Caso clínico Julio 2009
Lactante letárgica
El SEM recibe un aviso por una niña de 6
meses de edad que según la madre “se ha
caído de la cama”.
Está “somnolienta”.
La madre se preocupa después de haberla
observado durante 3 horas, sin cambios en
el nivel de conciencia.
Llega el Servicio de Emergencias
TEP:
Está poco activa, respira sin dificultad
y está pálida
¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA?
1.
Mi sospecha inicial es que se trata de un Maltrato y decido
avisar a la Policía.
2.
Administro oxígeno, monitorizo, realizo una determinación
de glucemia capilar obtengo una vía i.v., administro un
bolo de S.Salino 20 cc/kg y traslado a la niña al Hospital.
3.
Realizo una determinación de glucemia capilar y si es
normal, tranquilizo a la madre y le digo que lleve a la niña
al Hospital.
4.
Realizo una determinación de glucemia capilar y si es
normal, tranquilizo a la madre y aviso a una ambulancia
con soporte vital básico para trasladarla al Hospital.
¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS
ADECUADA?
1.
Mi sospecha inicial es que se trata de un
Maltrato y decido avisar a la Policía.
Aunque la historia es poco congruente y la demora en
avisar al SEM es preocupante, lo que podría alertar ante
una posible situación de maltrato, el TEP muestra una
niña en situación de Shock descompensado y lo
prioritario es iniciar maniobras de estabilización.
Una vez que la niña esté estabilizada y en el Hospital y
tras establecer los diagnósticos y tratamientos precisos,
se deberá alertar a los servicios sociales y autoridades
sobre la Sospecha de Maltrato
¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS
ADECUADA?
2.
Administro oxígeno, monitorizo, realizo una
determinación de glucemia capilar obtengo una vía
i.v., administro un bolo de S.Salino 20 cc/kg y
traslado a la niña al Hospital.
Independientemente de la causa última de los síntomas
que el niño presenta, la prioridad en el tratamiento la
marca la valoración inicial.
Es un paciente inestable que impresiona de Shock
descompensado con riesgo elevado de parada cardiorespiratoria. Antes de realizar otras consideraciones de
diagnóstico
y
tratamiento,
debo
monitorizarla,
administrarle oxígeno y obtener un acceso venoso.
¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS
ADECUADA?
3.
Realizo una determinación de glucemia capilar
y si es normal, tranquilizo a la madre y le digo
que lleve a la niña al Hospital.
La determinación de glucemia entra dentro de la
valoración inicial de esta niña, pero debe ir acompañado
de otras medidas. Es una paciente inestable que
impresiona de Shock descompensado con riesgo elevado
de parada cardio-respiratoria. Precisa oxígeno, debo
monitorizarla, administrarle oxígeno, obtener un acceso
venoso y trasladarla al Hospital con una ambulancia de
soporte vital avanzado.
¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS
ADECUADA?
4.
Realizo una determinación de glucemia capilar
y si es normal, tranquilizo a la madre y aviso a
una ambulancia con soporte vital básico para
trasladarla al Hospital
La determinación de glucemia entra dentro de la
valoración inicial de esta niña, pero debe ir acompañado
de otras medidas. Es una paciente inestable que
impresiona de Shock descompensado con riesgo elevado
de parada cardio-respiratoria. Precisa oxígeno, debo
monitorizarla, administrarle oxígeno, obtener un acceso
venoso y trasladarla al Hospital con una ambulancia de
soporte vital avanzado.
Se inmoviliza el cuello con collarín
cervical, se inicia la administración de
oxígeno y un bolo de S.Salino y se realiza
la valoración ABCDEs: en la que se aprecia:

palidez de piel con pulsos distales algo débiles y relleno
capilar de 4 segundos

disminución del nivel de conciencia, apareciendo algo
letárgica, aunque abre los ojos cuando se le llama.

