REPÚBLICA DE VENEZUELA
UNIVERSIDAD DE LOS ANDES
POSTGRADO DE RADIOLOGIA Y DX POR IMÁGENES
MÉRIDA-VENEZUELA
CROSS-SECTIONAL IMAGING
EVALUATION
OF RENAL MASSES
RADIOL CLIN N AM 46 (2008) 95-111
SRINIVASA R. PRASAD, MD, NEAL C. DALRYMPLE, MD, VENKATESWAR R. SURABHI,
MD
RII DRA NELITZA MORENO
Introducción
 La mayoria de las masas renales son
neoplásicas por naturaleza.
 Las neoplasias renales pueden ser 1rios o
metastásico
o Los tu renales 1rios en los adultos son
clasificados en base a histogénesis y
histopatología en:Neoplasias de células renal,
Metanéfrico, mesenquimal, mixto (epitelial y
mesenquimal) y neuroendocrinos.
Clasificación por Hallázgos en
Imágen
Hallázgos por imagen:
 Masas de tejido blando ( RCC + común) “otras
veces parecen completamente quisticos o
contener una porción de grasa”
-OTRAS: Oncocitoma, adenoma metanéfrico,
neoplasias mesenquimales, neoplasias
neuroendocrinas.
 Masas de tejido adiposo ( AMLs)
 Quísticas (Qs renales, Qxs hemorrágicos,
abscesos, y neoplasias quisticas RCC
multilocular quístico MCRCC, nefroma quístico,
y tu mixto epitelial y estromal (MEST)
. RCC como masa de tejido blando. Una masa de
tejido blando ligeramente realzando es
parcialmente exofítica desde la región interpolar
anterior del riñón izquierdo (flecha).
Quirúrgicamente se demostró que este hallazgo era
RCC. Se realizó un barrido (scan) para evaluar la
piedra pelviana renal (punta de flecha).
Quiste RCC con grasa macroscópica. La imagen CT de
esta masa predominantemente quística muestra realce
irregular leve de la pared (flecha) y una cantidad traza de
grasa macroscópica (punta de flecha). Patológicamente se
demostró que este hallazgo era RCC papilar.
. Grasa macroscópica dentro de AMLs. Lesiones de atenuación
grasa múltiples están presentes en ambos riñones (flechas) en
este paciente que tiene esclerosis tuberosa.
AML sin grasa perceptible. Una masa de tejido blando
(flecha) (M) es exofítica del aspecto posterior del riñón
derecho (K). Aunque se demostró patológicamente que este
hallazgo era un AML, no se detectó grasa en la imagen,
incluso en la revisión retrospectiva.
Las técnicas renales TC Y RM constituyen los
soportes principales en la evaluación de masa
renal.Definen la magnitud y extensión de la
lesión y estadificación
Tc multidetector (MDCT) abarca detector más
tejido y minimiza artefactos y reconstrucción
(parénquima renal, sistema colector y
vasculatura)
Protocolo de TC renal especializado:
Tabla 1. Fases de realce para CT multi-detector-row
de masas renales FaseRetardoVentajasDesventajas
PCP Sin InyecciónDetecta calcificaciones; aporta
atenuación línea base para realceTiene baja
sensibilidad y especificidad
CMP35-80 seg Aporta buen realce de la lesión; delinea
la anatomía vascular.Puede obviar pequeñas lesiones
hipervasculares en la corteza
NP 85-180 seg Es óptimo para la detección de lesiones
pequeñas. Puede obviar el realce transitorio de lesiones
EP 3 min +. Define la relación con el sistema colector
(especialmente para la planificación de cirugía
conservadora del riñón).El artefacto de contraste
excretado puede oscurecer lesiones medulares
pequeñasPuede obviar realce de lesión
Un aumento en la atenuación de 10 UH o más dentro de
una lesión entre imágenes pre y postcontraste en una
lesión que mida + de 2cm indica realce.
Técnica de imagen RM:
Protocolo de imagen MR para evaluación de
masas renales
Descripción
1.-Secuencia coronal T2-compensada turbo
spin-eco single-shot (disparo-sencillo)
2.-Secuencia axial T2-compensada gradiente- y
spin-eco con supresión de grasa
3.-Secuencia axial T1-compensada gradienteeco, en fase y fase opuesta (tiempo eco 4.6
ms/2.3 ms), como una secuencia dual-eco.
4.-Secuencia axial T1-compensada grasa
suprimida gradiente-eco para imagen dinámica,
utilizando 20 mL de contraste gadolinio
intravenoso; se obtuvieron imágenes
precontraste y postcontraste en las fases arterial,
corticomedular, y nefrográfica
5.-Secuencia coronal tri-dimensional gradienteeco rápido con supresión grasa, obtenida
inmediatamente después de la serie dinámica
para anatomía venosa y para análisis de vena
cava inferior para tumor trombos.
