Angioplastia Facilitada
Andres Fernandez Cadavid
Clinica Cardiovascular Santa Maria
OPCIONES TRATAMIENTO EN INFARTO
AGUDO DEL MIOCARDIO CON ELEVACION
DEL SEGMENTO ST
•TROMBOLISIS
•INTERVENCION CORONARIA PERCUTANEA
•TERAPIA COMBINADA
– Tromboliticos + Intervencion coronaria percutánea
– Inhibidor de glicoproteína IIB IIIA + Intervención percutánea
– Tromboliticos + Inhibidor de glicoproteína IIB IIIA +
Intervención percutánea
GENERALIDADES
•Infarto Agudo del miocardio es proceso dinámico
– Pronóstico determinado por tamaño del infarto
– Restauración de patencia coronaria
• Recanalización en ventana de tratamiento estrecha
– TIEMPO
ESTUDIOS TROMBOLISIS
Vidas salvadas por 1000 pacientes tratados
Disminución de mortalidad hasta en un 50%
Lancet 343:311,1994
50
49
37
40
35
30
25
20
19
18
4-6hr
7-12hr
8
10
0
-10
-14
-20
BBB
Ant
ST
EKG
Inf
ST
ST Depr
0-1hr
2-3hr
Tiempo de tratamiento
ESTUDIOS TROMBOLISIS
•Fallas de terapia
– Subgrupos de pacientes no obtienen beneficio claro con
tratamiento trombolitico
– 30-40% de pacientes tratados no consiguen recanalización
completa y reperfusión
• MORTALIDAD 2 VECES MAYOR
– Reoclusión
– Riesgo de hemorragia cerebral
• 1 por cada 150-200 pacientes
FLUJO TIMI A LOS 90 MINUTOS DE RECIBIR rT-PA
FLUJO TIMI 3 DEPENDIENDO DE
TROMBOLITICO A 90 MINUTOS
% FLUJO TIMI 3
100
80
60
60
57
tPA
rPA
NPA
60
63
40
20
0
TNK
40
ESTUDIOS CON INTERVENCION PERCUTANEA
•Segura y eficaz
– Se obtiene recanalización completa y flujo timi 3 en 90% de
pacientes
– Puntos finales combinados de muerte/IM/ECV a 30 días
mas bajos que con terapia trombolítica si es centro
especializado
– Tendencia a menor mortalidad cuando se compara con
terapia trombolítica
ESTUDIOS CON INTERVENCION PERCUTANEA
•Fallas de terapia
 Disponibilidad
 En menos de 25% de hospitales en USA
 En menos de 10% de hospitales de Europa
 Remisión a tercer nivel para intervención coronaria percutánea
•
•
Tiempo
Seguridad
PRAGUE
 Tiempo Puerta - Balón
-
DANAMI II
IMPORTANCIA DE RESTAURACIÓN COMPLETA
Y RAPIDA DE PERFUSION MIOCARDICA
NRMI-2: Angioplastia primaria. Tiempo puerta-balon Vs Mortalidad
10
N=27,080
P < 0.00001
8,5
Mortalidad (%)
8
7,9
6,7
6
4,2
4,6
5,1
4
2
0
0-60
61-90
91-120
121-150
151-180
>180
Tiempo puerta-balón (minutos)
JAMA 2000; 283:2941-7.
ACTP primaria para IAM con elevación del ST
Tiempo para reperfusión y mortalidad a 30 días
CADILLAC
Zwolle
6
12
n=2,002
Mortalidad (%)
5
P=0.04 ( 3h v  3h)
4
3
10
n=1,791
1994-2001
8
P<0.001
5.6
6
2.3
9.6
2.2
2
4
3.1
2.5
1
0.9
2
0
0
<3
3-6
>6
Tiempo para reperfusión (h)
<2
2-4
4-6
>6
Tiempo para reperfusión (h)
Brodie BR, et al. J Am Coll Cardiol. 2003;41(suppl A):368A. De Luca G, et al. J Am Coll Cardiol. 2003;41(suppl A):368A.
