Dengue
Manifestaciones clínicas y
epidemiología
Parte 1
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I. Virus, vector y transmisión
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Virus del dengue
Causa dengue y dengue hemorrágico
 Es un arbovirus
 Transmitido por mosquitos
 Compuesto de ARN (ácido ribonucleico)
de una sola hebra
 Tiene 4 serotipos (DEN-1, 2, 3, 4)

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Serotipos del virus del dengue
Cada serotipo proporciona una inmunidad
específica para toda la vida, así como
inmunidad cruzada a corto plazo.
 Todos los serotipos pueden causar
enfermedad grave y mortal.
 Hay variación genética dentro de los serotipos.
 Algunas variantes genéticas dentro de cada
serotipo parecen ser más virulentas o tener
mayor potencial epidémico.

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Transmisión del virus del dengue
por Aedes aegypti
El mosquito se alimenta /
adquiere el virus
El mosquito se realimenta /
transmite el virus
Período de
incubación
extrínseca
Período de
incubación
intrínseca
Viremia
Viremia
0
5
8
12
16
20
24
Días
Enfermedad
Humano 1
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Enfermedad
Humano 2
28
Replicación y transmisión
del virus del dengue (Parte 1)
1. El virus se transmite a
un ser humano por medio
de la saliva del mosquito
2. El virus se replica
en los órganos diana
3. El virus infecta los
leucocitos y los
tejidos linfáticos
4. El virus se libera y
circula en la sangre
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1
2
4
3
Replicación y transmisión
del virus del dengue (Parte 2)
5. Un segundo mosquito
ingiere el virus junto
con la sangre
6. El virus se replica en la
zona embrionaria del
tubo digestivo del
mosquito y en otros
órganos, e infecta las
glándulas salivares
7. El virus se replica
en las glándulas salivares
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6
7
5
Mosquito Aedes aegypti
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Aedes aegypti
El dengue es transmitido por un mosquito
hembra infectado
 Se alimenta principalmente durante el día
 Vive cerca de las viviendas humanas
 Pone los huevos y produce larvas
preferentemente en recipientes artificiales

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II. Vigilancia y control de la
enfermedad
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Vigilancia anticipatoria (proactiva):
Metas y objetivos

Proporcionar información precoz y precisa
• tiempo
• ubicación
• serotipo del virus
• gravedad de la enfermedad


Predecir la transmisión del dengue y guiar
la implantación de medidas de control
Vincular la vigilancia clínica y entomológica
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Vigilancia proactiva en Puerto Rico
Organización y funciones:





Se obtienen muestras de sangre de médicos privados,
centros de salud, y hospitales públicos y privados
Las muestras son transportadas por personal del
Departamento de Salud y laboratorios privados
Las muestras son analizadas en la Sección del Dengue
del CDC
Los resultados son provistos a la fuente que presentó
la muestra y al personal de control del vector del
Departamento de Salud
Los análisis se diseminan por medio del
Resumen de Vigilancia del Dengue
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Métodos de control del vector:
Control químico
Se pueden usar larvicidas para matar las
etapas acuáticas inmaduras
 La fumigación de volumen ultrabajo no es
eficaz contra los mosquitos adultos
 Los mosquitos pueden desarrollar
resistencia a rocíos comerciales en aerosol

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Métodos de control del vector:
Control biológico y ambiental

Control biológico
• Es en gran medida experimental
• Opción: colocar peces en recipientes para
que se coman las larvas

Control ambiental
• Eliminación de los hábitats larvarios
• El método que más probablemente sea
eficaz a largo plazo
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Propósito del control



Reducir la densidad del vector a un nivel por
debajo del cual no ocurra transmisión epidémica
del virus
Se basa en la suposición de que la eliminación o
reducción de los hábitats larvarios en el
medioambiente doméstico controlará al vector
No se conoce la densidad mínima del vector para
prevenir transmisiones epidémicas
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Programas para minimizar
el impacto de las epidemias
Educación de la comunidad médica
 Implantación de un plan de
contingencia en caso de emergencia
 Educación de la población general