QUISTE RENAL HEMORRÁGICO
Quiste renal hemorrágico en imagen MR. (A) La imagen T1compensada realizada con saturación grasa muestra una lesión
de intensidad de señal alta en el labio hilar posterior del riñón
derecho (flecha). (B) La imagen T2-compensada de la misma
lesión muestra intensidad de señal casi isointensa al
parénquima renal adyacente (flecha). La imagen MR postcontraste no demuestra realce dentro de la lesión, consistente
con un quiste hemorrágico.
La realce septal en imagen MR. Las imágenes post-contraste T1compensadas de los riñones muestran realce irregular en la pared
de la lesión (flecha) y realce de septaciones internas (punta de
flecha). Se demostró que este hallazgo era carcinoma de célula
clara cístico.
CARACTERIZACIÓN POR RNM
AMLs PEQUEÑOS
1.-Supresión grasa
2.-El interfaz entre la lesión y el
parénquima renal
“Las técnicas de sustracción pueden ayudar
hacer el realce ( o la falta de él)
particularmente si la señal es intermedia o
alta, en imágenes precontraste T1”
IMAGEN MR VERSUS TC
MULTIDETECTOR
Tc: Detección de calcificaciones,
grasa.Puede realizarce en pacientes que
tienen implantados dispositivos eléctricos
En algunos agoritmos secuencial se
sugiere usar TC como 1ra modalidad de
imagen.En casos benignos no es
necesario imagen adicional
RM: masas mal definidas.
Aproximación patrón basado en la
morfología del tumor
Masa renal con componente predominante de trjido
blando:
-RCC + común:
Subtipos histológigos:
RCC claras 75% de los RCCs.otros: papilar y cromófobo.
RCC claras
Masas cónicas, abigarradas, expansibles con áreas de
necrosis, hemorragias y cambios quísticos.La
calcificación se ve hasta en el 15% de tu. , puede tener
foco de grasa.Son hipervascularizados visto por TC y
RM.Realiza MT
. RCC celular claro. (A) Las imágenes CT axiales durante el CMP de
realce muestran realce denso de una masa renal derecha (flecha),
típico de RCC celular claro. (B) El realce disminuyó significativamente
durante la fase nefrográfica (flecha). Un área central pequeña de
atenuación baja (punta de flecha negra) probablemente representa
necrosis temprana.
El RCC papilar
-Arquitectura histológica papilar o túbulo papilar.10
A 15% de RCCs.Es multicéntrico
-Usualmente aparecen como masas corticales
homogéneas de tejido blando con foco de
calcificación.Frecuentemente muestran áreas de
hemorragia y necrosis.Un grupo pequeño puede
mostrar grasa macroscópica
-Son hipovasculares con frecuencia.En TCy RM
tienen un realce menor que RCC claro
. RCC papilar. Imágenes MR post-inyección de
gadolinio T1-compensadas de los riñones. Se
observa realce interno leve de la lesión durante el
CMP (flecha) (A), volviéndose ligeramente más
eminente durante la fase nefrográfica (flecha) (B)
RCCs Cromófobos:
5% frec.Histológicamente células grandes
pálidas.La mayoria como masas renales
corticales solitarias
-Masas renales bien circunscritas
homogéneas.Patrón de vascularidad
radios de ruedas de bicicleta.Realce
menor RCC claras, pero semejante RCC
papilares
. RCC cromófobo. Imágenes CT postcontrast axial de los riñones. (A)
La imagen adquirida durante CMP muestra realce de lesión (flecha)
similar al de la corteza renal adyacente. (B) Durante la fase nefrográfica,
el enjuague (washout) del contraste resulta en una lesión (flecha) que
es ligeramente más baja en atenuación que la corteza renal.
Oncocitoma Renal :
-Neoplasia epitelial benigna 3 a 5
%.Histológicamente compuesto: células grandes
( oncocitos con citoplasma rico en mitocondrias)
->ria tumores corticales sólidos, bien circunscrito
no encapsulados, solitarios.Los tu grandes
presentan cicatriz central
-Son hipervascularizados en un patrón de radios
de rueda.Son indistinguibles de RCC
Oncocitoma. La imagen MR coronal T1-compensada
adquirida después de la inyección de medio de contraste
intravenoso muestra una masa realzando en el polo
inferior del riñón derecho (flecha). La cicatriz central de
baja-señal (punta de flecha) es típica de oncocitoma pero
en la mayoría de casos no puede diferenciarse de la
necrosis central con frecuencia vista con RCC.
Adenoma Metanéfrico
-Neoplasia renal benigna.Histológicamente:
Pequeñas células embrionarias
metanéfricas..Tu sólidos renales bien
circunscritos homogéneos.Los tu grandes
muestran heterogeneidad por necrosis,
hemorragia y calcificación.