ESTRATEGIAS
Reperfusión coronaria
Completa
Rápida
(mortalidad tiempo dependiente)
ACORTAMIENTO DE TIEMPO DE APERTURA Y
RESTAURACION COMPLETA DEL FLUJO
Aprovecha rápida disponibilidad y utilización de trombolítico
para restaurar algún tipo de flujo miocárdico acoplado con
restauración más completa posterior con intervención
coronaria percutánea
Intervencion
percutánea
Diagnostico de
Infarto Agudo
Terapia
farmacológica*
Coronariografía
Otro
tratamiento
*Antitrombinicos, antiplaquetarios y fibrinolíticos.
ANGIOPLASTIA FACILITADA
Hallazgos angiográficos pre intervencionismo y mortalidad
100
0.5%
Supervivencia (%)
98
2.8%
96
4.4%
94
TIMI 3 (n=375)
Log-rank P
for trend
P=0.009
TIMI 2 (n=295)
92
TIMI 0/1 (1,657)
90
0
1
2
3
4
5
6
Meses
En ACTP
primaria y rescate flujo timi PRE asociado a mortalidad
Stone GW, et al. Circulation. 2001;104:636-641.
ANGIOPLASTIA FACILITADA
Hallazgos angiográficos pre intervencionismo y mortalidad
1.0
Supervivencia
Supervivencia
1.0
0.9
0.8
TFG 2
TFG 3
TFG 0/1
3- way log-rank
P=0.0013
0.9
0.8
TMPG 2/3
TMPG 0/1
Log-rank
P=0.03
0.7
0.7
0
0.5
En ACTP
1.0
1.5
2.0
0
0.5
1.0
1.5
2.0
primaria y rescate flujo timi PRE asociado a mortalidad
Gibson CM, et al. Circulation. 2002;105:1909-1913.
TIMI 1
Penetracion
TIMI 0
Oclusion
9,3
%
9.3%
TIMI 3
Flujo normal
P=0.003 vs TIMI 0/1
10
6,1
%
6.1%
p<0.0001 vs TIMI 0/1
p<0.0001 vs TIMI 2
8
6
3,7
%
3.7%
4
9
15
18
29
34
TIM I 1,4
5,10B
19
TAM I 1-7
13
GUSTO 1
27
German
TIM I 1,4
5,10B
8
Team 2
TAM I 1-7
4
TIM I 1,4
5,10B
44
TAM I 1-7
34
GUSTO 1
33
German
16
Team 2
10
GUSTO 1
0
German
2
Team 2
%Mortalidad
12
TIMI 2
Flujo Lento
ESTUDIOS INICIALES CON TRATAMIENTO
COMBINADO
•TAMI
•EUROPEAN CONSERVATIVE
•SWIFT
A randomized trial of immediate versus delayed elective
angioplasty after intravenous tissue plasminogen activator in
acute myocardial infarction. TAMI
386 pacientes con IAM tratados con 150 mgr r-TPA
2.95 +/- 1.1 horas de comienzo de síntomas
CORONARIOGRAFIA. Patencia del vaso. 288 pacientes (75%)
197 pacientes con lesion por angiografía
ACTP inmediata (n=99)
ACTP deferida (n=98)
Reoclusion/ACTP urgencia/Función ventricular izquierda global
Topol EJ, et all. N Engl J Med 1987;317:581-8
TAMI. RESULTADOS
REOCLUSION
ACTP URGENCIAS
FUNCION VENTRICULAR
DEPRIMIDA
P=0.5
12%
13,0%
16%
11,0%
P=0.01
16,0%
32%
28%
P=0.2
27,0%
27,0%
N=99
N=98
ACTP
ACTP
inmediata
deferida
24%
12%
20%
8%
16%
8%
12%
5,0%
4%
8%
4%
N=99
N=98
0%
N=99
N=98
0%
ACTP
ACTP
inmediata deferida
4%
0%
ACTP
ACTP
inmediata deferida
Topol EJ, et all. N Engl J Med 1987;317:581-8
Thrombolysis with tissue plasminogen activator in acute myocardial
infarction: no additional benefit from immediate percutaneous coronary
angioplasty.