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III. Manifestaciones clínicas del
dengue y del dengue hemorrágico
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Síndromes clínicos del dengue
Fiebre indiferenciada
 Fiebre de dengue
 Dengue hemorrágico (DH)
 Síndrome de choque del dengue

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Fiebre indiferenciada



Es tal vez la manifestación más común del
dengue
Un estudio encontró que el 87% de los
estudiantes infectados fueron asintomáticos o
sólo ligeramente sintomáticos
Otros estudios que incluyeron todos los grupos
de edad también demuestran una transmisión
silenciosa
DS Burke, et al. A prospective study of dengue infections in Bangkok.
Am J Trop Med Hyg 1988; 38:172-80.
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Características clínicas de la
fiebre de dengue
Fiebre
 Dolor de cabeza
 Dolores en músculos y articulaciones
 Náuseas ó vómitos
 Erupciones cutáneas
 Manifestaciones hemorrágicas

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Señales y síntomas de
encefalitis/encefalopatía
asociados con una infección de dengue
Nivel de conciencia reducido:
letargo, confusión, coma
 Convulsiones
 Rigidez en la nuca
 Parálisis

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Manifestaciones hemorrágicas del dengue






Hemorragias cutáneas:
petequias, púrpura, equimosis
Sangrado gingival
Sangrado nasal
Sangrado gastrointestinal:
hematemesis, melena, hematoquecia
Hematuria
Aumento del flujo menstrual
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Definición de caso clínico
para el dengue hemorrágico
4 criterios necesarios:




Fiebre o historia reciente de fiebre aguda
Manifestaciones hemorrágicas
Bajo recuento de plaquetas (100.000/mm3 o menos)
Evidencia objetiva de aumento en la permeabilidad
capilar:
• hematócrito elevado (20% o más sobre lo usual)
• baja albúmina
• derrames pleurales u otras efusiones
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Definición de caso clínico para el
síndrome de choque del dengue


4 criterios para dengue hemorrágico
Evidencia de insuficiencia circulatoria manifestada
indirectamente por todos los síntomas siguientes:
• Aceleración y debilitamiento del pulso
• Estrechamiento de la tensión diferencial ( 20 mm Hg)
•

o hipotensión para la edad
Piel fría y húmeda, y estado mental alterado
El choque franco es evidencia directa de
insuficiencia circulatoria
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Cuatro grados del dengue hemorrágico

Grado 1
•
•

Grado 2
•

Manifestaciones del grado 1 + sangrado espontáneo
Grado 3
•

Fiebre y síntomas constitucionales no específicos
La prueba del torniquete positiva es la única
manifestación hemorrágica
Señales de insuficiencia circulatoria (aceleración/
debilitamiento del pulso, estrechamiento de la tensión
diferencial, hipotensión, piel fría/ húmeda)
Grado 4
•
Choque profundo (pulso y presión arterial no
detectables)
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Señales de peligro en el
dengue hemorrágico
Dolor abdominal - intenso y mantenido
 Vómitos persistentes
 Cambio abrupto de fiebre a hipotermia,
con sudoración y postración
 Agitación o somnolencia