-Muestran hipovascularidad y realce tardío
mínimo después de contraste
Adenoma metanéfrico. La imagen de
ultrasonido del riñón izquierdo (K) muestra
una masa renal izquierda heterogénea, sólida
(flecha, cursores). El espécimen quirúrgico
demostró ser adenoma metanéfrico.
Neoplasia mesenquimal:
-Leiomioma (raro).Origen: cápsula renal, son tu
periférico bien definido sólido , con patrón de
crecimiento exofitico.Nutridos por vasos
cápsulares
-Linfoma Renal:
Como involucro renal sistémico por enf hodking y
no hodking (+ fte) > frec. Bilateral.En algunos
casos sólo el riñon es documentado
-Patron: múltiples masas renales sólidas
homogéneas, hipovasculares
Linfoma Perirenal. La imagen CT axial muestra tejido
blando anormal que rodea el riñón izquierdo, más
pronunciado medial al riñón (flechas).
MT Renales
- Masas renales y perirenales múltiples
bilaterales por vía hematógena (pulmón,
melanoma maligno, TGI,
Hematológicas.Las MT solitarias (+ fte
pulmón y colón) pueden ocurrir.El realce
contraste es leve.
Metástasis renal. La imagen CT axial muestra una
masa solitaria dentro de un riñón izquierdo atrófico
(flecha). La biopsia confirmó una metástasis solitaria
en este paciente que se sabía tenía cáncer de colon.
MASA RENAL CON GRASA
MACROSCÓPICA PREDOMINANTE
AML
-Neoplasia mesenquimal renal + común puede
originar de la corteza o
médula.benigno.Histológicamente: tejido
adiposo,clas de músculo liso, y los vasos
sanguineos
-Patron: masa renal grande heterogénea, con
grasa macroscópica detectada por TC sin
contraste y RM con supresión de grasa,
aneurismas intralesionales, y tejido blando
hipervascular
. Grasa macroscópica dentro de AMLs.
Lesiones de atenuación grasa múltiples están
presentes en ambos riñones (flechas) en este
paciente que tiene esclerosis tuberosa.
AML sin grasa perceptible. Una masa de tejido
blando (flecha) (M) es exofítica del aspecto
posterior del riñón derecho (K). Aunque se
demostró patológicamente que este hallazgo era
un AML, no se detectó grasa en la imagen,
incluso en la revisión retrospectiva
Masa Renal con Componente Quistico
Predominante (o exclusivo)
Sistema taxonómico de Bosniak.1986.Revisado
1996.(Vigilancia y manejo de pacientes que tienen
quistes renales y masas quísticas).Basada en los
hallázgos TC; usualmente se aplica en US y RM.
Los escáneres multidetector actuales evitan el volúmen
parcial de TC
Se asume una lesiósn que realce postcontraste 10 a 20
UH es una neoplasia
Lesiones quisticas que requieren manejo conservador o
QR ( abscesos, neoplasias quisticas: nefroma quístico,
MC RCC, tu mixto epitelial y estromal
I: Un quiste sencillo atenuación-agua con una pared
delgada como un cabello, sin septa, calcificación, o
componentes sólidos; sin realce de contraste
II: Bosniak tipo I con unos pocos septa delgados o
calcificación fina en la pared o septa agudamente
marginado, no-realzando, lesiones de atenuación
uniformemente alta <3 cm
IIF: Lesiones Quísticas Bosniak tipo II con realce mínimo
de un septum o pared del grueso de un cabello o
mínimo engrosamiento del septum o pared; el quiste
podría contener calcificación que podría ser nodular y
gruesa pero no hay realce de contraste; lesiones de
atenuación uniformemente alta >3 cm
III Lesiones quísticas Bosniak tipo IIF con
paredes o septa irregulares engrosadas y realce
de contraste
IVComponentes de tejido blando que realzan o
nódulos murales
Absceso Renal
.-Puede aparecer como una lesión quística
compleja, o como una atenuación
homogénea baja del riñon.Con frecuencia
son múltiples.Los cambios temporales en
morfología y tamaño me orientan al dx
Absceso renal. Múltiples regiones de atenuación-fluido dentro
del riñón derecho (flechas) están asociadas con un nefrograma
anormal y cambios inflamatorios
MESTs
-Tu benignos raros que se ven en mujeres
perimenopausicas.
-Previamente la nomenclatura era Hamartoma y
nefroma mesoblástico del adulto
-La nomenclatura MESTs fue introducida por
Michael y Sirucek EN 1998
-Patron: abigarrado, incluso quistes complejos
(sólidos y quisticos), que muestran realce de
contraste tardío y heterogéneo
MEST. La imagen CT adquirida durante el CMP
de realce muestra bajo nivel de realce de la
pared (flechas) y septaciones (punta de flecha)
de esta masa quística compleja.
