inflamatorias
– Peroxidación de las grasas
– Receptores canabinoides
– TNF alpha
PATOGENIA
• RESISTENCIA INSULINICA
– Aumenta lipólisis periférica
– Aumenta ingreso Ac. grasos al hígado
– Aumenta síntesis de triglicéridos
• Hígado Graso e Insulinoresistencia
– Efecto beneficioso de fármacos usados en la RI,
sobre el HG
– Obesos y DM2 presentan RI e HG
HISTORIA NATURAL
Estadios histológicos
• Hígado graso o esteatosis
• Esteatohepatitis EHNA
• EHNA con fibrosis
• Cirrosis
• Hepatocarcinoma
• Al momento del diagnóstico Esteatohepatitis:
– 30-40% de pacientes tiene fibrosis avanzada
– 10-15% tienen cirrosis
HISTORIA NATURAL
• Hígado graso, esteatosis, buen pronóstico, no
haría inflamación o fibrosis.
• Excepcional evolución de esteatosis a
esteatohepatitis
• Esteatohepatitis presenta aumento progresivo
de fibrosis. Eventualmente desarrollar cirrosis
PRONOSTICO
ESTEATOHEPATITIS
HOMBRES
MUJERES
Muerte Relacionada
10,5
14
Desarrollar Cirrosis
26
30
Desarrollar Hepatoma
4
6
Transplante
2
3
28,000
37,000
Costo médico (US$)
Younossi ZM, Singer ME Hepatology. 2006
TRATAMIENTO
• Evitar o corregir los factores de
riesgo
• Baja de peso 10%
– Normalización enzimas elevadas
– Disminución hepatomegalia
– Mejoría histológica
TRATAMIENTO
• Dieta
–40 a 45% de HC, preferentemente
complejos (con fibra), 35 a 40%
de grasas mono o
poliinsaturadas, 15 a 20% de
proteínas.
–Mejoría en 90% índices de HG,
aún sin baja de peso
Actividad Física
• Ejercicio mejora la sensibilidad a
la insulina, obesidad, dislipidemia,
diabetes
• Dieta y ejercicio no existen
estudios prospectivos
TRATAMIENTO
Evitar o corregir los factores de
riesgo
• Diabetes Mellitus
• Compensar y manejo obesidad
• Manejo insulinoresistencia
• Tratamiento de la Dislipidemia
• No hay cambios bioquímicos e histológicos
con hipolipemiantes
• Evitar Tóxicos y Fármacos asociados
TRATAMIENTO.
INSULINORESISTENCIA
• Metformina
– Disminuye la hepatomegalia
– Caída de las transaminasas
– Regresión histológica dudosa
• Pioglitazona
– Mejoría histológica y bioquímica
GRUPOS PEQUEÑOS Y ESCASOS
Fármacos que mejoran la resistencia insulínica
para el hígado graso no alcohólico y la
esteatohepatitis
Angelico F. Cochrane, 2007
• Sólo tres ensayos clínicos aleatorios. En ninguno
ciego de la evaluación de los resultados.
• Metformina
– Normalización ALT-GPT
– OR 2,83; IC del 95%: (1,27 a 6,31) versus
régimen dietético
– OR 7,75; IC del 95%: 2,37 a 25,35 versus
vitamina E
Fármacos que mejoran la resistencia insulínica
para el hígado graso no alcohólico y la
esteatohepatitis
Angélico F. Cochrane, 2007
• Mejoría de la respuesta ecográfica del hígado
– OR 5,25; (IC del 95%: 1,09 a 25,21).
– Se observó una mejoría de la infiltración grasa en
un número limitado de pacientes a los que se les
realizó biopsia hepática.
• Pioglitazona (1 estudio) se demostró una mejoría
estadísticamente significativa de la histología en la
EHNA
Fármacos que mejoran la resistencia insulínica
para el hígado graso no alcohólico y la
esteatohepatitis
Angelico F. Cochrane, 2007
• Conclusiones de los autores
– No hay datos suficientes para apoyar o refutar el
uso de los fármacos que mejoran la resistencia a
la insulina en los pacientes con HG no OH,
aunque la limitada información actual indica que
los fármacos que mejoran la resistencia a la
insulina tienen un efecto favorable.
– Es aconsejable realizar grandes ensayos
aleatorios en este tema, que incluyan la
evaluación cegada de los resultados.
TRATAMIENTO.
• Orlistat
• Mejoría histológica en un pequeño
estudio
• Baja de peso, sin estudios en HG
• Vitamina E
• Mejoría clínica en grupo pediátrico
Suplementos antioxidantes para el hígado graso de
causa no alcohólica y/o la esteatohepatitis
Lirussi F Cochrane, 2007
• Comparado con placebo u otras intervenciones el tratamiento
con suplementos antioxidantes mostró una mejoría significativa
en los niveles de AST/GOT que no fue clínicamente relevante,
pero no sucedió así con los niveles de ALT/GPT.
• Conclusiones de los autores
– No hubo datos suficientes para apoyar o refutar
el uso de suplementos antioxidantes en los
pacientes con HG.
– Puede ser aconsejable realizar ensayos clínicos
aleatorios prospectivos grandes en este tema.
OTRAS RECOMENDACIONES
COCHRANE 2007
• Ursodeoxicólico
– no hay datos suficientes para apoyar o refutar el
uso del ácido para los pacientes con hígado graso
o EHNO
• Probióticos
– no se identificaron ensayos clínicos. Los datos
preliminares de dos estudios piloto no aleatorios
indican que son bien tolerados, pueden mejorar
las pruebas convencionales de la función hepática
y reducir los marcadores de peroxidación de los
lípidos.
Hipolipemiantes
• Estudios preliminares
–Probucol
• Efectivo en disminución de las
transaminasas
–Atorvastatina
• 20% de pacientes normalizó
transaminasas
Cirugía Bariátrica.Metaanalisis
(Mummadi, Hepatology. 2007)
• Histología de HG, en 762 pacientes (con cirugía).
– 80% de los pacientes, la esteatosis o
esteatohepatitis mejoraron significativamente o
resueltos
– 52% resolución completa.
• Histología con de fibrosis, en 268 paciente (con
cirugía).
– 42% de los casos mostraron mejoría
– 25% seguía siendo el mismo
– 16% empeoró.
Conclusiones
• Patología muy prevalente
• Asociada Resistencia a la Insulina
• Excepcionalmente grave (EHNA)
• Terapias en estudio, con éxito en los
cambios de estilo de vida.
Hallazgo casual
ALT
Investigar a aquellos con
Factores de riesgo
O
Enfermedad hepática
sintomática
Descartar enfermedad hepática
Alternativa o coexistente
ALT
Alta
Normal
Abuso de alcohol (>20-30 g/día)
Si
no
Observación
(TTO Fact. Riesgo)
Abstinencia
Estudio del hígado por
imágenes
Esteatosis en ECO o TAC
Evaluar la necesidad de biopsia hepática
Biopsia
Observación /tratamiento
necesidad de confirmación histológica
grado/estadio
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