Marcas de dedos en los brazos
¿QUÉ ACTITUD
ADECUADA?
LE
PARECE
LA
MÁS
1.
Decido el traslado al Hospital y ante la sospecha de
maltrato le digo a la madre que no puede acompañarnos
en la ambulancia.
2.
Le pregunto a la madre como se podido hacer la niña las
lesiones del brazo
3.
Demoro el traslado hasta obtener los signos vitales y
evaluar la respuesta a los tratamientos iniciales
4.
Decido el traslado al Hospital, tomo los signos vitales y
reevalúo constantemente los ABCs. Invito a la madre a
que nos acompañe en la ambulancia.
¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS
ADECUADA?
1. Decido el traslado al Hospital y ante la
sospecha de maltrato le digo a la madre
que no puede acompañarnos en la
ambulancia.
Aunque la situación de posible maltrato va cobrando
forma, no es el momento de hacer juicios de valor ni
de iniciar pesquisas en este sentido.
Es prioritario el traslado al Hospital ya que la
evaluación más detallada confirma la situación de
Shock, continuando la evaluación de signos
vitales, la reanimación ABC y la reevaluación del niño
por el camino.
¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS
ADECUADA?
2. Le pregunto a la madre como se podido
hacer la niña las lesiones del brazo.
Aunque la situación de posible maltrato va cobrando
forma, no es el momento de hacer juicios de valor ni
de iniciar pesquisas en este aspecto.
Es prioritario el traslado al Hospital ya que la
evaluación más detallada confirma la situación de
Shock, continuando la evaluación de signos vitales, la
reanimación ABC y la reevaluación de la niña por el
camino.
¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS
ADECUADA?
3.
Demoro el traslado hasta obtener los signos
vitales y evaluar la respuesta a los
tratamientos iniciales.
Es prioritario el traslado al Hospital ya que la evaluación
más detallada confirma la situación de Shock,
continuando la evaluación de signos vitales, la
reanimación ABC y la reevaluación del niño por el
camino. Unicamente si el lactante precisa una
reanimación más agresiva, con apoyo de la vía aérea y
ventilación, se debería demorar el inicio del traslado a
conseguir su estabilización.
¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS
ADECUADA?
4.
Decido el traslado al Hospital, tomo los signos
vitales y reevalúo constantemente los ABCs. Invito
a la madre a que nos acompañe en la ambulancia.
Es prioritario el traslado al Hospital ya que la evaluación
más detallada confirma la situación de Shock,
continuando la evaluación de signos vitales, la
reanimación ABC y la reevaluación del niño por el
camino. Unicamente si el lactante precisa una
reanimación más agresiva, con apoyo de la vía aérea y
ventilación, se debería demorar el inicio del traslado a
conseguir su estabilización.
Aunque sospechemos una situación de maltrato, no
debemos evaluar esa circunstancia en ese momento y lo
adecuado es que la madre nos acompañe en el traslado.
EVOLUCIÓN
Durante el traslado se continúa el tratamiento iniciado, el Dx es
100 y los signos vitales: FC: 160 x’, FR 23 x’, Ta 70/50 y Sat Ox
95%. Llega al Hospital y en la primera evaluación de los
ABCDEs se aprecia:





Emisión de sonidos guturales de vías aéreas superiores
Patrón de respiración irregular
Palidez y extremidades frías, pulsos periféricos débiles y
relleno capilar 4 segundos
Responde al dolor, pupilas simétricas pero de respuesta
lenta a la luz
Evidencia de trauma
Los signos vitales revelan: FC 160 x’, FR: 15-20 x’, TA: 70/50 y
Sat Ox 91%.
Mientras se toman las constantes y ante la sospecha de
maltrato que nos aporta el equipo que la ha trasladado, miro el
fondo de ojo y observo:
APLS: The Pediatric Emergency Medicine Resource
¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS
ADECUADA?
1.
La situación ABC es similar, decido continuar oxigenoterapia,
continuar con suero de mantenimiento y decido realizar TAC
cerebral
2.
Hay un claro deterioro de la situación, decido intubación
endotraqueal inmediata y traslado a Cuidados Intensivos.
3.
Hay un claro deterioro de la situación, decido intubación con
una secuencia rápida con fármacos, continuar la reanimación
con líquidos, avisar al neurocirujano y realizar una TAC cerebral
4.
Hay hemorragias retinianas, el maltrato es seguro, continúo los
tratamientos iniciados, pido un TAC y voy a interrogar a la
madre sobre lo sucedido.
¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS
ADECUADA?
1.
La situación ABC es similar, decido continuar
oxigenoterapia,
continuar
con
suero
de
mantenimiento y decido realizar TAC cerebral
La situación se ha deteriorado y la niña presenta ahora
un fallo cardiorespiratorio que precisa urgente
estabilización, con intubación mediante una secuencia
rápida con fármacos, apoyo de ventilación, inicialmente
con bolsa y mascarilla y luego a través del tubo
endotraqueal y nuevo bolo de SSF. Una vez estabilizado y
ante la sospecha de lesión intracraneal traumática, se
debe realizar TAC cerebral y avisar al Neurocirujano por
si es precisa la intervención quirúrgica.
¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS
ADECUADA?
2.
Hay un claro deterioro de la situación, decido
intubación endotraqueal inmediata y traslado a
Cuidados Intensivos.
La situación se ha deteriorado y la niña presenta ahora un fallo
cardiorespiratorio que precisa urgente estabilización. Entre las
medidas que deberemos acometer se encuentra la intubación
endotraqueal, pero la niña puede tener aún reflejos en la vía
aérea y esta maniobra debe ser realizada con fármacos, para
evitar sufrimiento y el incremento de la presión intracraneal.
Es seguro que esta niña terminará hospitalizada en CI, pero
previamente hay que estabilizarla, diagnosticarla y si es preciso
tratarla quirúrgicamente.
¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS
ADECUADA?
3. Hay un claro deterioro de la situación, decido
intubación con una secuencia rápida con fármacos,
continuar la reanimación con líquidos, avisar al
neurocirujano y realizar un TAC cerebral.
La situación se ha deteriorado y la niña presenta ahora un
fallo cardiorespiratorio que precisa urgente estabilización,
con intubación mediante una secuencia rápida con
fármacos, apoyo de ventilación, inicialmente con bolsa y
mascarilla y luego a través del tubo endotraqueal y nuevo
bolo de SSF. Una vez estabilizada y ante la sospecha de
lesión intracraneal traumática, se debe realizar TAC
cerebral y avisar al Neurocirujano por si es precisa la
intervención quirúrgica.
¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS
ADECUADA?
4.
Hay hemorragias retinianas, el maltrato es seguro,
continúo los tratamientos iniciados, pido un TAC y
voy a interrogar a la madre sobre lo sucedido.
La situación se ha deteriorado y la niña presenta ahora un
fallo cardiorespiratorio que precisa urgente estabilización,
con intubación mediante una secuencia rápida con
fármacos, apoyo de ventilación, inicialmente con bolsa y
mascarilla y luego a través del tubo endotraqueal y nuevo
bolo de SSF. Una vez estabilizada y ante la sospecha de
lesión intracraneal traumática, se debe realizar TAC cerebral
y avisar al Neurocirujano por si es precisa la intervención
quirúrgica.
Las investigaciones sobre posible maltrato deben ser
iniciadas una vez que se hayan puesto en marcha todas las
actuaciones anteriores.
EVOLUCIÓN