European Cooperative Study
367 pacientes con IAM tratados con 100 mgr r-TPA
156 minutos de comienzo de síntomas
CORONARIOGRAFIA
180 de 183
TRATAMIENTO CONSERVADOR
180 de 183
INTERVENCIONISMO
Seguimiento
Reoclusion/Isquemia recurrente/Sangrado y complicaciones/mortalidad
Simoons ML, Arnold AE, Betriu A, et al, Lancet 1988;1:197-203
European Cooperative Study
Resultados
REOCLUSION EN
GRUPO ACTP
16%
ISQUEMIA/SANGRADO
FUNCION VENTRICULAR
HIPOTENSION
DEPRIMIDA
8%
17,0%
16,0%
7,0%
16%
12%
P=0.01
P=0.02
12%
8%
7,0%
4%
4%
8%
3,0%
4%
3,0%
N=99
0%
N=98
Definitiva
N=98
0%
0%
Transitoria
N=99
ACTP
Tratamiento
ACTP
Tratamiento
inmediata
Médico
inmediata
Médico
Simoons ML, Arnold AE, Betriu A, et al, Lancet 1988;1:197-203
SWIFT trial of delayed elective intervention v conservative
treatment after thrombolysis with anistreplase in acute
myocardial infarction. SWIFT TRIAL
800 pacientes con IAM tratados con 30 UDS ANISTREPLASE
156 minutos de comienzo de síntomas
CORONARIOGRAFIA
169 ACTP y 69 CABG
169 ACTP
TRATAMIENTO CONSERVADOR
403
69 CABG
Seguimiento
Seguimiento
Muerte o reinfarto a 12 meses
Simoons ML, Arnold AE, Betriu A, et al, Lancet 1988;1:197-203
SWIFT TRIAL
Resultados
MORTALIDAD A
REINFARTO A 12
MESES
12 MESES
16%
15,1%
P=0.4
P=0.6
8%
ESTANCIA
HOSPITALARIA
11
DIAS
P=0.01
12,9%
12%
5,8%
10
DIAS
5,0%
8%
4%
4%
0%
0%
ACTP
Tratamiento
ACTP
Tratamiento
ACTP
Tratamiento
inmediata
Médico
inmediata
Médico
inmediata
Médico
Simoons ML, Arnold AE, Betriu A, et al, Lancet 1988;1:197-203
ESTUDIOS POSTERIORES
•INTERVENCIONISMO CORONARIO PERCUTANEO
– Mejores facilidades técnicas
– STENTS
•TRATAMIENTO TROMBOLITICO
– Mejoría en fibrinolíticos
– Nuevos Agentes
• Inhibidores de glicoproteína IIB IIIA
• Inhibidores directos de trombina
ESTUDIOS CON INHIBIDORES DE GLICOPROTEINA
IIB-IIIA MAS INTERVENCIONISMO CORONARIO
PERCUTANEO
•EPIC
•RAPPORT
•ADMIRAL
•CADILLAC
ADMIRAL
ESTUDIO ADMIRAL
A Abciximab before
D Direct Angioplasty and Stenting in
M Myocardial
I Infarction
R Regarding
A Acute and
L Long term follow-up
ADMIRAL DISEÑO
IAM < 12 hours
aleatorizaciòn
Abciximab (n=150)
0.25 mg/kg bolo +inf 0.125 mg/kg/min(12h)
+
Heparina, ASA, Ticlopidina
Placebo (n=150)
+
Heparina, ASA, Ticlopidina
Coronariografia
PTCA + Stent
Coronariografia
PTCA + Stent
Coronariografia
a 24 h y 6 Meses
Coronariografia
a 24 h y 6 Meses
Evaluaciòn clìnica
(24 h, 30 Dias y 6 meses
Tiempo de tratamientos
Tiempo de comienzo de dolor a:
–
–
–
–
A tratamiento (hrs)
A bolo (hrs)
A coronariografia (hrs)
A ACTP (hrs)
Abciximab
n = 150
3.2 + 2.5
3.7 + 2.1
3.9 + 2.1
4.1 + 2.1
Placebo
n = 150
3.5 + 2.4
4.1 + 2.5
4.4 + 2.6
4.6 + 2.6
RESULTADOS ANGIOGRAFICO
FLUJO TIMI 3
100
p < 0.02
89.9
% pacientes
80
83.7
92.0
90.4
84.4
82.5
60
40
p < 0.01
20
21.0
10.3
0
Inicial
Luego ACTP
Placebo
Luego STENT
Abciximab
24-horas
FUNCION VENTRICULAR IZQUIERDA
24-horas Feyeccion (%)
75
p < 0.05
51.4
p < 0.05
54.6
50
25
0
Placebo
n = 150
Abciximab
n = 150
PUNTOS FINALES PRIMARIOS A 30 DÍAS
Muerte, IM recurrente, Nueva revascularización
20
p = 0.02
% of Pacientes
15.3
- 52.3 %
15
10
7.3
5
0
Placebo
n = 150
Abciximab
n = 150
PUNTOS FINALES PRIMARIOS A 30 DÍAS
EN FORMA INDIVIDUAL
10
p = 0.33
p = 0.02
% of Pacientes
7.3
6.7
- 54.8%
- 80.0%
5
3.3
p = 0.65
- 35.0%
2.0
1.3
1.3
0
Muerte
IM recurrente
Placebo
Abciximab
Revasc vaso
urgente
SANGRADO
10
p = 0.02
% of Pacientes
p = 0.50
8
6.7
6
4.0
4
2.6
1.3
2
0
Mayor
Menor
Placebo
Abciximab
CONCLUSIONES
•Uso de abxicimab junto con ACTP+STENT en pacientes
con IAM mejora
– Tasa flujo TIMI 3 temprana
– Función ventricular izquierda
– Resultados clínicos a 30 dìas
DISEÑO CADILLAC
Controlled Abciximab and Device Investigation
to Lower Late Angioplasty Combinations
Angioplastia con Balon
(+ abciximab)
vs
Angioplastia con STENT
(+ abciximab)
Criterios Inclusión
Edad >18 años
Dolor correspondiente a IAM
(duraciòn > 30 min < 12 horas)
Arteria coronaria nativa > 2.5 mm, < 4.0 mm
Longitud de lesiòn < 70 mm
CADILLAC
Flujo TIMI 3
Barragan et al Circ 2000; 102: II-662
Incidence (%)
96,1
93,8
100
75
p = NS
50
25
p = NS
23,8
20,3
0
Basal
Final
CADILLAC
Stent, No Abx
Stent, Abx
CADILLAC
Barragan et al Circ 2000; 102: II-662
Mortalidad 6 meses
10
Incidence (%)
p=NS
DISMINUCION RIESGO RELATIVO 14%
5
3,5
3,0
0
CADILLAC
No Abx
Abx
RESULTADOS
CADILLAC
(n=517 )
ACTP +
Abciximab
(n=528 )
ACTP+
STENT3
(n=511 )
Flujo TIMI 3
94%
92%
92%
96.7%
Isquemia
Recurrente
4.5%
1.5%
3.9%
1.2%
Necesidad de
Nueva
revascularización
2.3%
0.2%
0.8%
0.2%
ACTP1,3
ACTP+STENT+
abciximab
(n=525)
METANALISIS
CON IIB IIIA
MUERTE, REINFARTO, REVASCULARIZACION URGENTE (30 días)
Kandsari,D et all. Am Heart J 2004;147:457–62
METANALISIS
CON IIB IIIA
MUERTE, REINFARTO, REVASCULARIZACION URGENTE (6 meses)
Kandsari,D et all. Am Heart J 2004;147:457–62
METANALISIS
CON IIB IIIA
MUERTE, REINFARTO, REVASCULARIZACION URGENTE
Kandsari,D et all. Am Heart J2004;147:457–62
RECONOCIMIENTO DE POTENCIAL EFECTO
SINERGICO BENEFICO CON TERAPIA COMBINADA
•PACT
•SPEED
•TIMI 10B /14B
Plasminogen-Activator Angioplasty
Compatibility Trial (PACT)
Paciente con infarto agudo
miocardio
n=606
ASA, heparina IV
Aleatorización
t-PA
50 mg bolo
Placebo
bolo
Coronariografía inmediata
TIMI 3
Segundo bolo de
trombolitico
TIMI 0, 1, 2
Angioplastia
inmediata
Seguimiento con Coronariografía a los 5-7 días
Prueba de esfuerzo 6 semana
Ross AM, et al. J Am Coll Cardiol. 1999;34:1954-1962.