Nefromas Quisticos
-Tu benignos > Frecuencia en
mujeres/hombres 8:1
-Son lesiones quísticas que predominan de
forma unilateral, bien circunscritas con
septaciones delgadas.El prolapso de la
masa quistica sobre la pélvis causa
hemorragia y obstrucción urinaria
Nefroma cístico. La imagen CT adquirida durante la
fase nefrográfica de realce muestra realce irregular sutil
de la pared lateral (flechas). Realce leve también es
visto dentro de una reptación (punta de flecha
MCRCCs
-Es un raro subtipo recientemente descrito
de RCC.El término MCRCC se usa
exclusivamente para identificar un RCC
quistico con un volúmen pequeño 25 % o
menos de células neoplásicas claras en
las paredes del quiste
-Patron: masas quisticas multiseptadas, con
septaciones delgadas
El realce septal en imagen MR. Las imágenes
post-contraste T1-compensadas de los riñones
muestran realce irregular en la pared de la lesión
(flecha) y realce de septaciones internas (punta de
flecha). Se demostró que este hallazgo era
carcinoma de célula clara cístico.
Aproximación del Patrón a la
Caracterización de Masa Renal
La mayoría de las neoplasias del riñon: RCC Y
ONCOCITOMAS se originan de la corteza renal
Sin embargo la médula renal puede ser origen
de una multitud de neoplasias renales :
carcinoma de transición, carcinoma del ducto
colector,carcinoma medular y hemangioma
La mayoria de los leiomiomas renales se
originan de la cáosula renal
Carcinoma del ducto colector. La imagen de ultrasonido
longitudinal del riñón derecho (K) demuestra una masa sólida,
hipoecoica localizada profundamente dentro del parénquima
del riñón (flecha; cursores). Esta ubicación es típica para el
carcinoma del ducto colector y el carcinoma renal medular.
Biopsia Percutánea de Masas
Renales
La diferenciación exacta de RCC de las
lesiones renales benignas no es factible
por imagen.
En un esfuerzo por caracterizar, la biopsia
percutánea cada día se hace más.
En casos selectos la biopsia por
ultrasonido o TC guiada de masa renal es
una técnica útil
. Biopsia de masa renal. La biopsia percutánea núcleo-aguja
(flecha} de una masa (M) en el polo inferior del riñón izquierdo se
realizó en un paciente presentando con lesiones en el pulmón,
glándulas suprarrenales, huesos, y riñón. La gran masa renal
infiltrante demostró ser carcinoma urotelial.
Manejo de Masas Renales Bisturí,
Aguja o Píldoras
La nefrectomía radical ha sido considerada el estándar
durante mucho tiempo para el tto de RCC
Los tu renales pequeños (menos de 4cm), tienen una
tasa de progresión lenta (0,2-1,2 cm/año) ha incitado a
la exploración de tto menos invasivo
La cirugia con preservación renal (nefrectomia parcial)
se ha vuelto método para los canceres renales
pequeños
La ablación percutánea de RCC menos invasiva a la
cirugia o ablación convencional o laparoscópica.Se usan
las terapias ablativas imagen guiadas para tratar los
canceres renales
. Crío-ablación de RCC. Imagen CT no-contraste adquirida
durante la realización de crío-ablación de una masa renal
derecha. La atenuación baja (flecha) define la “bola de hielo”
creada por crío-ablación de un RCC. La sonda todavía se ve
dentro del sitio de ablación (punta de flecha). (Cortesía de
Ronald J. Zagoria, MD, Winston Salem, NC.)
Imagen de seguimiento después
de cirugía y tratamiento ablativo
Imagen MDCT o MR Pueden realizarce para la vigilancia
después de cirugía o tto de ablación.
En imagen de seguimiento después del procedimiento
de ablación, el tumor no debe mostrar realce o aumento
de tamaño en el intervalo
El realce periablacional (realce delgado, simétrico,
concéntrico) puede durar hasta 6 meses secundario a
inflamación asociada con la lesión térmica
Además complicaciones relacionadas a cirugia o
terapias ablativas, tales como hematoma, urinomas, y
formación de absceso, también pueden detectarse en
imagen de seguimiento
Urinoma después de nefrectomía parcial para RCC. La imagen CT de
los riñones adquirida en la fase excretoria muestra una acumulación de
líquido (flecha) extendiéndose desde el sitio de nefrectomía parcial. Una
línea delgada de atenuación alta vista posteriormente dentro de la
acumulación (flecha) no estaba presente en las imágenes pre-contraste e
indica la fuga de orina contraste-opacificada (punta de flecha) en el
urinoma.
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RCC claras - Universidad de Los Andes