Martínez Torres E. Salud Pública Mex 37 (supl):29-44, 1995.
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Señales de alerta para el
choque del dengue
Señales de alarma:
Cuatro criterios para el DH:
• Fiebre
• Manifestaciones hemorrágicas
• Excesiva permeabilidad capilar
•  100.000/mm3 plaquetas
Señales iniciales de alerta:
• Desaparición de la fiebre
• Disminución del número de
plaquetas
• Aumento de hematócrito
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• Dolor abdominal intenso y
mantenido
• Vómitos persistentes
• Cambio abrupto de fiebre
a hipotermia
• Cambio en el nivel de
conciencia (agitación o
somnolencia)
Cuándo los pacientes
desarrollan SCD:
• 3 a 6 días después de la
aparición de los síntomas
Signos y síntomas
en 57 casos hospitalizados de DH,
Puerto Rico, 1990 - 1991
SIGNOS Y SINTOMAS
Fiebre
Erupción cutánea
Hepatomegalia
Efusiones
Choque franco
Coma
Cualquier hemorragia**
FRECUENCIA* PORCENTAJE
57
27
6
3
3
2
57
100 %
47,4%
10,5%
5,3%
5,3%
3,5%
100 %
* Estimación mínima, la búsqueda no fue uniforme para todos los pacientes
** Sólo 2 (3,5%) de los casos presentaron manifestaciones hemorrágicas
graves
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Signos y síntomas hemorrágicos
en 57 casos hospitalizados de DH,
Puerto Rico, 1990 - 1991
SIGNOS Y SINTOMAS
Hematuria microscópica
Petequias
Epistaxis
Hemorragia gingival
Sangre en las heces
Prueba de torniquete positiva
FRECUENCIA*
28
26
13
8
8
5
PORCENTAJE
51,9%
45,6%
22,8%
14,0%
14,0%
31,3%
* Estimación mínima, la búsqueda no fue uniforme para todos los pacientes
** Los porcentajes se calcularon usando como denominador el número de
pacientes entre los cuales se buscó cada síntoma
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Signos y síntomas hemorrágicos
en 57 casos hospitalizados de DH,
Puerto Rico, 1990 - 1991
SIGNOS Y SINTOMAS
FRECUENCIA*
PORCENTAJE
Sangre en el vómito
Sangrado en el área de
venipunción
Hemoptisis
Hemorragia vaginal
Hematuria grande
Otras hemorragias**
4
7,0%
4
3
2
2
2
7,0%
5,3%
3,5%
3,5%
3,5%
* Estimación mínima, la búsqueda no fue uniforme para todos los pacientes
** Sólo 2 (3,5%) de los casos presentaron manifestaciones hemorrágicas
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graves
Análisis de laboratorio clínico en 57
casos hospitalizados de DH,
Puerto Rico, 1990 - 1991
Prueba con resultado anormal
Frecuencia*
Resultado medio (rango)
Trombocitopenia
Conteo de plaquetas
57/57 (100%)
45.980 (9 - 99.000)
Incremento de la
permeabilidad capilar
Hemoconcentración  0,20
Baja proteína en suero
Baja albúmina en suero
34/57 (59,6%)
18/51 (35,3%)
35/52 (67,3%)
0,26 (0 - 1,0)
6,3 (3,8 - 8,3)
3,5 (2,3 - 4,9)
* Resultado en los casos en que fue hecha la prueba
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Perfil de la progresión de la enfermedad
Días promedio desde la aparición de los síntomas y
valor promedio (± 2 DS) de pruebas clínicas escogidas
57


Hematócrito
45,2
máximo (%)
88
Diastólica más 65,6
baja (mm Hg)

5
Hematócrito
36,3
mínimo (%)


 34
44
99.000
 23
Plaquetas 45.980
42 por mm3
9.000
6
7
8
DIAS DESPUES DEL COMIENZO DE SÍNTOMAS
Admisión promedio - día 4,5
Alta promedio - día 11
Puerto Rico, 1990-1991 (N=57 pacientes)
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
Presentaciones poco usuales
de la fiebre de dengue severa
Encefalopatía
 Daño hepático
 Cardiomiopatía
 Hemorragia gastrointestinal severa

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IV. Epidemiología
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Distribución mundial del dengue 2000
Areas infestadas con Aedes aegypti
Areas con Aedes aegypti y epidemias recientes de dengue
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Casos notificados de dengue
en las Américas, 1980 - 1999
Casos notificados
(miles)
800
700
600
500
400
300
200
100
0
80
82
84
86
* Datos provisionales hasta 1999
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88
90
92
94
96
98
Promedio anual de casos de dengue hemorrágico
Casos notificados
(miles)
Tailandia, Indonesia y Vietnam, por década
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
1950s
1960s
1970s
* Datos provisionales hasta 1998, inclusive
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1980s
1990s*
Casos notificados de dengue hemorrágico
en las Américas, 1970 - 1999
Casos notificados
(miles)
60
50
40
30
20
10
0
1970s
1980s
* Datos provisionales hasta 1999, inclusive
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1990s*
Distribución de DEN-3
en las Américas,1994 - 2000
1994
1995
1997
1998
1999
2000
FUENTE: Organización Panamericana de la Salud, 2000
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Dengue reciente en los EE.UU. (Texas)


Ocurrieron epidemias de dengue en los EE.UU. en el
siglo XIX y en la primera mitad del siglo XX
Reciente transmisión autóctona
• 1980: 23, primeros casos adquiridos localmente
•
•
•
•
•

desde 1945
1986: 9 casos
1995: 7 casos
1997: 3 casos
1998: 1 caso
1999: 18 casos
La falta de amplia transmisión reciente probablemente
se debe a cambios en el estilo de vida
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Razones para la expansión
del dengue en las Américas
Extensiva infestación, con una disminución del
control del vector
 Sistemas de abastecimiento de agua poco
confiables
 Aumento de recipientes no biodegradables y
métodos deficientes de desecho de los residuos
sólidos
 Aumento de los viajes aéreos
 Aumento de la densidad de población en
áreas urbanas
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
Problemas para el futuro
2,5 mil millones de personas a riesgo en todo
el mundo
 En las Américas ha habido un aumento de 50
veces en casos notificados de DH (1989-1993
en comparación con 1984-1988)*
 Abundancia de Aedes aegypti en las zonas a
riesgo

* Organización de Estados Americanos,
Salud humana en las Américas, 1996
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V. Patogénesis de la enfermedad
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Factores de riesgo propuestos
para el dengue hemorrágico
Cepa del virus
 Anticuerpo anti-dengue preexistente

• infección previa
• anticuerpos maternos en los menores de
un año
Genética del huésped
 Edad

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Factores de riesgo para el DH
(continuación)
Mayor riesgo en infecciones secundarias
 Mayor riesgo en localidades con dos o más
serotipos en circulación simultánea a altos
niveles (transmisión hiperendémica)

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Incremento de la probabilidad del DH
Hiperendemicidad
Mayor circulación
de virus
Mayor probabilidad de
incidencia de cepas virulentas
Mayor probabilidad
de infecciones secundarias
Mayor probabilidad de
inmunoestimulación
Mayor probabilidad de DH
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Gubler y Trent, 1994
Hipótesis sobre la patogénesis
del DH (Parte 1)

Las personas que han experimentado
una infección de dengue desarrollan
anticuerpos en el suero que pueden
neutralizar el virus del dengue del
mismo serotipo (homólogo)
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Los anticuerpos homólogos
forman complejos no infecciosos
Virus Dengue 1
Anticuerpo neutralizante al virus Dengue 1
Anticuerpo no neutralizante
Complejo formado por anticuerpo
neutralizante y virus
Hipótesis sobre la patogénesis
del DH (Parte 2)

En una infección subsiguiente, los
anticuerpo preexistentes
(heterólogos) forman complejos con
el nuevo serotipo del virus infectante,
pero no neutralizan el nuevo virus
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Los anticuerpos heterólogos
forman complejos infecciosos
Virus Dengue 2
Anticuerpo no neutralizante
Complejo formado por anticuerpo no
neutralizante y virus Dengue 2
Hipótesis sobre la patogénesis
del DH (Parte 3)

La estimulación dependiente de los anticuerpos
es el proceso en el que ciertas cepas del virus
del dengue, formando complejos con
anticuerpos no neutralizantes, pueden ingresar
en una mayor proporción de células
mononucleares, aumentando de este modo la
producción del virus.
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Los complejos heterólogos ingresan en
más monocitos, donde el virus se replica
Virus Dengue 2
Anticuerpo no neutralizante
Complejo formado por anticuerpo no
neutralizante y virus Dengue 2
Hipótesis sobre la patogénesis
del DH (Parte 4)

Los monocitos infectados liberan
mediadores vasoactivos, produciendo
un aumento en la permeabilidad
vascular y manifestaciones
hemorrágicas que caracterizan el DH y
el síndrome de choque del dengue
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Factores de riesgo viral
para la patogénesis del DH

Cepa del virus (genotipo)
• Potencial epidémico: nivel de viremia,
capacidad de infección

Serotipo del virus
• El riesgo de DH es máximo para DEN-2,
seguido de DEN-3, DEN-4 y DEN-1
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Dengue: Manifestaciones clínicas y epidemiología