Patencia de la arteria a tratar al llegar a
hemodinámica
FLUJO TIMI
Porcentaje Flujo
TIMI 2/3
80
61
60
34.3
28
TIMI 2
TIMI 3
40
20
19
33
15
0
Placebo
t-PA
*P<0.001.
Ross AM, et al. J Am Coll Cardiol. 1999;34:1954-1962.
RESULTADO TECNICO DE LA ANGIOPLASTIA
P=NS
94,6 92,8
Placebo
100
t-PA
86,7
79 76,6
% of Pacientes
80
60
40
15,6 16,2
20
0
TIMI 0,1
TIMI 0, 1
TIMI 0, 1
TIMI 2
TIMI 2, 3
TIMI 3
TIMI 2
TIMI 3
Ross AM, et al. J Am Coll Cardiol. 1999;34:1954-1962.
82,8
FUNCION VENTRICULAR A LOS 7 DIAS DEPENDIENDO DE
FLUJO TIMI PRE Y POST PROCEDIMIENTO
FRACCION DE EXPULSION
TIMI 3 al llegar a hemodinamica
TIMI 3 post ACTP
Sin obtener TIMI 3 nunca
Fracción de expulsión %
P=0.004
80
62,4
60
40
20
0
Ross AM, et al. J Am Coll Cardiol. 1999;34:1954-1962.
57,9
54,7
PACT: Eventos adversos
Eventos adversos
t-PA Placebo Valor p
Sangrado Mayor
12.9%
13.5%
0.84
ECV
0.7%
0.7%
0.99
Sangrado Intracraneal
0.3%
0.3%
0.99
Revascularización urgente
7.3%
7.2%
0.98
Muerte Hospitalaria
3.6%
3.0%
0.64
Muerte a 30 días
3.6%
3.3%
0.81
Ross AM, et al. J Am Coll Cardiol. 1999;34:1954-1962.
CONCLUSION PACT
•Terapia combinada segura:
– no aumenta riesgo de
•
•
•
•
Sangrado cerebral
CABG
Reoclusión
Necesidad de nuevo intervencionismo percutáneo
•Valor especial para contrarestar el retraso en tiempo que
conlleva realizar intervencion coronaria percutánea
•Pronósticos mejores si arteria esta abierta antes de
intervencionismo percutáneo
Estudio piloto GUSTO IV
S
P aten cy
P
E n h an cem en t in th e
E
E m ergen cy
E
D epartm en t
D
S trategies for
SPEED
HIPOTESIS PLANTEADA
•Aumento de incidencia y velocidad de reperfusiòn
•Reducción de mortalidad
•Terapia segura facilitando intervención percutánea
temprana
•Exito de intervenciòn percutánea es menor en vasos
con flujo TIMI 0-1 Vs TIMI 2-3
ACC 1999: Oral Presentation
PROTOCOLO SPEED
SPEED
IM AGUDO
ELEVACION ST
MENOS DE 6 horas DE SINTOMAS
530 PACIENTES
1:1 Aleatorización
r-PA 10 + 10 U
Heparina 70 U/kg
Administrado en
Urgencias
r-PA control
Abciximab standard dose
r-PA 5 + 5 U
Heparina 40 – 60 U/kg
Abxicimab control
Angiografìa a los 60 –90 minutos
464 PACIENTES
ACTP +STENT si indicado
323 PACIENTES
ACC 1999: Oral Presentation
SPEED
FLUJO TIMI 3 A LOS 60 –90 MINUTOS
Resultado angiográfico
100
p = 0.2
p = 0.06
62%
50
51%
48%
29%
0
n = 107
r-PA
solo
n = 103
60 U Hep
Abciximab
+ r-PA 5 + 5
n = 75
40 U Hep
Abciximab
+ r-PA 5 + 5
n = 66
Abciximab
solo