Se intuba a la niña utilizando midazolam,
fentanilo y rocuronio, se inicia la ventilación
con mascarilla y bolsa y se administra un
segundo bolo de SSF. La niña está sedada, se
ventila sin dificultad y mejora el color y la
perfusión periférica. Las constantes son; FC
140 x’. FR 25 x’ (ventilación artificial), Ta
85/60 y Sat Ox 100%.

Se traslada al TAC.
EVOLUCIÓN FINAL

La niña presentaba una pequeña hemorragia
subaracnoidea. Se estabilizó, no precisó cirugía y
fue hospitalizada en CI. A las 36 horas pudo
retirarse la ventilación asistida y fue trasladada a
un área de hospitalización convencional al tercer
día de su estancia en el hospital.

La madre admitió haberla sacudido porque no
dejaba de llorar. La custodia de la niña pasó a los
servicios sociales y se pusieron en marcha todas
las medidas legales pertinentes.
Sospecha de maltrato

El traumatismo craneal es la causa más
frecuente de muerte en las víctimas
pediátricas de maltrato.

La edad de mayor incidencia de traumatismo
craneal está entre los 5 y los 10 meses.

El traumatismo craneal por maltrato suele
aparecer en ausencia de historia clínica y de
signos físicos externos evidentes.
Mecanismos de lesión
Latigazo por la sacudida de la cabeza.
 Cizallamiento de los vasos puente entre el
parénquima cerebral y los vasos intracraneales
en el espacio subdural.
Impacto violento de la cabeza del niños sobre un
plano duro.
 Desaceleración brusca de la cabeza.
 suele no estar presente la evidencia externa
del impacto.
Sospecha de maltrato
Actuaciones específicas.
 Descripción de todas las lesiones.
 Obtención de fotos de los hallazgos físicos.
 Recoger literalmente las declaraciones del niño
y de los padres.
 Comunicar el incidente a la Justicia y Servicios
sociales.
Tratamiento TCE grave
Resucitación cerebral:
 mantener oxigenación y ventilación adecuadas.
 controlar la ventilación para mantener pCO2 entre
35-40mmHg.
 Estabilizar la zona cervical si es necesario.
 Colocar la cabeza y barbilla centradas y elevadas
30º.
 Tratar la hipovolemia inicialmente con líquidos
cristaloides.
 restringir el mantenimiento de líquidos a 0.75 si no
hay shock.
Resumen

La evaluación inicial debe seguir la secuencia TEP – ABCDs.

Los tratamientos iniciales deben ir dirigidos a estabilizar el
ABC.

Otra de las claves está en la reevaluación constante del
paciente.

La sospecha de maltrato debe establecerse en cuanto se
tenga el menor indicio, pero las investigaciones deben
postponerse hasta la estabilización y la realización de los
tratamientos vitales para el paciente.
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QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA?