Prevención del cáncer
Dr. Pedro M. Politi
Equipo Interdisciplinario de Oncología
Prof. Adjunto, II Cátedra Farmacología,
Facultad de Medicina, UBA
Trenque Lauquen, octubre 2006
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Mapa de mortalidad por cáncer. Argentina
Razón de tasas (SMR) 1997-2001.
Varones.
La Pampa
98.9
Santa Cruz
78.4
Entre Ríos
94.9
Chubut
76.6
Santa Fe
57.9
San Luis
85.3
135.2 *
Ciudad de BA
127.8 *
Misiones
116.9 *
Neuquén
115.7 *
114.7 *
112.3
Tucumán
Jujuy
Formosa
Prevención:
disminución del riesgo
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Estimar el riesgo
Definir subgrupos de alto riesgo
Comprender los mecanismos
Establecer conductas
Será factible?
Estimar beneficios, riesgos y costos
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Qué le pedimos a la prevención?
• Vivir mejor = vivir sanos.
• Vivir más (pero sanos).
• Vivir sin intrusiones o sobresaltos.
• Y sin esfuerzo...
• TODO, NO SE PUEDE.
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El riesgo viene de afuera o de adentro?
• Herencia, genes y lo que quieran.
• Pero un 80% del riesgo es...
“de afuera”:
• Tabaco
• Alcohol
• Grasas
• Luz ultravioleta
• Tóxicos ambientales
• Agentes infecciosos
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El riesgo viene de afuera o de adentro?
• Herencia: “la cancha inclinada”
• Estilo de vida: decisiones cotidianas
“así son las cosas”
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El riesgo de cáncer por agentes externos Conceptos
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Relación entre dosis y efecto
Tiempo de exposición x dosis
Factores asociados : co-carcinógenos
Sensibilidad individual
Tiempo de latencia: décadas?
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El riesgo de cáncer por agentes externos Conceptos
• Transformación inicial - genes –
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Radiaciones
Tabaco
Mecanismos de daño y de reparación (alcohol)
Virus
Asbesto
• Expansión - del “foco” (clon) inicial
– Hormonas
– PCB, dioxinas, pesticidas
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Prevención
• Primaria
• Secundaria
• Terciaria
• Screening NO es prevención primaria!
• “Señales de alarma”: desigual y dudoso
valor
• Decisiones de vida saludable es lo útil
• Toma toda una vida proteger la vida...
Prevención: paradojas
• Las medidas probadas, costo-efectivas, se
aplican poco.
• Las medidas inefectivas o conflictivas, se
aplican desproporcionadamente.
• Si es simple y barato, no sirve.
• Si hay que modificar conductas... Olvídelo!
• Qué puedo tomar, Doc, en vez de hacer
“todo eso”?
No habrá un remedio? No es fácil.
• Antioxidantes?
Retinoides, vit A, E
• Vitamina C?
No sirve
• Aspirina?
Y Celecoxib
• Calcio?
Previene ca. colon
• Anti-Hormona
Tamoxifeno *
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Efecto indirecto: Vacunación
• Vacuna Hepatitis B
• Vacuna HPV
- con limitaciones
Futuro:
• Vacuna Hepatitis C
• Vacuna HIV / SIDA
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Cirugía como prevención?
Para quién?
• Mastectomía?
• Ooforectomía?
• Resección del colon?
Tenga mano!!!
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Predicción del riesgo
de cáncer de mama: Modelo de Gail
• Edad a la menarca y al primer
nacido vivo
• Número de biopsias mamarias
• Hiperplasia atípica
• Número de familiares con cáncer
mamario
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Si dejamos de fumar...
• Mejor función pulmonar... YA !
• Mejor estado cardiovascular (1 año)
• Menor riesgo cáncer:
• Pulmón, boca, laringe, vejiga
• Mejor aliento...
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Consejo sano : no fume
• Pero si Ud. decide otra cosa, por
favor:
• Si fuma, no tome antioxidantes.
• SI TOMA ANTIOXIDANTES, NI
SE LE OCURRA FUMAR.
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Estrategias en Prevención Primaria
del cáncer de pulmón
• Educación para la Prevención
• Terapias para dejar de fumar
– Cobertura 100% de métodos para dejar de fumar, en el PMO
• Control del tabaco:
–
–
–
–
–
Incremento del precio (impuesto)
Restricción a la publicidad
Progresiva eliminación de subsidios a las tabacaleras
Programas de reconversión para los trabajadores
Acciones legales para recuperar gastos en Salud causados
• A qué se destinaron los fondos del Acuerdo del Tabaco,
(150.000 millones de U$) en EEUU?
Screening de cáncer de mama: mamografía
Presentando la perspectiva
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Muy recomendada, pero...
30% requieren estudio(s) adicional(es)
Estandarización de reportes: BIRADS
Sufrimiento, ansiedad, biopsias
Rendimiento: reportes conflictivos
Densidad del tejido mamario
Insuficiente en subgrupos de alto riesgo
Prevención primaria del cáncer de mama:
Ninguna opción efectiva es grata
•
•
•
•
•
•
Quimioprevención con tamoxifeno
Raloxifeno: en evaluación
Vitaminas A y E: insuficiente evaluación
Fenretinide: inefectivo
Ooforectomía en grupos de elevado riesgo
Mastectomía bilateral profiláctica en grupos de
elevado riesgo
Cálculo del riesgo: Modelo de Gail? BRCA?
El precio del miedo
Prevención del cáncer de cuello uterino
• Recomendaciones de la US Preventive Service Task
Force, 2003.
• Screening: en mujeres sexualmente activas y que
“tienen cervix”- reduce incidencia y mortalidad (A)
• Mínimo: desde 3 años de actividad sexual o a los 21, y
cada 3 años. (Sin beneficio extra por control anual).
• NO REALIZAR screening (D):
– En mujeres de 65 o más años, si han tenido controles con Pap y
no son de alto riesgo.
– En mujeres histerectomizadas por enfermedad benigna.
• Insuficiente información para recomendar:
– Otras tecnologías de screening.
– Test para HPV para screening.
www.preventiveservices.ahrq.gov
Prevención del cáncer de cervix
Comparación de costo-efectividad de políticas nacionales de
screening:
Curva de rendimiento decreciente
N de Paps en la vida:
Holanda y Finlandia: 7 (siete) Paps
Alemania y Australia: 25 o más
Intervalo entre Paps (años)
G.Bretaña, Holanda, Finlandia: 5
Australia: 2 (dos)
Alemania: 1 (uno)
Edades
30-60
18-70
Costo por año de vida ganado: U$S 6.300 - 23.000
van den Akker ME J. Natl. Cancer Inst. 2002; 94: 193-204.
Prevención del cáncer de cervix
Vacunas anti-HPV 6, 11, 16 y 18
•
•
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•
•
•
HPV: específicos de especie
Antígenos seleccionados: E1, E2, L1 (cápside)
Respuesta celular y humoral
Contra placebo: regresiones espontáneas
Vacunas en fase III
Estrategias hipotéticas: vacunación a los 12-15?
Magnitud y duración de la protección?
Costos?
Prevención del cáncer de próstata
Quimioprevención: Finasteride no es útil
Prostate Cancer Prevention Trial
N: 18.882
Edad > 55
PSA < 3.0
Tacto R: N
Finasteride 5 mg diarios o Placebo por 7 años
Biopsia si PSA > 4.0 o tacto anormal
Finasteride Placebo
Cáncer prostático 18.4 %
24.4 %
Gleason 7-10
37.0 %
22.2
6.4 %
5.1%
Efectos adversos: disfunción sexual
Thompson IM. N Engl J Med 2003; 349: 214-224.
Screening del cáncer de próstata
• Sin evidencia de prolongación de sobrevida en
la población sometida a screening.
• Duplica la probabilidad de detección.
• Detecta tumores “clínicamente irrelevantes” y
también tumores agresivos.
• Terapia óptima de la enfermedad precoz: no
establecida.
• Complicaciones de los tratamientos –
necesarios e innecesarios.
• Existe un nivel de PSA “seguro”?
Thompson IM. N Engl J Med 2004; 350: 2239-2246.
Screening del cáncer de próstata
Nivel de PSA “seguro”? Tradicionalmente, 4.0 ng/dl
• Subgrupo N= 2950 (66-91 años), PSA < 4.0 en seguim.
• Ca prostático hallado en seguimiento: 449 (15.2%)
• Gleason 7-10: 67 (14.9% de los ca).
PSA
< 0.5
0.6 -1.0
1.1-2.0
2.1-3.0
3.1-4.0
prevalencia Ca (%) Gleason 7-10
6.6
10.1
17.0
23.9
26.9
12%
25%
Thompson IM. N Engl J Med 2004; 350: 2239-2246.
Prevención del cáncer de colon
• Dieta:
• Screening: Sangre oculta en materia fecal:
anual o cada 2 años reduce mortalidad
específica en 15-33%, pero NNT: 500-1000 x 10
años.
• Colonoscopía: recomendada - ensayos?
Riesgos y costos.
• Barreras a la utilización del screening
• Quimioprevención: AINEs, COX-2, calcio?
Pignone, M. Ann. Intern. Med. 2002; 137:132-141
www.preventiveservices.ahrq.gov
Prevención del cáncer de piel
• Educación
• Exposición y protección inteligentes:
horarios, ropas, crema pantalla
• Screening : insuficiente evidencia
• Herramienta simple, no-invasiva,
económica: examen físico.