SPEED
PRONOSTICOS CLINICOS A 30 DIAS
r-PA
solo
Abciximab
r-PA 5 + 5
60 U Hep
Abciximab
r-PA 5 + 5
40 U Hep
Abciximab
solo
Muerte
5.6%
4.4%
2.6%
3.2%
Reinfarto
2.8%
1.7%
1.3%
0%
Isquemia severa
2.8%
Requriendo urgente
Revascularizacion
4.3%
2.6%
6.4%
COMBINADO
9.6%
5.3%
9.5%
11.2%
SPEED
Intervenciòn coronaria percutànea facilitada
PRONOSTICO
FLUJO TIMI
PRE PROCEDIMIENTO
Post Procedimiento
0-1
(n = 123)
2-3
(n = 198)
Estenosis final
10 (0, 25)
0 (0, 20)
0.0001
FLUJO TIMI 3
83%
95%
0.001
STENTS
73%
81%
0.09
Exito procedimiento*
81%
93%
0.001
p
* Estenosis de < de 50% con flujo TIMI 3
ACC 1999: Oral Presentation
SPEED
FLUJO TIMI 3 EN EL TIEMPO DEPENDIENDO DE TERAPIA
Early Coronary Intervention Following
Pharmacologic Therapy for Acute
Myocardial Infarction (The Combined
TIMI 10B–TIMI 14 Experience)
Trombolitico
Tenecteplase
R-TPA
Brauwald. Am J Cardiol 2001;88:831–836)
The CombinedTIMI 10B–TIMI 14 Experience
Comparación pacientes con flujo TIMI 0-1 a 90 minutos tratados
médicamente Vs con intervención coronaria percutánea
P=0,011
P=0,010
Brauwald. Am J Cardiol 2001;88:831–836)
The Combined TIMI 10B–TIMI 14 Experience
Odds ratio a 30 días en pacientes con flujo TIMI 3 a los 90
minuto tratados luego con PCI vs Medicamente
Brauwald. Am J Cardiol 2001;88:831–836)
PUNTOS FINALES A 30 DIAS COMPARANDO
DIFERENTES TIPOS DE TERAPIAS. MUERTE
x
x
x
x
x
x
0
0,5
1
2
4
10
PUNTOS FINALES A 30 DIAS COMPARANDO
DIFERENTES TIPOS DE TERAPIAS. MUERTE O
REINFARTO
x
x
x
x
x
x
0
0,5
1
2
4
10
ESTUDIOS EN CURSO
ASSENT 4
TNK
Heparina/ASA
ADVANCE
TNK +
Integrilin
Integrilin
TITAN
Integrilin en
Urgencias
Integrilin en hemodinamica
FINESSE
r-PA
r-PA + abciximab en
urgencias vs hemodinamica
DISCUSION
•Cual es la mejor estrategia farmacológica para maximizar
la posibilidad de obtener flujo TIMI 3 previa a intervencion
coronaria percutánea en infarto agudo de miocardio con
elevación del ST
– TROMBOLITICOS
• Dosis máxima. intermedia
– INHIBIDORES DE GP IIB IIIA
• CADILLAC (-). ADMIRAL (+)
– TRATAMIENTO COMBINADO
• Seguridad
TIMI 14 (+).
ASSENT-III GUSTO IV (+/-)
DISCUSION
•Puede ampliarse ventana terapeutica inicial de
intervencion percutánea con medidas farmacológicas para
obtener resultados post intervencion òptimos
•Cual es la mejor estrategia de tratamiento para el paciente
mayor de 75 años
.
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Grand Rounds Series - Clinical Trial Results