MANEJO QUIRÚRGICO DE LA
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
XXIII CURSO DE ACTUALIZACION EN
PATOLOGIA DIGESTIVA
Colegio Oficial de Médicos, S/C de Tenerife.
29 Marzo- 2 Abril, 2004
MANEJO QUIRÚRGICO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
• El 90% de las HDB son autolimitadas
• El 5% son episodios de HDB exanguinantes
• La mortalidad operatoria en urgencias 10-50%.
• La recurrencia en el sangrado 20-40%.
• El retraso terapéutico aumenta la mortalidad (emergencia).
• El error en el diagnóstico topográfico aumenta la tasa de resangrado,
aumentado el número de reintervenciones*.
* Parkes BM et al. The Management of massive lower gastrointestinal bleeding. Am
Surg.1993;59:676-678
MANEJO QUIRÚRGICO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
Prioridades diagnósticas y terapéuticas de la HDB
• Certificar la pérdida hemática
• Evaluar el impacto hemodinámico
• Tratar el síndrome hipovolémico
• Clasificar la hemorragia digestiva
• UBICAR LA LESIÓN SANGRANTE
• Lograr la hemostasia
• Certificar el diagnóstico
• Efectuar controles seriados
Cirugía de Urgencias. Perera - García. Editorial médica panamericana. Buenos Aires, 1997.
MANEJO QUIRÚRGICO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
ALGORITMO DIAGNÓSTICO EN LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
ANAMNESIS
TACTO RECTAL Y VAGINAL
ANOSCOPIA
1.- Push - Sonde Enteroscopy
90-95% HDB
SNG
2.- Cápsula endoscópica
3.- AngioTC
4.- Pruebas de provocación
5.- Laparotomía exploradora
COLONOSCOPIA
6.- Enteroscopia intraoperatoria
ANGIOGRAFÍA
Tc 99
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ANOSCOPIA
• Certifica la Hemorragia digestiva baja
• Descarta la presencia de lesiones sangrantes (HEMORROIDES).
HEMORROIDECTOMIA:
• Persistencia del sangrado
• Concordancia con el estado hemodinámico del paciente.
• Negatividad de otras pruebas.
Cirugía de Urgencias. Perera - García. Editorial médica panamericana. Buenos Aires, 1997.
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ENTEROSCOPIA PERORAL (colonoscopio/ overtube)
• Inserción media de 108cm pasado el ligamento de Treitz (60-150)
• Rendimiento diagnóstico variable (38%-75%)
• Baja tasas de complicaciones: dolor abdominal, pancreatitis.
ENTEROSCOPIA TRANSANAL (sonde)
• Tasa de intubación ileal 65%-75%
• Rendimiento diagnóstico 26%-54%
• Larga duración de la exploración.
• Perforación: 3%
American Gastroenterological Association Medical Position Statement: Evaluation and Management of
Occult and Obscure Gastrointestinal Bleeding. Gastroenerology 2000;118:197-200
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CÁPSULA ENDOSCÓPICA
• Bien tolerada
• Diagnóstico etiológico definitivo vs hallazgo incidental o de
presunción (22%-40%).
• Dificultad para la ubicación de lesiones en el intestino delgado
• Incapacidad para el marcaje, biopsia y tratamiento de lesiones
• No hay evidencia de mejores resultados ni reducción de costos en
comparación con la push enteroscopy y la enteroscopia
intraoperatoria
Current Diagnosis and treatment of severe obscure GI hemorrhage Dennis M. Jensen,
MD. Gastrointestinal Endoscopy. Vol 58, 2,2003
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LAPAROTOMÍA EXPLORADORA
• Palpación
• Transiluminación
• Enterotomías múltiples con eversión de la mucosa
• Rendimiento diagnóstico 60%-65%
• DEBE ASOCIAR EIO
Value of laparotomy in the diagnosis of obscure gastrointestinal haemorrhage. Lewis MP, Khoo DE,
Spencer J. Gut.1995 Aug;37(2):187-9.
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ENTEROSCOPIA INTRAOPERATORIA
• Evita el espacio intestinal muerto
• Añade la visión por transiluminación
• Rendimiento diagnóstico 70%- 100%
• Posibilidad de tratamiento definitivo
• Abordaje laparoscópico (trócar de 12mm)
American Gastroenterological Association Medical Position Statement: Evaluation and Management of
Occult and Obscure Gastrointestinal Bleeding. Gastroenerology 2000;118:197-200
DESVENTAJAS
• Adherencias
• Complicaciones (0%- 52%): íleo prolongado, laceración, perforación,
infección de la herida…
• Correlación entre hallazgos y cese del sangrado (30% resangrado a los 19
meses de seguimiento)
Intraoperative Enteroscopy for Diagnosis and Management of Unexplained Gastrointestinal Bleeding. Richard
Douard, MD. Am J Surg. 180;181-84 Sep,2000.
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ESTUDIOS DE PROVOCACIÓN (arteriografía)
• Heparina, vasodilatadores, fibrinolíticos, tPA
• Rendimiento diagnóstico 25%-50%
• Recurrencia 33%
• Riesgo de sangrado durante la cirugía
Nonlocalized lower gastrointestinal bleeding: provocative nleeding studies with intraarterial tPA
heparin and tolazolina. Ryan JM, Key SM, Dumbleton SA. J Vasc Interv Radiol.2001 Nov;12(11):1273-7.
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MARCAJE PREOPERATORIO DE LESIONES SANGRANTES
FLUORESCEINA
AZUL DE METILENO
Posibilidad de tinción en la arteriografía urgente
Efecto transitorio
casos aislados
TINTA CHINA
Excelente método de localización
Efecto prolongado
Obvia la falta de tacto en laparoscopia
Extravasación
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COLECTOMIA “ A CIEGAS”
Reference
Resection
Rebleed(%)
Mortality (%)
Lietman et al
LCR - directed
TCR
4
0
13
40
Brit et al
LCR – directed
TCR
7
0
14
20
Colacchio
LCR – directed
TCR
11
8
22
33
Welch et al
LCR – directed
TCR
10
0
2
10
Eaton et al
LCR – blind
TCR
75
0
50
0
Drapanas
LCR – blind
TCR
35
0
30
11
Parkes et al
LCR – directed
LCR – blind
TCR
14
42
0
7
57
30
Farner et al
LCR
TCR
18
4
7
2
MANEJO QUIRÚRGICO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
OPORTUNIDAD Y MOMENTO QUIRÚRGICO EN LA HDB
• Hemorragia persistente y ubicación topográfica del sangrado
RESECCIÓN DEL SEGMENTO AFECTO
• Hemorragia masiva o exanguinante, sin ubicación topográfica ni
diagnóstico causal
COLECTOMÍA TOTAL “A CIEGAS”
• Hemorragia detenida con o sin ubicación del punto sangrante
COMPLETAR ESTUDIOS
En caso de hemorragia persistente sin ubicación clara valorar métodos de
tinción y enteroscopia intraoperatoria
MANEJO QUIRÚRGICO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
“ Aún en los pacientes resecados, todo portador de una HDB debe ser advertido
de la posibilidad de resangrado, cumpliendo con normas éticas y de uso diario
que pondrán al cirujano a resguardo frente a demandas por reiteración de
pérdidas y al paciente en su lugar respecto de la conducta frente a tal
eventualidad. Cada episodio constituye un nuevo desafío que el terapeuta debe
aceptar replanteando las conductas propuestas”.
Cirugía de Urgencias Perera-García. Editorial médica panamericana. Buenos Aires, 1997.
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