• Al menos, “tomarse el minuto” en la
consulta.
www.preventiveservices.ahrq.gov
Estrategias efectivas de Prevención del cáncer
Aplicables a todos:
• Cambios saludables en estilo de vida
• Saneamiento del medio ambiente
Aplicables a individuos de alto riesgo
• Tests de evaluación de riesgo específico
• Medidas de protección adicional
• Fármacos
• Intervenciones quirúrgicas
Estrategias costo-efectivas de Prevención
del cáncer (cont).
• Apoyo a áreas de la Medicina más
comprometidas con la Prevención:
– Atención Primaria de la Salud
– Medicina Interna
– Médicos generalistas
– Ginecólogos
– Pediatras
Estrategias costo-efectivas de Prevención
del cáncer (cont).
• Normativas Nacionales de Prevención del
Cáncer
• Sanciones a prestadores que no implementen
prevención efectiva, basada en evidencia
Estrategias costo-efectivas de Prevención del
cáncer
Establecer programas para “clusters” (grupos) de
enfermedades...
• Que comparten factores de riesgo
• Prevenibles simultáneamente con intervenciones
similares :
Tabaco :
cáncer, EPOC, cardiovascular
Dieta, ejercicio:
cáncer, cardiovascular, diabetes
Calidad del aire
cáncer, asma
Medio laboral
cáncer, accidentes
Agua y cloacas
cáncer, diarreas, ulcus péptico
Vacunaciones
cáncer, hepatitis, falla hepática
Salud reproductiva cáncer, ETS, HIV, hepatitis
Estrategias costo-efectivas de Prevención del
cáncer
Programa “Cánceres Evitables”:
• Educación para la Prevención
• Control del tabaco:
– Progresiva eliminación de subsidios a las tabacaleras
– Programas de reconversión para los trabajadores
– Restricciones a la publicidad del tabaco
– Subvención de métodos para dejar de fumar
– Acciones legales para recuperar gastos en Salud
causados por el tabaco, y aplicar los fondos a
Prevención.
Estrategias costo-efectivas de Prevención del
cáncer (cont).
• Programas educativos “Sol y piel” - ej. en escuelas
• Restricciones a la “comida basura”
• Educación para uso responsable del alcohol
• Programas de vacunación contra hepatitis B.
• Sanciones a Obras sociales y prepagas que no
implementen Prevención efectiva, basada en evidencia
• Normativas Nacionales de Prevención del Cáncer
Estrategias para reducir la mortalidad por
cáncer en la Argentina
• Programa Nacional de Prevención - del Cáncer y etc.
• Programa “Cánceres altamente curables”: que no se
pierda uno solo. Garantizar curabilidad.
• Red de Centros de Cáncer públicos, equipados al día, y
con presupuesto y personal idóneo. Por provincia o
región.
• Sistemas de estadísticas de salud confiables.
• Monitoreo de resultados, y decisiones por indicadores
confiables. Mejora continua (Kaizen).
• No gastar un peso en lo que no tenga base de evidencia
(ej. Monitoreo masivo del PSA, drogas no validadas)
Efectiva prevención primaria del cáncer
en la consulta diaria
• Anamnesis de factores de riesgo: Tabaco, alcohol,
parejas sexuales, dieta, actividad física, exp al sol,
drogas i.v.
• Mujeres: Modelo de Gail para riesgo de ca mamario*
• Medicamentos: Terapia de reemplazo hormonal?
• Trabajo: Asbesto, radiaciones, tabaquismo pasivo
• Historia familiar de cáncer: mama, ovario, colon y
recto (“a qué edad?”), medular de tiroides,
pediátricos...
• Examen físico: Tez clara? Nevi? Trombosis venosas?
Manchas café au lait? Dermofibromas?
Efectiva prevención primaria del cáncer
en la consulta diaria
Pautas de estudios complementarios en salud:
• Mujeres: Autoexamen mamario, mamografía anual,
Pap y colposcopía periódicas*
• Estudio colónico en asintomáticos (Task Force)
• NO prescribir antioxidantes. NO beta-caroteno
• NO monitorear PSA en varones asintomáticos
• NO monitorear Rx tórax en fumadores
• SI invitar a dejar de fumar, y ofrecer ayuda idónea
• SI recordar que dejar de fumar es importante para la
salud
• SI indicar inmediata remoción de cualquier lesión
pigmentada irregular o evolutiva
Estrategias efectivas de Prevención del cáncer
El conocimiento y las tecnologías están.
El personal capacitado, en parte está.
El dinero está - malgastándose en otras áreas.
Sólo falta la decisión política.
Y mantenerla.
“Puedes decir que soy un soñador,
pero no soy el único.
Espero que un día te unas a nosotros,
y el mundo será Uno”
John Lennon: Imagine
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Prevención del cáncer.